附子湯的哲學(xué)基礎(chǔ)和臨床效驗(yàn)VIP

1、【關(guān)鍵詞】  附子湯;哲學(xué)基礎(chǔ);臨床效驗(yàn)唯物辯證法認(rèn)為：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)是運(yùn)動(dòng)變化的，一切事物都是對(duì)立統(tǒng)一的，即一分為二的”。易有太極，是生兩儀，兩儀生四象”以致分為無(wú)數(shù)個(gè)。任何事物都有矛盾的兩方面1，主要矛盾和次要矛盾。主要矛盾決定著事物的性質(zhì)、發(fā)展方向。矛盾的雙方是相互依賴、相互對(duì)立、相互制約、相互轉(zhuǎn)化的。中國(guó)古代哲學(xué)認(rèn)為：世界是由陰陽(yáng)兩方面組成的。陰陽(yáng)是對(duì)立統(tǒng)一的。純是相對(duì)的，不純是絕對(duì)的。1 人是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)物，陰陽(yáng)失調(diào)是疾病產(chǎn)生的根源。一個(gè)生物所在之地，太陽(yáng)射到地面之光熱，就是陽(yáng);次地面的光熱已過(guò)，與光熱未來(lái)之間，就是陰。陽(yáng)性上澎，陰性下壓;陽(yáng)性直上，陰性直下，陰陽(yáng)交合，

2、發(fā)生愛力，彼此相隨，遂成一個(gè)圓運(yùn)動(dòng)。陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，靜則沉，動(dòng)則浮，由動(dòng)而靜則降，由靜而動(dòng)則升，升起浮降沉一周，則生中氣。中氣者，生物之生命也。人秉造化陰陽(yáng)圓運(yùn)動(dòng)之大氣以有生。人的個(gè)體即造化個(gè)體的遺傳。易傳“一陰一陽(yáng)謂之道”1。陽(yáng)氣是生理功能，陰血是物質(zhì)基礎(chǔ)，陽(yáng)一方面來(lái)自太陽(yáng)，一方面來(lái)自陰血化生，陽(yáng)化氣，陰成形，二者共處于一個(gè)統(tǒng)一體中，“陰平陽(yáng)秘”，機(jī)體不斷地進(jìn)行著新陳代謝，維持著一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡被打破，陰陽(yáng)失調(diào)，疾病就會(huì)發(fā)生，各種治療方法都在調(diào)整著陰陽(yáng)，從量變到質(zhì)變，恰到好處的，偏差過(guò)大的，不管意識(shí)到或意識(shí)不到，都是如此。如熱毒損陰，熱去陰留，熱毒傷陽(yáng)，毒去陽(yáng)復(fù)。陽(yáng)虛補(bǔ)陽(yáng)，陰虛滋陰。金

3、、木、水、火、土的相互生、克構(gòu)成物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)、變化。中氣屬土，一年的大氣，春生，夏浮，秋降，冬沉，故春氣屬木，夏氣屬火，秋氣屬金，冬氣屬水，升浮降沉運(yùn)動(dòng)一周而為一歲。夏秋之間，為圓運(yùn)動(dòng)的中氣。地面的土氣，居升浮降沉之中，為大氣升降的交合，故中氣屬土氣。金水木火土，大氣圓運(yùn)動(dòng)之物質(zhì)也;行，運(yùn)動(dòng)也1。相生者，大氣圓運(yùn)動(dòng)次序的先后;相克者，大氣圓運(yùn)動(dòng)對(duì)待的平衡。相生者補(bǔ)其不足，相克者制其太過(guò)1。中醫(yī)學(xué)引進(jìn)了這一理論。認(rèn)為人體是由陰陽(yáng)兩方面組成的。純陽(yáng)無(wú)氣，純陰無(wú)氣，陰陽(yáng)交合，乃是能成氣。大氣者，陰陽(yáng)已經(jīng)交合之氣;陰陽(yáng)交合之中點(diǎn)稱之中氣。造化之生物也，先有陰陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，而后成生物的中氣，是為先天;物之有生

4、也，先秉造化旋轉(zhuǎn)的中氣，而后成個(gè)體的運(yùn)動(dòng)，是為后天。著名中醫(yī)學(xué)家陸廣梓1認(rèn)為：應(yīng)陰陽(yáng)自和。致力于陰陽(yáng)和諧應(yīng)是一切中醫(yī)的根本目標(biāo)。1.1 陰中有陽(yáng)、陽(yáng)中有陰、陰陽(yáng)之中又有陰陽(yáng)，傷寒論中的陰陽(yáng)及附子湯的適應(yīng)范圍 類經(jīng)“陰陽(yáng)者，一分為二也”。八卦圖為陽(yáng)運(yùn)陰中、陰包陽(yáng)外的圓運(yùn)動(dòng)，河圖為陰陽(yáng)平均的圓運(yùn)動(dòng)。河圖陰多于陽(yáng)，故人身的陽(yáng)氣為圓運(yùn)動(dòng)之始，人身的陰氣又為包藏陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)能勻之資也。少陰，即陰氣較少之意 1，故少陰有陰中之小陰之說(shuō)。少陰包括手、足二經(jīng)和心、腎二臟。心屬火，主藏神、主血脈;腎主水，主藏精、主水液、為先天之本、腎陰、腎陽(yáng)又稱真陰真陽(yáng)，是五臟六腑陰陽(yáng)之根本，故腎有命門之稱。心在上、腎在下

5、，同屬少陰。心火下蟄于腎以暖腎水，使水不寒。腎水上濟(jì)于心，以制心火，使火不亢。心腎交通，水火既濟(jì)，相輔相成，維持人體陰陽(yáng)平衡。少陰病是以心、腎虛衰，水火不交為主要病理變化的疾病。其中又以陽(yáng)虛化寒的虛寒證為重點(diǎn)。少陰病的發(fā)生，一是素體少陰陽(yáng)虛或陰虛，復(fù)感外邪，邪氣直中少陰，內(nèi)外合邪而發(fā)病;二是病在他經(jīng)失治、誤治，損傷心、腎陰陽(yáng)而轉(zhuǎn)屬少陰;三是內(nèi)傷雜證久治不愈，累及少陰。脾陽(yáng)賴腎陽(yáng)溫煦，故太陰虛寒易轉(zhuǎn)入少陰，成為脾腎陽(yáng)虛證。內(nèi)外濕邪相結(jié)，與痰瘀相凝，亦可導(dǎo)致腎陽(yáng)受損。由于致病因素不同，感邪輕重不同，以及體質(zhì)各異。有少陰陽(yáng)虛寒化和陰虛熱化不同。本文主要論述陽(yáng)虛寒化。傷寒論304條，少陰病得之一、二日

6、，口中和，背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。305條，少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。上述兩條論述少陰寒濕身痛的證治。304條的口中和是審證要點(diǎn)，主證是背惡寒，口中和并非病癥，是指口中不苦、不燥、不渴，是為排除熱證而提出的鑒別方法。督脈循行于背，統(tǒng)督諸陽(yáng)，少陰病陽(yáng)虛，背部失于溫煦，故有惡寒，由于陽(yáng)虛濕盛，故以附子湯溫陽(yáng)化濕。305條是以疼痛證候?yàn)橹饕∽?，腎陽(yáng)虛衰、水寒不化，寒濕留著筋脈骨節(jié)肌肉，經(jīng)脈受阻，經(jīng)氣不利，故身體關(guān)節(jié)疼痛，腎陽(yáng)虛衰，四末失于溫養(yǎng)，故手足寒，陽(yáng)虛濕遏，故脈沉。其鑒別診斷：附子湯與白虎湯均可見背惡寒，但附子湯為陽(yáng)虛寒濕阻礙所致，白虎湯加人參為里熱熾盛，元?dú)?/p>

7、耗傷所致。附子湯與麻黃湯證都有身體痛、骨節(jié)痛。附子湯病癥在里，為腎陽(yáng)虛衰、寒濕內(nèi)盛，寒濕流著不化所致，麻黃湯病在表，為寒邪束表，營(yíng)陰郁滯所致。1.2 附子湯是一陰陽(yáng)合體的處方 附子湯由附子、茯苓、白術(shù)、芍藥、人參組成，炮附子重用為君，溫經(jīng)回陽(yáng)、祛濕止痛，為陽(yáng)藥。與人參相伍溫補(bǔ)元陽(yáng)，扶正祛邪，配茯苓、白術(shù)健脾除濕，共同組成本方中的陽(yáng)藥部分，芍藥性寒，滋養(yǎng)人體陰液，活血通絡(luò)止痛，共起補(bǔ)陽(yáng)化濕、溫經(jīng)止痛之功。廣泛應(yīng)用于傷寒日久邪陷傷陽(yáng)，雜病陽(yáng)虛濕盛。素體陽(yáng)虛之人患外感，外證雖愈，但邪傷腎陽(yáng)，陽(yáng)虛寒盛，出現(xiàn)一派少陰陽(yáng)虛證候。陽(yáng)虛寒濕不化，阻于四肢腰背，故腰背酸痛，證屬陽(yáng)虛寒盛，外感寒濕之邪，寒濕凝聚于

8、筋脈，骨節(jié)之寒痹，病程較久，久則傷陽(yáng)，形成典型的陽(yáng)虛寒濕內(nèi)盛證。證較重，證重藥亦重。附子湯具有溫陽(yáng)化濕、祛寒鎮(zhèn)痛之功，臨床多用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心功能不全之怔忡、冠心病、子宮下垂、胃下垂、內(nèi)耳眩暈證、血管神經(jīng)性頭痛、滑精、尿閉、多尿、遺尿等疾病。陽(yáng)虛寒濕內(nèi)盛為辨證要點(diǎn)。此外陽(yáng)腑病熱，陰臟病寒。少陰腎臟，病則陰寒，水寒克火，火滅土亡。四肢秉氣于中土，中土陽(yáng)亡，則手足寒冷，陽(yáng)入于陰則寐，水寒無(wú)陽(yáng)，則蜷臥欲寐而不能寐，腎主骨，腎寒則背脊惡寒，水寒土濕木郁生風(fēng)，則骨節(jié)痛”。附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，人參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)土泄?jié)?，芍藥和木熄風(fēng)。附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，易動(dòng)風(fēng)木之氣，附子與芍藥并用，腎陽(yáng)復(fù)而風(fēng)木不

9、動(dòng)，已現(xiàn)骨節(jié)痛，風(fēng)已起矣，故用附子以溫水，芍藥以熄風(fēng)?；鹜翉?fù)而木氣安。陽(yáng)與陰平1。1.3 附子湯的應(yīng)用體會(huì) 患者的需要就是醫(yī)生的探求方向，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中眾多的醫(yī)學(xué)流派就是在各中各樣的病情需要中由醫(yī)學(xué)家們不斷探索、不斷總結(jié)中形成的。對(duì)附子湯的陰陽(yáng)屬性有一個(gè)逐漸認(rèn)識(shí)的過(guò)程。在治療肺心病、心肌病合并肝硬化、亞急性、慢性腸炎、痢疾的過(guò)程中，不僅陰寒濕盛的患者有良好的治療效果，而且一些陰虛火旺、陰陽(yáng)兩虛、濕熱內(nèi)生、甚至陰虛陽(yáng)亢、脾氣虛弱，不能運(yùn)化的病例在應(yīng)用相應(yīng)的方劑，療效欠佳的患者在應(yīng)用了附子湯后，出現(xiàn)了意想不到的療效。上世紀(jì)7080年代，我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平低，慢性腸道病多，易反復(fù)，導(dǎo)致脾胃長(zhǎng)期受寒涼刺激以

10、致脾陽(yáng)不振，脾胃虛弱不能運(yùn)化水谷，精微不能輸布全身，附子理中湯正是針對(duì)這一機(jī)理而設(shè)。加味附子理中湯治療這類疾病有良效2。曾遇1例肺心病陰虛火旺患者用百合固金湯無(wú)效，改用附子湯加減后，效如桴鼓，大量應(yīng)用于臨床效果亦很好，且有較好的遠(yuǎn)期療效。其論文摘要曾在全國(guó)第七次肺心病學(xué)術(shù)會(huì)議交流。1例心肌病合并肝硬化病例曾在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，在濟(jì)寧市第一醫(yī)院治療的患者，在我處用補(bǔ)氣健脾利尿藥，收效甚微，用附子湯加減后，療效十分明顯，這類患者由于病員少，沒有系統(tǒng)總結(jié)。一部分患者因藥物反應(yīng)而拒服，影響了該方的應(yīng)用范圍?？山?jīng)過(guò)加減，減少不良反應(yīng)，提高療效。陽(yáng)虛便秘加大黃，濕熱內(nèi)生少加黃連、黃芩，陰虛陽(yáng)亢加龜板

11、、黃柏，口苦，胃內(nèi)灼熱加生石膏，痰涎壅盛者，寒痰者加三子養(yǎng)親湯，熱痰者加貝母、瓜蔞、膽南星，天竺黃。陰陽(yáng)兩虛加重附子用量后，口干、胃中灼熱能減輕甚至消失。筆者體會(huì)初始用3g附子即口干、胃熱，不敢再用，后來(lái)用附子30g，并準(zhǔn)備了石膏，卻沒用石膏，胃熱未作，口干漸消。因?yàn)楦阶訙庩?yáng)兼?zhèn)?，有是證，用是藥，證重藥亦重，證輕藥亦輕，證變藥亦變。人的差異，對(duì)藥物的耐受性，亦應(yīng)注意。臨床應(yīng)用要根據(jù)患者的陰陽(yáng)含量來(lái)決定附子湯中陰陽(yáng)藥的含量，辨證精確，用藥恰當(dāng)，效果就好。2 附子湯的組成各藥亦含陰陽(yáng)，以中華本草精選本為主要參考敘述如下附子主產(chǎn)于四川江由，那里高溫多雨，所以附子亦為水中之陽(yáng)，屬于陽(yáng)中含陰。并不是所

12、謂的純陽(yáng)藥，亦是由陰陽(yáng)兩部分組成的。功能屬陽(yáng)，物質(zhì)屬陰。附子含烏頭堿、次烏頭堿、烏胺等物質(zhì)。其藥理作用，強(qiáng)心作用不因煎煮時(shí)間延長(zhǎng)而減弱，或消失。對(duì)心臟的作用可能通過(guò)直接作用或間接作用，即直接對(duì)心臟的興奮作用和因激動(dòng)受體，釋放兒茶酚胺的間接作用?？剐募∪毖?、缺氧作用是因?yàn)槠淠芙档托募『难趿?，增加心肌的供血、供氧?？寡椎闹饕煞质菫躅^類化合物。提高血清補(bǔ)體含量，提高陽(yáng)虛患者的體液免疫能力。附子具有膽堿樣、組胺樣及抗腎上腺素作用，能顯著興奮離體腸管的自發(fā)性收縮，去甲烏藥堿還具有顯著平喘作用。其味甘、辛，性熱、有大毒。歸心、腎、脾經(jīng)。吳普本草“大溫”。別錄：“味甘、大熱、有大毒”。醫(yī)學(xué)起源：“氣熱，味

13、大辛、其性走而不守，通行諸經(jīng)引用之?！毙挠〗C珠經(jīng)：味辛、性熱浮也，陽(yáng)中之陽(yáng)也。本草經(jīng)疏：“其氣味大辛大熱，微兼甘苦、而有大毒氣厚味薄、陽(yáng)中之陰，降多升少，入手厥陰、手少陽(yáng)三焦兼入足少陰、太陰經(jīng)”。藥性切用：“入腎命、而通行十二經(jīng)”。具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒祛濕之作用，本經(jīng)：“主風(fēng)寒咳逆邪氣”。別錄：“心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋、下痢赤白”。張潔古：“溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補(bǔ)下焦之陽(yáng)虛”。藥性集要：“治短呃，虛寒喘”。?全裘本草述錄：“偏風(fēng)半身不遂、下血虛寒癰疽久漏，久痢休息，虛寒痼冷，肝腎之陽(yáng)不足必用之品”。附子溫陽(yáng)之功，上能助心陽(yáng)以通脈，中能溫脾陽(yáng)以散寒，下能補(bǔ)腎陽(yáng)以益火。陽(yáng)隨陰脫者，君宜用本品

14、以挽救散之亡陽(yáng)。與干姜同用，以助其升發(fā)陽(yáng)氣。與人參同用于溫陽(yáng)中增強(qiáng)益氣固脫之功。治腎陽(yáng)不足、命門火衰、陽(yáng)痿滑精、肢冷畏寒、小便自遺者常與肉桂、熟地、山茱萸，枸杞相伍，于陰中求陽(yáng)，溫腎益精。若脾腎陽(yáng)虛、脘腹冷痛、大便溏泄者，常配干姜、白術(shù)溫中補(bǔ)脾。治冷痢日夜不止屬大腸虛滑者，常配干姜、肉豆蔻以固腸止泄。治身面浮腫、小便不利屬脾腎陽(yáng)虛者，每與白術(shù)、茯苓相伍，兼有溫陽(yáng)利水健脾之功。陽(yáng)虛風(fēng)寒外感者，于發(fā)散中配附子以助陽(yáng)解表。濕溫纏綿、陽(yáng)衰濕困、昏沉瞀悶、渴而引飲者，于芳香化濕中加用附子，以扶陽(yáng)逐濕。陽(yáng)衰邪陷者，于清解宣透藥中加附子以溫陽(yáng)透邪。白芍，味苦酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)。是附子湯中的陰藥，與附子共

15、同組成一個(gè)陰陽(yáng)相合的整體。制約著附子的熱性，滋潤(rùn)著人體的陰液，具有多種藥理作用。其主要化學(xué)成分芍藥苷、氧化芍藥苷等。具有中樞抑制作用，解痙作用，對(duì)平滑肌有抑制或解痙作用，抗炎、抗?jié)冏饔?，能促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫有增強(qiáng)作用，有擴(kuò)張血管和增加器官血流量作用等。醫(yī)學(xué)啟源：“主治秘要云：性寒味酸、氣厚味薄，升華而微降，陽(yáng)中陰也”。本草正：“味微苦，微甘，性頗寒，氣薄于味斂降多而升散少，陰也”。張潔古：“瀉肝，安脾肺，收腎氣，止瀉痢，固腠理，和血脈，收陰之，斂逆氣”。王好古：“中氣治脾虛中滿，心下痞，肋下痛善逆等”。朱丹溪：“白芍酒浸炒，與白術(shù)同用則補(bǔ)脾，與川芎同用則補(bǔ)肝，與人參

16、、白術(shù)同用則補(bǔ)氣”。茯苓味甘淡、性平，歸心、脾、肺、腎經(jīng)。其藥理作用：利尿、增強(qiáng)免疫作用。醫(yī)學(xué)啟源：“主治秘要云，性溫、味淡，氣味具薄，浮而升，陽(yáng)也”。品匯精要：“氣薄者，陽(yáng)中之陰也”。人參味甘、微苦，性平。歸肺、脾、心腎經(jīng)。珍珠囊：“甘、苦，陽(yáng)中微陰”。醫(yī)學(xué)啟源：“主治秘要云：性溫、味甘，氣味具薄，浮而升，陽(yáng)也。又云，陽(yáng)中之陽(yáng)”。本草經(jīng)疏：“氣味不厚不薄，升多于降”。藥品化義：“屬純陽(yáng)、體微潤(rùn)、氣香而清韻，味甘、性大溫、性與氣味具厚”。得宜本草：“能通行十二經(jīng)”。滇南本草：“治陰陽(yáng)不足。肺氣虛弱”。本草要略：“通經(jīng)活血”。本草蒙筌：“定喘嗽、瀉陰火、滋補(bǔ)元陽(yáng)。能回陽(yáng)于垂絕，去虛邪于俄頃”?！?/p>

17、氣虛導(dǎo)致陽(yáng)虛，氣脫常伴亡陽(yáng)”。與附子同用，共收補(bǔ)氣固脫，回陽(yáng)救逆之效。與白術(shù)同用則補(bǔ)其中。本草經(jīng)疏：“人參補(bǔ)五臟陽(yáng)氣之君藥，開胃氣之神品，與附子同用治陽(yáng)氣脫，溫腸胃中冷”。治一切水氣，通身腫滿。養(yǎng)正邪自除，陽(yáng)旺則生血。胃弱不能食，脾虛不磨食。人參補(bǔ)虛，虛寒可補(bǔ)，虛熱亦可補(bǔ)，氣虛可用，血虛亦可用。里虛則痛補(bǔ)不足也。白術(shù)，味苦、性甘溫，歸脾胃經(jīng)。湯液本草：“味厚氣薄，陰中陽(yáng)也”。珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦：“味甘性溫，無(wú)毒，可升可降，陽(yáng)也”。有利尿作用，能促使電解質(zhì)，特別是鈉的排出，增強(qiáng)人體免疫功能。藥性論：“治水腫脹滿，止呃逆，腹內(nèi)冷痛。吐瀉不止及胃氣虛冷痢”。日華子本草：“冷氣腹脹，滑痰，治水氣，利小便

18、”。醫(yī)學(xué)啟源：“除濕益燥，和中益氣。其用有九，溫中，一也，去脾胃中濕，二也，除胃熱，三也，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食，四也，和胃生津液，五也，主肌熱，六也，治四肢困倦，目不欲開，怠惰嗜臥，不思飲食，七也，止渴，八也，安胎，九也”。藥類法象：“去諸經(jīng)之濕，理腎”。湯液本草：“治皮間風(fēng)，止汗消痞，補(bǔ)胃和中，利腰臍間血，通水道，上而皮毛，中而心、胃，下而利臍，在氣主氣，在血主血”。本草衍義補(bǔ)遺：“除濕之功為勝，又有汗則止，無(wú)汗則發(fā)，味亦有辛，能消虛痰”。藥性考：“兼補(bǔ)氣血，定痛止呃逆，水腫宜之”。3 典型病例患者，男，57歲，患慢性氣管炎30余年，每年冬季發(fā)作數(shù)次。胸悶心慌3年余，15天前出現(xiàn)下肢無(wú)力，嗜睡乏力，安靜狀態(tài)下亦心慌，于1993年4、5月來(lái)診，查體：憋喘狀，說(shuō)話無(wú)力，面色紫暗，口唇發(fā)紺，心尖搏動(dòng)位于劍突下，心音低鈍、心律43次/min、兩肺呼吸音降低，偶聞干性?音，舌苔黃厚，前半部較干糙，脈弦細(xì)數(shù)。心電圖;心律43次/min，肺心病圖形。胸透肺氣腫，肺心病，慢支合并感染。辨證;肺氣虛弱，濕熱內(nèi)阻。附子(單包)5g，白術(shù)20g，全瓜蔞20g，膽南星20g，薤白10g，丹參20g，枳實(shí)