小兒科講課--心力衰竭

1、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 劉建平 50年代年代-CHF是指心臟不能維持足夠的是指心臟不能維持足夠的血液循環(huán)以滿足身體需要的臨床表現(xiàn)；血液循環(huán)以滿足身體需要的臨床表現(xiàn)； 70年代年代-CHF是指在適量靜脈回流的情是指在適量靜脈回流的情況下，心臟不能維持足夠的排血，以致組織況下，心臟不能維持足夠的排血，以致組織血供減少，體、肺循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)；血供減少，體、肺循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)； 80年代年代-CHF是指靜脈回流正常情況下，是指靜脈回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量低于全身組織代謝需要的綜合征，臨床表現(xiàn)低于全身組織代謝需要的綜合征，臨

2、床表現(xiàn)動脈系統(tǒng)灌注不足，肺或體循環(huán)淤血。動脈系統(tǒng)灌注不足，肺或體循環(huán)淤血。 目前目前-CHF一、心臟功能指標(biāo)一、心臟功能指標(biāo) 心功能降低心功能降低 LVEF LVEF50%50% CHFCHF按照下列多普勒標(biāo)準(zhǔn)按照下列多普勒標(biāo)準(zhǔn)3 3項中項中2 2項診斷項診斷 1 1、二尖瓣血流：、二尖瓣血流：E/A E/A 1 1 或或DT DT 160ms160ms 2 2、肺靜脈血流：、肺靜脈血流：SFFSFF（收縮充盈分?jǐn)?shù)）（收縮充盈分?jǐn)?shù)） 40%40% 或或AR-AAR-A間期間期3030msms 3 3、TDITDI比值：比值：E/Ea E/Ea 1515（心肌作功指數(shù)）（心肌作功指數(shù)） Am J

3、 Cardiol 2004;93:1130-1135Am J Cardiol 2004;93:1130-11351.按心衰發(fā)展進程: 急性心衰 (Acute heart failure) 慢性心衰 (Chronic heart failure)2.按心衰發(fā)作的解剖部位: 左側(cè)心衰-為肺淤血,肺水腫及組織灌注不足 右側(cè)心衰-為體循環(huán)淤血 雙側(cè)心衰二二. .心力衰竭的分類心力衰竭的分類4.4.按心衰血液動力學(xué)特點按心衰血液動力學(xué)特點: : 后向性心衰后向性心衰-心肌收縮與舒張功能減心肌收縮與舒張功能減弱弱, ,前負(fù)荷增加前負(fù)荷增加, ,導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排導(dǎo)致不能將靜脈回流血液排空空, ,造成

4、肺靜脈系統(tǒng)淤血造成肺靜脈系統(tǒng)淤血, ,體液增加體液增加. . 前向性心衰前向性心衰-心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱, ,后負(fù)荷后負(fù)荷增加增加, ,血液動力學(xué)異常血液動力學(xué)異常, ,導(dǎo)致心排血量減少導(dǎo)致心排血量減少, ,動脈系統(tǒng)血液灌注不足動脈系統(tǒng)血液灌注不足, , 心室收縮末期殘余心室收縮末期殘余血量增加血量增加, ,心室舒張壓升高心室舒張壓升高, ,心指數(shù)降低。心指數(shù)降低。 雙向性心衰雙向性心衰: :5.按心衰時病理生理變化: 原發(fā)性心肌收縮力減弱性心衰 負(fù)荷過度性心衰 負(fù)荷不足性心衰 分類繁多以病理生理變化進行分類較為實用,便于臨床處理有所側(cè)重. 1.原發(fā)性心肌收縮力減弱 著重改善心肌功能

5、2.后負(fù)荷過重 降低血管阻力減低心室的射血阻抗. 3.前負(fù)荷過重 減少靜脈回流,應(yīng)用血管擴張劑,利尿劑. 心衰的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰的定量診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.病史病史: : 心率 91110次/分 1心率 110次/分 2頸靜脈壓 0.588 KPa 2頸靜脈壓 0.588 KPa 伴肝大或浮腫 3肺羅音肺底部 1肺底部 2哮鳴音 3第三心音 32.體格檢查: 3.胸部X線檢查: 肺泡性肺水腫 4 間質(zhì)性肺水腫 3 雙側(cè)胸腔積液 2 心胸比率0.50 (后前位) 3 肺尖部血流重新分布 2注明 ： 上述三大項每一項的最高積分是4分. 1.若總積分達8分以上,可診斷為心衰; 2.總積分達5-7分時可疑心

6、衰; 3.總積分 4分時無心衰.注： 02 2分無心衰；分無心衰； 3 36 6分輕度心衰；分輕度心衰； 7 79 9分中度心衰；分中度心衰；10101212分重度心衰。分重度心衰。 (二)悶氣與呼吸頻率的變化 肺淤血程度會靈敏地反映呼吸頻率的變化肺淤血程度會靈敏地反映呼吸頻率的變化. . 心衰時呼吸增快是選用洋地黃的指征,也是反映療效的指征; 利尿劑效應(yīng)更靈敏地反映呼吸頻率上的變化; 因此心衰治療時呼吸頻率比心率的變化更為重要. (三)咳嗽與痰液的變化 心衰時咳嗽與支氣管靜脈充血有關(guān),咳嗽頻繁,痰液為白色或粉紅色泡沫痰或咯血。 (四)水腫與尿量,體重的變化 由于血液大量淤積于靜脈系統(tǒng)腎血流減

7、少,使水鈉潴留.觀察每日的尿量與體重,來作為判斷水鈉潴留的依據(jù). 水鈉潴留超過體重的10%以上,臨床才能發(fā)現(xiàn)水腫.引起悶氣的原因: 1)肺部濕性羅音 不是肺淤血的早期表現(xiàn) 2)心性哮喘 左心排血量聚減,肺循環(huán)急劇淤血,支 氣管粘膜腫脹痙孿. 3)端坐呼吸 被動體位 2)肺部啰音 肺泡水腫可出現(xiàn)濕啰音。支氣管粘膜水腫或肺動脈和左房擴大(尤其是左向右大分流量型先天性心臟病)壓迫支氣管可出現(xiàn)哮鳴音。 3)咯泡沫血痰 肺泡和支氣管粘膜淤血所致，但嬰幼兒少見。第一階段（第一階段（1948-1968) 1948-1968) 強心甙類制劑和利尿劑強心甙類制劑和利尿劑 強心甙 正性肌力作用 利尿劑 前負(fù)荷第二

8、階段（第二階段（1968-1978) 1968-1978) 血管擴張劑血管擴張劑 受體阻滯劑 前負(fù)荷后負(fù)荷 硝酸酯制劑 前負(fù)荷 小動脈擴張劑 后負(fù)荷 鈣通道阻滯劑 后負(fù)荷第三階段（第三階段（1978-1988) 正性肌力藥正性肌力藥 -AR激動劑 正性肌力和松弛作用 鈣敏感性增強劑 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制劑 正性肌力和松弛作用依據(jù)不同病理生理狀態(tài)治療心衰治治 療療 如有主動脈閉鎖，主動脈縮窄，主動脈中斷時應(yīng)慎重給氧，給氧可造成PDA收縮。2.減輕心臟負(fù)擔(dān); 1）休息 2）飲食 3）鎮(zhèn)靜 4）體位 三、藥物治療 （一）增加心排出量的藥物治療 (一)洋地黃類藥物 1.西地蘭 2.地高辛 吸收

9、率高70-80% 3.-甲基地高辛 吸收率高95% 2y 30-40 ug/kg 2y 20-30 ug/kg 洋地黃制劑不適應(yīng)舒張功能障礙 肥厚性、憲制性心肌病、高血壓、主狹 ( (二二) )非洋地黃類藥物非洋地黃類藥物 1.-腎上腺素能受體興奮劑 作用機理作用機理: :與心肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合,激活腺苷環(huán)化酶(AC),使三磷酸腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP),促進Ca2+進入心肌細(xì)胞內(nèi),使心肌收縮力加強,心排血量增加,正性收縮能作用.尚有擴張血管的作用. 多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 1)1)多巴胺多巴胺 (Dopaminum) (Dopaminum) 能興奮和受體,主要

10、取決于藥物劑量. 小劑量小劑量: 2: 25ug/kg/min5ug/kg/min 興奮腎內(nèi)臟腦冠狀血管的多巴胺受體,引起其血管擴張,腎血流量與小球濾過率增加,利尿作用 中劑量中劑量: 6: 610ug/kg/min10ug/kg/min 興奮1受體 增加心肌收縮力、心排血量增加、擴張冠狀動脈。 大大劑量劑量: : 10105ug/kg/min5ug/kg/min 興奮受體 動.靜脈血管收縮、周圍血管收縮、心動過速 該藥禁與堿性藥物伍用，應(yīng)用時應(yīng)避免溢出血管外。本藥最適用于需要腎動脈擴張及伴有心動過速或心律失常時。 2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine)

11、為兒茶酚胺合成藥物,有較強的興奮1受體作用,正性肌力效應(yīng)變時性效應(yīng),使心肌收縮力加強,心排血量增加,擴張冠狀動脈,對心率與心肌耗氧量無影響,作用發(fā)生快(10-15min),不能與碳酸氫鈉等鹼性藥物混合使用. 25ug/kg/min (1)強心作用多巴胺 通過改善心臟功能,間接降低肺毛壓 減輕心臟前后負(fù)荷,減少心肌耗氧量.(2)周圍小動脈阻力多巴胺(3)引起心律失常多巴胺(4)冠狀血流多巴胺 2.2.磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 PDEPDE （非非 - -腎上腺素能受體興奮劑）腎上腺素能受體興奮劑） 機理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進Ca2+內(nèi)流 ,心肌收

12、縮力 ;心血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度 ,減少Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放,降低血管平滑肌的張力,導(dǎo)致血管擴張. 1)胰高血糖素(Glucagon) 激活心肌的腺苷環(huán)化酶系統(tǒng),增強心肌收縮力加強,心排血量,尿量增加.對慢性心衰無效. 用量用量:0.05-0.1mg/kg/d IV:0.05-0.1mg/kg/d IV 2)2)氨茶鹼氨茶鹼 降低cAMP的水解 (1)支氣管平滑肌松馳 (2)擴張血管平滑肌,降低后負(fù)荷,擴張冠狀動脈 (3)增加心肌收縮力,使心肌耗氧量增加3)3)氨力農(nóng)氨力農(nóng) 具有直接增加心肌收縮力,降低心肌耗氧量,減少冠脈流量,降低LVEDP,增加CI dp/dt mat,降低外周阻力。

13、副作用為心律紊亂、血小板減少 首次 IV 0.751mg/kg 持續(xù) VD5 510ug/kg/min10ug/kg/min 血管擴張劑血管擴張劑 (一)硝普鈉 直接作用于血管平滑肌,均衡擴張動靜脈, 劑量劑量:1:18ug/kg/min VD8ug/kg/min VD(二)酚妥拉明 2受體阻滯劑松馳血管平滑肌,以擴張小動脈為主 劑量劑量: 0.1: 0.10.2ug/kg/min VD 0.2ug/kg/min VD 1 15mg/5mg/次次 IMIM(三)巰甲丙脯酸 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用: 降低血壓及體循環(huán)阻力,提高心排血量.降低 充盈壓,改善心功能. 劑量劑量: 0.5-2mg/

14、kg/: 0.5-2mg/kg/次次 Tid P.OTid P.O急性心衰急性心衰四四. .利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、CI外周阻力、靜脈血容量外周阻力、靜脈血容量利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、COR、外周阻力外周阻力CI 2.長期應(yīng)用利尿劑不利因素 利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用唯一能充分控制心衰液體潴留藥物：能更快緩解心衰癥狀，尤其是攀利尿劑，用藥后 數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即有顯著療效；合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的 關(guān)鍵之一。 利尿劑-從小劑量開始，逐漸增加劑量直到尿量增加。體重減輕，有效就可用最小有效量維持。呋噻米劑量與效應(yīng)呈線性

15、關(guān)系，故療效不好時可通過增加劑量，而氫氯噻嗪到3mg/kg/d已達到最大效應(yīng)，再增加劑量也不增加療效。 利尿劑的不良作用利尿劑的不良作用水電解質(zhì)丟失，造成脫水和低鉀、低鈉、低鎂，甚至誘發(fā)心律紊亂：神經(jīng)激素過度激活，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，因此應(yīng)同時使用ACEI；低血壓和氮質(zhì)血癥。 1.高效類: 速尿: 1-2mg/kg 2.中效類: 雙氫克尿塞 1-2mg/kg 3.低效類: 氨體舒通: 1-2mg/kg ACEI臨床應(yīng)用 1）左心負(fù)荷過重：左向右分流-CHD 地高辛+利尿劑+ ACEI卡托普利 機理：降低外周血管阻力（SVR） 升高左向右分流量 陽性反映陽性反映 - Qp/Qs- Qp/Qs、體重、體重 2）左心負(fù)荷過重： 二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全 機理：降低外周血管