血液灌流技術(shù)20150520

1、血血 液液 灌灌 流流 技技 術(shù)術(shù)蘭大二院血液凈化一科宋承君提提 綱綱定義與概述定義與概述適應(yīng)證適應(yīng)證禁忌證禁忌證操作流程操作流程并發(fā)癥并發(fā)癥護(hù)理護(hù)理定義與概述定義與概述 定義：定義：血液灌流（HP：hemoperfusion）是將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性的毒性毒物，最后將凈化后的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，達(dá)到凈化血液目的的一種治療方法。 概述概述：可與其他血液凈化方法結(jié)合形成不同的雜合式血液凈化療法血液凈化療法的發(fā)展方向血液凈化療法的發(fā)展方向Step 1Step2Step 3普通的血液透析普通的血液透析血液灌流血液灌流 血液濾過血液濾過連續(xù)性血液凈

2、化治療連續(xù)性血液凈化治療連續(xù)性的序貫療法，連續(xù)性的序貫療法，聯(lián)合療法聯(lián)合療法HP與其它血液凈化方式聯(lián)合應(yīng)用模式與其它血液凈化方式聯(lián)合應(yīng)用模式HD+HP（組合型人工腎）（組合型人工腎）CRRT+HPMARS/CAPSPE+HPCPFA123吸附劑吸附劑常用吸附劑常用吸附劑優(yōu)點及不足優(yōu)點及不足常見灌流器常見灌流器（健帆）（健帆）的型號的型號HAHA- -130130樹脂血液灌流器樹脂血液灌流器推薦使用范圍： 維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥： 腎性骨病 頑固性皮膚瘙癢 周圍神經(jīng)病變 心血管疾病 頑固性高血壓 腎性腦病 營養(yǎng)不良等的防治。HA230HA230樹脂血液灌流器樹脂血液灌流器 推薦使用范圍： 1、

3、急性藥物、毒素中毒，特別是無特殊解毒劑的中毒； 2、服藥劑量超過了自身清除能力的30%； 3、藥物或毒物的血藥濃度已達(dá)到致死量，或雖未達(dá)到但估計會繼續(xù)吸收； 4、攝入未知成分和劑量的藥物和毒物； 5、中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙； 6、有延遲效應(yīng)的藥物、毒物中毒。HA330HA330樹脂血液灌流器樹脂血液灌流器 推薦使用范圍：全身炎癥反應(yīng)綜合征；膿毒癥；代償性抗炎反應(yīng)綜合征；多器官功能障礙綜合征；急性壞死性胰腺炎；多發(fā)性創(chuàng)傷，擠壓綜合征。 推薦治療方案：每天1次，每次120150min，連續(xù)37次。HA330-HA330-樹脂血液灌流器樹脂血液灌流器 推薦使用范圍： 各種重

4、癥肝病 急慢性肝功能衰竭 藥物性肝炎 肝性腦病適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證適應(yīng)證 1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血 壓等。（HA130灌流器） 3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝 性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-灌流器） 4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。（HA330灌流器） 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、風(fēng)濕免疫類疾病。（DNA免疫吸附柱） 禁忌證禁忌證 對灌流器及相關(guān)材料過敏者影響療效的因素影響療效的因素 （一） 毒物毒性的強(qiáng)弱。 （二） 兩種或兩種以上毒物同時中毒。 （三） 治療時機(jī) 灌流治療

5、過早則藥物尚未形成血藥濃度高峰，過晚則藥物過多地與外周組織結(jié)合。有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行灌流治療 1、 毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者。 2、 病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者影響療效的因素影響療效的因素 (四） 治療時間 一次灌流治療時間不宜超過 3 小時 （五） 特異性解毒藥物的使用 應(yīng)與血液灌流同時使用，但要注意吸附劑對解毒藥的吸附作用，必要時可加大相應(yīng)劑量。 （六） 減少毒物吸收 1、 最大限度地降低藥物的后續(xù)吸收是十分重要的手段，如胃腸道中毒者應(yīng)積極進(jìn)行洗胃（或）導(dǎo)瀉，皮膚中毒者積極清洗皮膚等。操作流程操作流

6、程 建立血管通路 1頸內(nèi)靜脈股靜脈雙腔留置導(dǎo)管； 2直接穿刺； 3. 動靜脈內(nèi)瘺預(yù)沖方法之一預(yù)沖方法之一 用物準(zhǔn)備：共7瓶生理鹽水。其中5瓶含15mg肝素生理鹽水,1瓶含一支純肝素(100mg)生理鹽水,1瓶無肝素生理鹽水。灌流器,血路管等。 （1） 開始治療前將灌流器以動脈端在下、靜脈端在上的方向固定于固定支架上。 （2） 根據(jù)灌流器的血流方向正確的連接血路管。 （3） 啟動血泵，速度以 100ml/min左右，預(yù)沖鹽水總量 20005000ml（我科為3000ml） 為 宜。如果在預(yù)沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進(jìn)行更換 。預(yù)沖方法之一預(yù)沖方法之一 （4） 預(yù)沖即將結(jié)束

7、前，采用生理鹽水充滿灌流器與整個體外血路，最后將灌流器固定，準(zhǔn)備開始治療。 如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖， 預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。也可在治療的同時持續(xù)靜滴生理鹽水。 在預(yù)沖時，需用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器，以排除氣泡，防止空氣栓塞的發(fā)生。 先將含15mg肝素的生理鹽水全部沖完（流速100ml/min），再將含一支純肝素的沖完（流速50ml/min），最后是無肝素的生理鹽水沖完（流速100ml/min）。 預(yù)沖時間不少于20分鐘，盡量將細(xì)小的炭粒沖洗，充分浸潤炭顆粒，以保證灌流器的肝素化。預(yù)沖注意事項預(yù)沖注

8、意事項預(yù)沖方法之二預(yù)沖方法之二 一 灌流器靜態(tài)肝素化 二 灌流器預(yù)沖 三 透析器預(yù)沖一一 灌流器靜態(tài)肝素化灌流器靜態(tài)肝素化 1 使用一次性注射器(2-5ml)，抽取肝素注射液(50-100mg)。 2 輕拍灌流器后，打開灌流器上端保護(hù)螺帽，并放于治療巾內(nèi)。 3 將抽取的肝素注射液去除針頭，直接注入灌流器內(nèi)保存液中。 4 將治療巾中的保護(hù)螺帽，覆蓋擰緊。一一 灌流器靜態(tài)肝素化灌流器靜態(tài)肝素化 5 在灌流器標(biāo)簽上注明加入抗凝劑的藥名、劑量、時間。 6 將灌流器上下180度，緩慢反轉(zhuǎn)10余次，約20秒。 7 將灌流器放置于無菌治療巾內(nèi)，靜置30分鐘待用。243765二二 灌流器預(yù)沖灌流器預(yù)沖 1.將

9、動脈端與生理鹽水連接。 2.啟東血泵100mlmin,將動脈管路充滿生理鹽水。 3.取出靜態(tài)化的灌流器，與血路管連接。 4.啟動血泵200-300mlmin,輕拍灌流器，排凈灌流器內(nèi)空氣，預(yù)沖量2000ml,排出液排放在廢液收集袋中。三三 透析器預(yù)沖透析器預(yù)沖 若與其他血液凈化方式結(jié)合，需要注意以下步驟(以透析器為例): 1.灌流器預(yù)沖結(jié)束后再與透析器連接。 2.啟動血泵100mlmin,透析器預(yù)沖同血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010年版)中血液透析流程。預(yù)沖量為1000ml,排出液排放在廢液收集袋中。預(yù)沖方法之二注意事項預(yù)沖方法之二注意事項 當(dāng)血液灌流與其他血液凈化治療聯(lián)合時，必須先進(jìn)行灌流器的

10、預(yù)沖，再與其他透析器等進(jìn)行連接。 這種方法由于斷開環(huán)節(jié)較多，所以一定要嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)禁液體滴灑，注意不要再空氣中暴露過長時間。體外循環(huán)體系的建立體外循環(huán)體系的建立 當(dāng)患者血管通路建立、預(yù)沖結(jié)束后： 1.將動脈端血路與已經(jīng)建立的血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動靜脈內(nèi)瘺)。 2.然后開動血泵（以 50100ml/min 為宜）。 3.當(dāng)血液經(jīng)過灌流器到達(dá)靜脈壺時，先關(guān)閉靜脈端藍(lán)色夾子，再關(guān)閉血泵。 4.將血路靜脈端與患者靜脈回路連接，開啟血泵。緩慢增加血泵速度至200ml/min?？鼓齽┑膽?yīng)用抗凝劑的應(yīng)用 遵醫(yī)囑。 由于吸附劑的表面較透析膜粗糙、表面積大，活性炭又能吸附一定的肝素，因此抗凝

11、劑用量較血液透析大。 如患者有出血傾向，灌流結(jié)束時用魚精蛋白中和肝素，其用量與肝素之比為1:1，使凝血時間正?；?。血流量與方法血流量與方法 初始血流量50ml/min如患者的生命體征平穩(wěn)，可逐步增加至150200ml/min。血流量不宜過快，因為流量越快吸附率越低，流量太慢又會導(dǎo)致凝血。 結(jié)束治療時將動脈段朝上，靜脈端朝下用生理鹽水回血。流量減至100ml/min，甚至更低都可。時間與間隔時間與間隔實驗證明實驗證明：治療2小時后吸附劑已接近飽和，清除率明顯降低，因此灌流持續(xù)時間以2小時為宜。 若有必要繼續(xù)血液灌流治療，可在2小時后更換第二只灌流器，但一次灌流時間不能超過6小時。HD+HPHD+

12、HP的聯(lián)合應(yīng)用的聯(lián)合應(yīng)用 血液灌流器常規(guī)置于透析器之前。 可用于腎衰合并急性藥物或毒物中毒，也可用于毒物或藥物導(dǎo)致的急性腎衰竭。 HD與HP聯(lián)合應(yīng)用時，前者應(yīng)用吸附的原理，將中大分子清除，后者達(dá)到清除小分子物質(zhì)的目的。HD與與HP應(yīng)用時注意事項應(yīng)用時注意事項 灌流器應(yīng)與2小時后卸除，繼續(xù)血液透析治療。 抗凝劑用量較單純血液灌流或血液透析時要大。 由于體外循環(huán)血量增加，要注意防止低血壓的發(fā)生。并發(fā)癥并發(fā)癥 1 生物不相容性生物不相容性 主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后 0.51.0 小時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的 30%40%）。 一般不需要終止灌流

13、治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理，不要盲目終止灌流，以免延誤搶救。 如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征并確系生物不相容性所導(dǎo)致者應(yīng)及時終止灌流治療。并發(fā)癥并發(fā)癥 2 貧血貧血 對于尿毒癥的患者來講 ，做血液灌流比做血液透析失血較多 ，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。 3 吸附顆粒栓塞吸附顆粒栓塞 治療開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進(jìn)行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時配合相應(yīng)的對癥處理。并發(fā)癥并發(fā)癥 4 出凝血功能紊亂出凝血功能紊亂 活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時很可能會吸附較多的凝血因子如纖維

14、蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象。 5 對藥物的影響對藥物的影響 能清除很多藥物 如抗生素，升壓藥。因此，在藥物治療時應(yīng)注意劑量的調(diào)整。并發(fā)癥并發(fā)癥 6 低體溫低體溫 常發(fā)生在冬季無加溫裝置的血液灌流治療時。 7 空氣栓塞空氣栓塞 主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進(jìn)入到體內(nèi)。 患者可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、 胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷。一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時可靜脈應(yīng)用地塞米松， 嚴(yán)重者及時進(jìn)行高壓氧治療。治療中的護(hù)理

15、治療中的護(hù)理 1 密切觀察患者的生命體征、神志、瞳孔變化等。保持呼吸道通暢。若患者血壓明顯下降，應(yīng)立即降低血流量，去枕平臥，使用升壓藥物，如補(bǔ)液、輸血、白蛋白血漿等擴(kuò)容。 2 血液灌流前大多數(shù)患者由于藥物影響處于昏迷狀態(tài)，隨著血液灌流的作用，藥物被灌流器逐漸吸附，11.5小時后患者逐漸出現(xiàn)躁動不安，可根據(jù)情況給于適當(dāng)約束。治療中的護(hù)理治療中的護(hù)理 3 保持體外循環(huán)的通暢。妥善固定各種導(dǎo)管。煩躁不安者適當(dāng)給于約束，必要時給于鎮(zhèn)靜劑。 4 如用簡易的血泵做血液灌流，如沒有監(jiān)護(hù)裝置，則必須嚴(yán)密觀察是否有凝血、血流量不足和空氣栓塞等情況。治療中的護(hù)理治療中的護(hù)理 5 維持型血液透析患者合并急性藥物或毒

16、物中毒需聯(lián)合應(yīng)用血液透析和血液灌流時，灌流器應(yīng)置于透析器之前，以免經(jīng)透析器脫水后血液濃縮，使血液阻力增大，至灌流器凝血。此外，這樣的裝置有利于血液的保溫。治療中的護(hù)理治療中的護(hù)理 6 嚴(yán)密觀察反跳現(xiàn)象 血液灌流只是清除了血中的毒物，而脂肪、肌肉等組織已吸收的毒物會不斷釋放，腸道中殘留毒物的再吸收，都會使血中毒物的濃度再升高而引起昏迷，會出現(xiàn)昏迷灌流清醒再昏迷再灌流再清醒的情況。 因此，對脂溶性藥物，如有需要，應(yīng)繼續(xù)多次灌流，直至病情穩(wěn)定為止。如有條件，應(yīng)在灌流前后采血做毒物、藥物濃度測定。治療中的護(hù)理治療中的護(hù)理 7 血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經(jīng)引起的的病理生理的改變，故中毒時一定要使用特異