工傷認(rèn)定目錄、申請表VIP

1、工傷認(rèn)定資料目錄序號資料份數(shù)張數(shù)備注1工傷認(rèn)定申請表2證人證言材料3證人身份證復(fù)印件4工傷員工身份證復(fù)印件5住院病歷復(fù)印件6診斷證明7委托書8用人單位情況9勞動(dòng)關(guān)系證明 編號：工傷認(rèn)定申請表申 請 人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：申請日期： 年 月 日勞動(dòng)和社會(huì)保障部制填表說明1、 用鋼筆或者簽字筆填寫，字體工整清楚。2、 申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。3、 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。4、 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5、 診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫

2、。6、 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。7、 受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位好程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相應(yīng)的證明材料：（1） 因履行工作職責(zé)受到的暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或者人民法院的判決書或其他有效證明。（2） 由于機(jī)動(dòng)車事故引發(fā)的傷亡事故提起工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。（3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提

3、交人民法院宣告死亡的結(jié)論。（4） 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。（5） 屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明（6） 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)軍人、復(fù)員軍人、舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。8、 受傷害職工或者親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9、 用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10、 勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部

4、門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。職工姓名性別出生年月日身份證號碼工作單位聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位參加工作 時(shí) 間申請工傷或視同工傷事故時(shí)間診斷時(shí)間傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱 家庭詳細(xì)地 址受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）受傷害職工或親屬意見： 簽字 年 月 日用人單位意見： 法定代表人簽字 印章 年 月 日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見： 印章 年 月 日備注：證人證言材料1 證 人：手機(jī)號碼：年 月 日證人證言材料2 證人：手機(jī)號碼：年 月 日委 托 書西安市長安區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：茲全權(quán)委托我公司 前來辦理 工傷認(rèn)定

5、申報(bào)及有關(guān)手續(xù)事宜。請接洽委托單位：年 月 日委 托 書西安市長安區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：茲全權(quán)委托我公司 前來辦理 工傷認(rèn)定申報(bào)及有關(guān)手續(xù)事宜。請接洽受傷職工：年 月 日編號： 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書事 故 名 稱： 填 報(bào) 單 位： 審 核 人： 企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書一、 企業(yè)詳細(xì)名稱： 企 業(yè) 住 址： 通 訊 地 址： 法定代表人姓名： 職 務(wù)： 公司第一負(fù)責(zé)人： 職 務(wù)： 聯(lián)系電話： 傳 真： 二、 公司類型：國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸 屬 關(guān) 系： 直接主管部門： 三、 事故發(fā)生時(shí)間： 事故發(fā)生地點(diǎn)： 事故發(fā)生單位： 傷亡人員情況：傷 人受傷害人員情況：職工 ，性別 ，現(xiàn)年 歲受傷害人員工種類別： 附 表姓名性別年齡工種及職務(wù)本工種工齡傷害程度傷害部位用工形式安全教育情況備注四、 事故簡要經(jīng)過：五、 事故發(fā)生后采取的應(yīng)急措施：1、2、 將職工 安全護(hù)送到 醫(yī)