2011年四川省醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查表

1、.中美合作項目2011年四川省醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查表醫(yī)院名稱 編號 一、一般情況科室 床號 病歷號 入院時間 姓名 性別 男 女 年 齡 （歲 月 天） 診 斷 、 、 基礎(chǔ)疾病 、 、 免疫抑制劑（使用中） 是（ ） 否（ ） 免疫抑制劑名稱 、 手術(shù) 是（ ） 否（ ） 切口類型 I類（ ） II類（ ）III類（ ）IV類 ( )調(diào)查前2天調(diào)查日是否存在： 血管通路（CVCPICC血透）（插管日期 月 日） 呼吸機（氣管切開/插管）（插管日期 月 日） 留置導尿管（插管日期 月 日） 其他危險因素：二、感染情況醫(yī)院感染 存 在（ ） 不 存 在（ ） 感染部位感染日期病原體1病原體2病原體

2、3三、多重耐藥菌感染 1、金黃色葡萄球菌（苯唑西林耐藥）部位 感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）2、鮑曼不動桿菌 （亞胺培南耐藥）部位 感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）3、銅綠假單胞菌 （亞胺培南耐藥）部位 感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）4、糞/屎腸球菌 （萬古霉素耐藥）部位 感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）5、大腸埃希菌 （ ESBLs + ) 部位 感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）6、肺炎克雷伯菌 （ ESBLs + ) 部位 感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）四、抗菌藥物使用情況（僅指調(diào)查日抗菌藥物的使用情況）抗菌藥物使用 是（ ） 否（ ）抗菌藥物名稱（化學名） 1、 2、 3、目的 治療用藥（ ） 預(yù)防用藥（ ） 治療+預(yù)防（ ）無指征（ ）治

3、療用藥（包括治療+預(yù)防）已送細菌培養(yǎng) 是（ ） 否（ ） 調(diào)查者簽名 調(diào)查日期 年 月 日填表說明一、 填表要求：1、 每個調(diào)查對象均應(yīng)填寫本調(diào)查表，并簽名。2、 字跡清晰，項目齊全，信息準確。3、 一經(jīng)簽名的調(diào)查表由調(diào)查者負責其資料的真實性。二、 填表說明（除以下項目按說明填寫以外，其他未涉及項目照實填寫）1、 編號：調(diào)查者不填，由醫(yī)院感染管理科人員錄入資料時統(tǒng)一編號（或自動生成）。2、 診斷：填當前前三項診斷。3、 基礎(chǔ)疾?。翰∪巳缁加幸韵录膊t填寫相應(yīng)病名：糖尿病、慢性阻塞性氣道病、哮喘、甲狀腺功能亢進、心臟病、肺血管疾病 、痛風、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能衰竭、早產(chǎn)兒、心臟瓣膜病置換術(shù)

4、后、應(yīng)用皮質(zhì)激素治療、心肌梗塞、充血性心力衰竭、轉(zhuǎn)移性腫瘤、原發(fā)性腫瘤、血液病、結(jié)核、腎功能不全、心血管意外、高血壓、癡呆 、其他 4、 免疫抑制劑：病人如正在使用以下藥物則填寫相應(yīng)藥名：各種糖皮質(zhì)激素、化療藥 物、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。5、 手術(shù)：凡是住院期間進行了手術(shù)的病人都填寫為“是”。手術(shù)是指病人在手術(shù)室接受外科醫(yī)師至少在其皮膚或黏膜上做一個切口，包括腹腔鏡，并在病人離開手術(shù)室前縫合切口6、 其他危險因素：如病人進行了器官移植、放療等，則填寫相應(yīng)名稱。7、 醫(yī)院感染：存 在：1）調(diào)查日新發(fā)生的感染；2）過去發(fā)生的感染，在調(diào)查日該感染仍未痊愈的病人或部位。不 存 在：1）過去發(fā)

5、生的感染，在調(diào)查日已經(jīng)痊愈的病人或部位；2）沒有感染的病人。感染部位：按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準規(guī)范填寫。病 原 體：指感染部位的病原體。一個感染部位若為混合感染則有多個病原體。在感染部位的病原體中特別注意金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、糞/屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。8、 多重耐藥菌株：病人存在表格列項中多重耐藥菌株感染的在所在細菌番號前打鉤。9、 抗菌藥物使用：是指調(diào)查日當天正在使用的抗菌藥物。不包括以下藥物：抗結(jié)核藥物、霧化吸入、抗病毒藥物（如無環(huán)鳥苷、病毒唑等）、抗菌藥物滴眼、耳鼻喉科滴藥、燒傷部位抗菌藥物覆蓋、抗真菌藥物。目 的：單純用于治療者歸為治療用藥，單純用于預(yù)防者歸為預(yù)防用藥，若兩者兼有則歸入預(yù)防+治療。無指征是指無任何感染征象和預(yù)防用藥理由使用抗菌藥物的。名