茯苓四逆湯臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

1、茯苓四逆湯臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)周連三述;唐祖宣整理茯苓四逆湯出自仲景傷寒論，由茯苓、人參、附子、干姜、甘草五味藥組成。五味配合，既可回陽(yáng)救逆，又能培土補(bǔ)虛。此方主治，仲景僅提出汗、下后“煩躁”一證，而分析其內(nèi)容，確包括了四逆湯、四逆加人參湯、干姜附子湯三個(gè)方劑的藥物。四逆湯具有回陽(yáng)救逆的功能，主治少陰病厥逆，惡寒踡臥，下利清谷，腹疼吐利，脈沉等證，乃陽(yáng)虛陰盛陽(yáng)亡之證精卵結(jié)合的瞬間，陽(yáng)氣最盛，陰氣最少；死亡為陰最盛，陽(yáng)無(wú)。，故急以姜、附回陽(yáng)。此方比四逆湯多茯苓、人參二味，茯苓能補(bǔ)脾滲水利濕，人參補(bǔ)益氣血。四逆湯純?yōu)榛仃?yáng)，本方兼以固正矣。干姜附子湯治療汗、下之后，“晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔不渴，脈沉

2、微”之證，乃汗、下后陽(yáng)虛陰盛，勢(shì)急而病輕，故僅用姜、附二味，不用甘草，扶陽(yáng)以抑陰。茯苓四逆證，雖亦發(fā)于汗、下之后，但陽(yáng)虛而正亦虛，勢(shì)緩病重，故用大劑復(fù)方，扶陽(yáng)以補(bǔ)正。四逆加人參湯比茯苓四逆僅少茯苓一味，主治“惡寒脈微而復(fù)利，利止，亡血也”之證，此為陽(yáng)亡正亦虛，故加人參以固正。陽(yáng)虛者，由于寒盛；正虛者，源于脾弱。寒則多為水邪克火，脾弱多為水濕不化，故茯苓四逆以茯苓為君，伐水補(bǔ)脾而利濕。其力較以上三方為緩，而具有三方之總合作用，并有利水去濕之功，臨床運(yùn)用范圍較上三方為廣?，F(xiàn)將個(gè)人運(yùn)用本方的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)作一簡(jiǎn)介，僅供同道參考。謬誤之處，希加指正。1.陽(yáng)亡正虛煩躁案:故友段××，素體衰

3、弱，形體消瘦，患病年余，久治不愈。證見(jiàn)兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖墻，高聲呼煩。家屬訴:初起微煩頭疼，屢經(jīng)診治，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑，多劑無(wú)效，病反增劇。面色青黑，精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細(xì)欲絕。擬方如下:茯苓一兩高麗參一兩炮附子一兩炮干姜一兩甘草一兩急煎服之。服后，煩躁自止，后減其量，繼服十余劑而愈。按:煩躁證，病因頗多，治法各異，有邪在表而煩躁者，治宜清熱解表；有邪在里而煩躁者，治宜苦寒清下；此例煩躁，年高體弱，正氣素虧，真陽(yáng)衰敗，加之久病誤服寒涼瀉下，伐其腎陽(yáng)，敗其脾胃，正虛陽(yáng)亡，則大汗出；汗出多則不僅亡陽(yáng)，亦亡其陰，陰陽(yáng)不相順接，則四肢厥逆；真陽(yáng)欲絕，無(wú)

4、陽(yáng)鼓血脈運(yùn)行，脾胃衰敗，不能生血，則脈細(xì)欲絕。蓋神發(fā)于陽(yáng)而根于陰，陰精者，神之宅也。故陽(yáng)氣升，陰精不足以濟(jì)上陽(yáng)之亢則煩；陰氣降，陰虛無(wú)陽(yáng)以濟(jì)之，陽(yáng)根欲脫，則躁。本例微陽(yáng)飛走，本根欲斷，故生煩躁。仲景說(shuō):“發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！惫视么朔?，回陽(yáng)固正。陽(yáng)壯正復(fù)，腠理固密，其汗自止。用此方而不用四逆者，以四逆為回陽(yáng)抑陰之劑，無(wú)補(bǔ)虛之功。不用四逆加人參湯者，以兼有煩躁欲死之證，故以茯苓為君，補(bǔ)脾以止煩?？炙庉p不能挽垂絕之陽(yáng)，故以大劑，頻頻飲之，療效頗速。2.發(fā)熱不愈正虛亡陽(yáng)案:患者李××，女，35歲，農(nóng)民，于1955年診治?；颊咚仃?yáng)不足，外戚寒邪，發(fā)熱惡寒，

5、寒多熱少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛涼解表，繼用苦寒泄下，以致病重，臥床不起已三月矣?，F(xiàn)證:面色白無(wú)華，精神恍惚，形體消瘦，涼汗大出，面頰溝汗?jié)M下流，語(yǔ)聲低微，氣息奄奄，四肢厥逆，六脈欲絕，擬方:茯苓一兩炮附子五錢潞黨參五錢干姜五錢甘草五錢上方二日內(nèi)連服七劑，汗止足溫，六脈來(lái)復(fù)，繼服20余劑而愈。按:外感之病，本應(yīng)解表。但素體陽(yáng)虛外感風(fēng)寒的患者，辛涼解散、苦寒瀉下均不宜用。若誤用之，則伐其脾胃、敗其腎陽(yáng)，必至陰陽(yáng)俱亡、精神離散，變成壞證。李××之證，前醫(yī)愈治愈重的原因，即在于此。此時(shí)，急宜溫腎中之陽(yáng)，培土固正，燥脾去濕而溫中，庶可挽回。服后果獲良效。3.三陰瘧疾案:患者

6、馬××，82歲，住城關(guān)旭光社，于1956 年診治。久患瘧疾，觸邪而發(fā)，六脈沉弦，寒熱往來(lái)，發(fā)作有時(shí)。發(fā)則高熱譫語(yǔ)，胸滿悶而疼，曾用大柴胡治療，服后下利虛脫，急請(qǐng)搶救。證見(jiàn):虛脫，倒臥于地，面色脫落，下利黑屎滿身，牙關(guān)緊急，不能言語(yǔ)，僅有微息，六脈沉微欲絕，四肢厥逆。擬方:茯苓一兩炮附子八錢炮干姜五錢人參五錢甘草五錢急煎服之。一劑瀉止足溫，能言氣壯，六脈來(lái)復(fù)，繼服三劑，其瘧亦隨之而愈。按內(nèi)經(jīng)說(shuō):“邪之所湊，其氣必虛”；“真氣內(nèi)守，病安從來(lái)”。此高齡患瘧，感邪即發(fā)，標(biāo)為熱象，本為內(nèi)虛，誤服瀉下，以伐其正，腎中真陽(yáng)飛走，脾敗下利，正虛陽(yáng)亡，則厥逆脈絕，已現(xiàn)虛脫之象。此方壯腎陽(yáng)、補(bǔ)

7、脾胃，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正氣杜盛，正復(fù)而邪自去，故瘧亦隨之而愈。4.虛寒眼疾案:目者:五臟六腑之精上注，神氣游行而出入也。黃元御說(shuō):“竅開(kāi)而光露，是以無(wú)微而不燭，一有微陰不降，則霧露暖空，神氣障蔽，陽(yáng)陷而光損矣?！蔽魰r(shí)，吾閱黃元御著黃氏醫(yī)書八種，至創(chuàng)用烏肝湯(即茯苓四逆湯加白芍、桂枝、首烏)治療眼疾，即合書不觀，以為眼疾全為陽(yáng)熱之證，而無(wú)虛寒之理也。后治眼疾，一遇虛寒證，多治不愈。又細(xì)閱黃氏方書，細(xì)審其理，才知前者之非。自此以后，治療眼疾，若辨證為虛寒者，每用茯苓四逆湯加減治之，療效確為滿意，茲舉一例于下:患者姬××，女，45歲，鄧縣西關(guān)茶園經(jīng)理，于1964年7月診治。主訴:乳子年

8、余，月經(jīng)淋瀝不斷，經(jīng)量過(guò)多。繼發(fā)眼疾，目昏，視物不清，劇烈疼痛，特來(lái)診治:眼目紅腫，內(nèi)有白翳，其淚滿眼，睜目則下流，劇烈疼痛，頭暈?zāi)垦?，面色青黑，舌白多津，精神委靡，肢?jié)困疼，腰疼如折，腹疼如膠，四肢欠溫，六脈沉弦。經(jīng)血過(guò)多，淋瀝不斷，經(jīng)血下注，血不充目而致病。脾統(tǒng)血而肝藏血，木氣不達(dá)，脾虛失統(tǒng)，則經(jīng)血陷流；陽(yáng)虛不能溫運(yùn)四肢則厥逆；腰為腎之府，腎寒失溫則腰疼；眼目紅腫，內(nèi)有白翳，睜眼即流水，此為陽(yáng)虛不能溫陽(yáng)化氣，證屬虛寒，宜溫腎陽(yáng)、補(bǔ)脾胃、疏肝木、止血補(bǔ)榮。處方:茯苓一兩桂枝五錢炮附子五錢干姜五錢首烏五錢白芍五錢甘草五錢 黨參五錢服藥二劑，痛止，月經(jīng)恢復(fù)正常，改服苓桂術(shù)甘湯加白芍、首烏、丹皮，

9、四劑翳消病愈。5。癲狂案:患者李××，女，41歲，于1961年7月診治。因和愛(ài)人爭(zhēng)吵而發(fā)病，初起喧擾不寧，躁狂打罵，動(dòng)而多怒，罵詈日夜不休，經(jīng)醫(yī)用大劑大黃、芒硝瀉下，轉(zhuǎn)為沉默癡呆，舌白多津，語(yǔ)無(wú)倫次，心悸易驚，頭疼失眠，時(shí)喜時(shí)悲，四肢厥冷，六脈沉微。處方:云苓一兩黨參五錢炮附子五錢干姜五錢甘草四錢牡蠣一兩龍骨五錢服三劑后，神志清醒，頭疼止，四肢溫，改用苓桂龍甘湯加龍骨、牡蠣，服十余劑而愈。按:癲狂之病，多屬實(shí)熱之證，病機(jī)多為氣郁痰火，治療多以鎮(zhèn)心安神、滌痰清熱、解郁散結(jié)等法。本例因多服寒涼瀉下，敗其陽(yáng)氣，陷其正氣，病由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，雖有神志之變，而虛寒之證已經(jīng)出現(xiàn)，就不可再用苦寒

10、瀉下。難經(jīng)·二十難說(shuō):“重陰者癲”本例因正不足而無(wú)力降濁，以致濁陰填塞于上而發(fā)病，故用溫腎培土、助陽(yáng)扶正，加以降濁而鎮(zhèn)驚歛神。其次，長(zhǎng)期癲狂，又經(jīng)寒涼瀉下，真陽(yáng)已敗，水邪痰飲伏留，是所難免的。故以茯苓滲濕利水，水邪去盡，神志自清。6.虛寒瀉泄案:患者李××，女，22歲，現(xiàn)于榆林衛(wèi)生所工作，于1963年診治。久有下利史，經(jīng)常腹疼腸鳴，大便日四五次，狀若清谷而少臭，食后腹脹，經(jīng)常少腹發(fā)涼疼痛，腰疼如折，面色青黑，精神極憊，舌白多津，眼瞼經(jīng)常浮腫如臥蠶狀，四肢常厥冷，身有微熱，反欲增衣，月經(jīng)淋瀝，白帶多，六脈沉細(xì)。處方:云苓一兩炮附片七錢干姜五錢甘草四錢赤石脂一兩肉桂三

11、錢砂仁三錢連服二十余劑而愈。按:此病由于久瀉，傷及腎陽(yáng)，脾濕下陷。腎陽(yáng)衰敗，則四肢常冷；陽(yáng)不足而不能腐熟水谷，則下利淡薄無(wú)臭，狀若清谷；水濕內(nèi)停，陽(yáng)不化氣而出現(xiàn)浮腫；虛陽(yáng)外脫，故有微熱，而反近衣；正弱不能固，則經(jīng)血淋瀝；濕邪郁滯，而為白帶。初用四逆湯以溫陽(yáng)抑陰，服后即愈，停藥又發(fā)，此正氣虛極，故改用茯苓四逆，大補(bǔ)元陽(yáng)，兼固正氣。因其腸滑下利不止，故加赤石脂以固澀，肉桂、砂仁以燥脾建胃而壯陽(yáng)。體會(huì):1.茯苓四逆湯，溫腎而燥濕，補(bǔ)虛而回陽(yáng)，凡眼疾、下利、瘧疾等病，只要具有四肢厥逆、脈沉微欲絕或浮弦、面青黑無(wú)華、舌白多津等腎寒、脾濕、正虛、陽(yáng)弱證候者均可用茯苓四逆，溫腎而燥濕，補(bǔ)陽(yáng)而固正。2.病有輕重之不同，證有緩急之別，故在用藥上也必須靈活加減，方能切中病機(jī)。如陽(yáng)亡正虛煩躁之證，可重用人參以固正、茯苓以去煩；陽(yáng)亡正虛的虛脫證，可重用附子、人參以溫陽(yáng)固正；久利不止，虛寒滑脫，可加赤石脂以固澀；癲狂后期，病轉(zhuǎn)虛寒，可加龍骨、牡蠣以潛陽(yáng)歛神；虛寒眼疾，血不充目，可加芍藥、首烏以補(bǔ)血疏肝；若外感 久不愈，陽(yáng)弱正虛，可加桂枝、柴胡以疏利去邪等。3.吾平生喜用溫劑，尤常用附子、干姜二藥，對(duì)某些重證，每能應(yīng)手取效。附子辛溫，通行十二經(jīng)，神