超前鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)轉(zhuǎn)歸的改善作用

1、超前鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)轉(zhuǎn)歸的改善作用隨著鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)日趨完善。病人的滿意度與生活質(zhì)量亦隨之得到明顯提高。經(jīng)調(diào)查顯示，病人更關(guān)心術(shù)后的疼痛問題。術(shù)后疼痛不僅使病人遭受痛苦，更為嚴(yán)重的是疼痛可使機(jī)體產(chǎn)生一系列的病理生理改變，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生潛在的危害，尤其是對(duì)老年病人，可誘發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。因此，各種模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛形式應(yīng)運(yùn)而生。近年來，基于急性疼痛機(jī)理和神經(jīng)生理的研究進(jìn)展，提出了超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）的概念。超前鎮(zhèn)痛是一種干預(yù)和阻止外周損傷沖動(dòng)傳向中樞的傳遞及傳導(dǎo)而建立的一種鎮(zhèn)痛方法，也叫防止中樞敏化（中樞敏感化）。目前，國內(nèi)外的研究均認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛并

2、不特指在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛，而是指在術(shù)前、術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)通過減少有害刺激的傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏化，從而減輕術(shù)后疼痛，減少疼痛持續(xù)時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。尤其對(duì)高齡病人更有意義 。1、 對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生一個(gè)不正常的代謝狀態(tài)，特點(diǎn)是全面地動(dòng)員機(jī)體，增加能量消耗和組織的損害。在圍術(shù)期的變量中，如禁食、麻醉、手術(shù)、疼痛、被動(dòng)體位和出血等，都促進(jìn)組織的分解代謝狀態(tài)。疼痛本身至少起到是代謝紊亂的作用。通常術(shù)后疼痛與組織損傷的產(chǎn)物、炎癥反應(yīng)以及激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦軸有關(guān)。所有這些因素都影響內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)，導(dǎo)致器官功能紊亂，恢復(fù)期延長。當(dāng)因疼痛而致的傳入神經(jīng)刺激自主神經(jīng)

3、系統(tǒng)和其他的反射作為應(yīng)激反應(yīng)的主要激活機(jī)制時(shí)，充分完善的鎮(zhèn)痛將顯著減少內(nèi)分泌反應(yīng)，減少應(yīng)激反應(yīng)和隨之而來的器官功能紊亂，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制復(fù)雜，包括許多炎癥介質(zhì)的釋放，細(xì)胞因子在其中發(fā)揮重要作用，有學(xué)者提出細(xì)胞因子平衡學(xué)說。應(yīng)激反應(yīng)引起某些細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放過多，破壞了細(xì)胞因子的平衡。IL-6是最強(qiáng)的內(nèi)源性啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，與手術(shù)直接相關(guān)。其增高的程度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷程度相一致，尤其反應(yīng)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度可作為術(shù)后轉(zhuǎn)歸的評(píng)估指標(biāo)。IL-10可以抑制IL-6的產(chǎn)生，還促進(jìn)其他抗炎介質(zhì)的釋放，以保持細(xì)胞因子的平衡，來維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2、 術(shù)后疼痛誘導(dǎo)產(chǎn)生胰島素抵抗胰

4、島素抵抗是指胰島素的外周靶組織（主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織）對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。胰島素抵抗伴隨著各種應(yīng)激等發(fā)生，疼痛是誘導(dǎo)胰島素抵抗的一個(gè)足夠的刺激，可以不伴有組織損害。術(shù)后胰島素敏感指數(shù)的下降和手術(shù)大小成正比，似乎是一個(gè)劑量反應(yīng)依賴關(guān)系，是一獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。術(shù)后胰島素抵抗的產(chǎn)生可以部分的通過術(shù)后鎮(zhèn)痛來預(yù)防。胰島素影響許多組織器官的功能，從居中的代謝到組織的同化和分解代謝。它的同化功能幫助合成途徑通過指導(dǎo)底物進(jìn)入葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的合成；而它的抗同化功能是抑制糖元、蛋白質(zhì)和脂肪分解。胰島素還作用與鹽和水的代謝，影響中樞神經(jīng)

5、系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和產(chǎn)熱。盡管胰島素有這些功能，但它的主要目的是控制葡萄糖系統(tǒng)，刺激胰島素敏感組織，攝取葡萄糖，抑制肝臟內(nèi)源性葡萄糖的合成，將血糖調(diào)節(jié)在一個(gè)狹小的范圍，是一個(gè)至關(guān)重要的機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的變量因素。胰島素抵抗在上腹部手術(shù)后至少持續(xù)五天，大約1-3周后正常，有報(bào)道組織活檢胰島素敏感性減少13%，腹腔鏡手術(shù)減少18%，全髖置換術(shù)減少30%-40%，上腹部手術(shù)減少50%-60%。目前的研究表明，術(shù)后胰島素抵抗的程度有意義的聯(lián)系與術(shù)后的恢復(fù)與住院天數(shù)。所以，加強(qiáng)完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)減少胰島素抵抗促進(jìn)葡萄糖的代謝是十分有意義的。3、 減少肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)部位（上腹部和胸腔

6、）手術(shù)、原來并存肺部疾病、肥胖、高齡和嚴(yán)重疼痛有關(guān)。主要表現(xiàn)為呼吸淺快，肺活量、用力肺活量和第一秒用力呼出流速下降，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）降低，呈限制性通氣障礙導(dǎo)致低血氧肺不張和肺炎，尤其對(duì)高齡病人，術(shù)后低氧血癥促進(jìn)了肺功能不全和心肌缺血的發(fā)生。硬膜外局麻藥通過阻斷脊髓反射弧，消除胸壁肌肉痙攣，增強(qiáng)胸壁的順應(yīng)性。硬膜外局麻藥鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比，前者好于后者；就局麻藥而言，羅哌卡因明顯優(yōu)于布比卡因。4、 減少心臟并發(fā)癥心血管疾病是導(dǎo)致外科手術(shù)病人圍術(shù)期死亡的最常見原因。術(shù)后傷口疼痛和應(yīng)激反應(yīng)所引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮使病人增加術(shù)后心動(dòng)過速和心肌缺血的發(fā)生率，從而增加心

7、梗的危險(xiǎn)。交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮引起血壓升高，心率增快和心肌收縮力增強(qiáng)使心肌氧耗增加，另一方面，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮后引發(fā)的內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，通過作用于a腎上腺素能受體，而使冠脈和狹窄后血管收縮以及拮抗血管舒張藥的效應(yīng)，使心肌的氧供明顯降低，從而導(dǎo)致心肌的氧供/需平衡失調(diào)。因此，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮能引起心肌缺血的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如心絞痛、心律失常和心肌梗死面積擴(kuò)大等改變。另外，圍術(shù)期交感神經(jīng)過度興奮和應(yīng)激反應(yīng)所伴有的血液高凝狀態(tài)可促使冠脈血栓的形成。硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛對(duì)病人心臟轉(zhuǎn)歸的改善作用，也與其能夠維持正常的凝血狀態(tài)有關(guān)。因此，有效的鎮(zhèn)痛尤其是硬膜外局麻藥鎮(zhèn)痛可減少交感神經(jīng)對(duì)冠脈上的a腎上

8、腺素能受體的興奮作用，減少冠脈痙攣，增加局部心肌血流，減少心律失常的發(fā)生率。在一個(gè)高危病人手術(shù)的研究中，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛降低了室性心動(dòng)過速的發(fā)生率，心絞痛的發(fā)生率減少了30%。在肺切除術(shù)后胸部硬膜外鎮(zhèn)痛減少室上性心動(dòng)過速的發(fā)生率，可能由于局麻藥抑制了交感神經(jīng)和提高了心律失常的閾值。5、 減少血栓栓塞并發(fā)癥研究證實(shí)，較大的手術(shù)后，血液常呈高凝狀態(tài)，這種血液高凝狀態(tài)部分是由于急性疼痛和外科手術(shù)的應(yīng)激雙方面導(dǎo)致。血液高凝狀態(tài)不僅促使了心臟并發(fā)癥的發(fā)生，而且手術(shù)后血管阻塞和血栓栓塞并發(fā)癥的形成密切相關(guān)。表現(xiàn)為纖維蛋白原、血小板活性和纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）升高。研究證實(shí)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛能通

9、過減弱交感神經(jīng)反應(yīng)和改善下肢的血流而減輕圍術(shù)期血液高凝狀態(tài)。硬膜外麻醉和腰麻使血小板聚集減少，血漿中局麻藥使術(shù)后24小時(shí)PKI-1活性明顯低于全麻，并抑制血栓素A2的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而起到抗凝的作用，并通過減少蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和血小板聚集，而降低血液粘稠度，從而降低高凝狀態(tài)，阻止血栓形成。在一個(gè)由髖部、前列腺、膝部和下肢血管手術(shù)術(shù)后應(yīng)用硬膜外局麻藥鎮(zhèn)痛的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用靜脈標(biāo)繪圖或碘纖維蛋白掃描方法，血栓栓塞的發(fā)生率為由未鎮(zhèn)痛的62.0%降至28.7%。腹部手術(shù)由22.4%降至15.7%。在另一個(gè)胸部和腹部手術(shù)的研究中，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛血栓栓塞發(fā)生率為1.3%，靜脈鎮(zhèn)痛為5.7%，不管有無術(shù)后鎮(zhèn)痛，胸腹部

10、手術(shù)和下腹部以下手術(shù)的血栓栓塞發(fā)生率是不同的，總之，硬膜外局麻藥鎮(zhèn)痛減少髖部、前列腺、膝部和下肢血管手術(shù)血栓栓塞發(fā)生率。對(duì)胸腹部手術(shù)影響不大，沒有證據(jù)表明硬膜外鎮(zhèn)痛減少冠脈血栓形成。6、 減少麻痹性腸梗阻術(shù)后腸麻痹、惡心嘔吐是腹部手術(shù)臨床常見問題。一般認(rèn)為傷害性刺激、內(nèi)源性介質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)胃腸道功能中起重要作用，尤其是疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，增加胃腸道的分泌和降低胃腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，術(shù)后麻痹性腸梗阻可持續(xù)幾天，受多種因素的影響，其主要機(jī)制是內(nèi)臟反射活動(dòng)受抑。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，可能是如下機(jī)制：通過阻斷傷害性刺激傳入神經(jīng)；副交感傳出神經(jīng)相對(duì)興奮性增強(qiáng)；減少術(shù)后阿片類藥物用量；增加

11、胃腸道血流量，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。因此，允許早期經(jīng)口營養(yǎng)，增強(qiáng)胃腸道的能動(dòng)性。有研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛使術(shù)后腸功能恢復(fù)可提前一天，但要注意對(duì)胃腸吻合的影響。7、 減少認(rèn)知功能障礙術(shù)后認(rèn)知障礙主要是譫妄和輕度神經(jīng)性認(rèn)知紊亂（POCD）。在接受心血管和非心臟手術(shù)的大型手術(shù)的老年病人中發(fā)生POCD并不少見。主要表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、精神集中能力等下降，并且還可能會(huì)造成一系列不良后果。故老年人的POCD備受關(guān)注，在一組 研究中，老年人術(shù)后POCD發(fā)生率約為20%。大約有10%的病人可持續(xù)3個(gè)月。其發(fā)病機(jī)理還不十分清楚，可能是多因素，而非某種單一因素獨(dú)立作用的結(jié)果，有手術(shù)的影響麻醉的影響如麻醉方法、麻醉前用

12、藥、麻醉后用藥、麻醉的管理等。包括術(shù)中、術(shù)后低氧血癥，睡眠紊亂，阿片類及鎮(zhèn)靜劑的使用以及病人的健康狀態(tài)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)大腦的功能，有時(shí)病人并無神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變，如果影響因素消除了，神經(jīng)系統(tǒng)的功能逐漸恢復(fù)正常，高齡病人腹部大手術(shù)后，小劑量布比卡因證實(shí)促進(jìn)了認(rèn)知功能，但需控制其他因素，如伴隨的治療、睡眠障礙和早期活動(dòng)。老年人POCD一旦發(fā)生，除病人獨(dú)立生活能力下降外，對(duì)社會(huì)和家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，預(yù)防其發(fā)生比治療更有社會(huì)意義，加強(qiáng)對(duì)POCD的發(fā)病的危險(xiǎn)因素和相關(guān)因素的研究，積極的治療方法， 會(huì)明顯減少POCD的發(fā)生。近幾年來，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛發(fā)展很快，多模式的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是

13、病人多模式康復(fù)的重要形式，一個(gè)成功的多模式康復(fù)程序需要圍術(shù)期治療的改革，著重在醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，不僅僅是傳統(tǒng)的治療方案的修訂，還有圍術(shù)期的病理生理，包括超前鎮(zhèn)痛和心理因素對(duì)鎮(zhèn)痛的作用，從而對(duì)改善術(shù)后病人的轉(zhuǎn)歸將產(chǎn)生積極的作用。1. 程平瑞 ，董靜毅，黃政通 等。 芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外超前鎮(zhèn)痛對(duì)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響 。臨床麻醉學(xué)雜志，2009，（8）：664-6662. Persec J, Persec Z, Bukovic D,et al. Effects of clonidine preempt analgesia on acute postoperative pain in abdo

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