【臨床醫(yī)學】骨感染骨腫瘤

1、1化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎suppurative osteomyelitis化膿性細菌侵入骨膜、骨質、骨髓。化膿性細菌侵入骨膜、骨質、骨髓。致病菌致病菌: :金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌。金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌。感染途徑感染途徑: :血源性，創(chuàng)傷性，外來性。血源性，創(chuàng)傷性，外來性。分為急性和慢性。分為急性和慢性。好發(fā)于兒童長管狀骨的干骺端。好發(fā)于兒童長管狀骨的干骺端。2急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis病因病因金黃色葡萄球菌最多金黃色葡萄球菌最多(8090%)，其次為，其次為鏈球菌和大腸桿菌。途徑鏈球菌和大腸桿菌。途徑:血源性

2、血源性感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。癤、癰等。外傷性外傷性開放性骨折，傷口污染。開放性骨折，傷口污染。骨骼附近軟組織感染擴散骨骼附近軟組織感染擴散 如膿性指頭炎如膿性指頭炎引起指骨骨髓炎。引起指骨骨髓炎。3病理病理兒童及青少年。兒童及青少年。起始于長骨的干骺端。膿腫擴大依局部阻力大起始于長骨的干骺端。膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延小而向不同方向蔓延(圖圖)。急性以骨質吸收、破壞為主。急性以骨質吸收、破壞為主。慢性以死骨、新生骨形成為主。慢性以死骨、新生骨形成為主。4臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷全身感染中毒癥狀全身感染中毒癥狀局部癥狀局部癥狀: :

3、早期劇痛不敢活動。患早期劇痛不敢活動。患部腫脹及壓痛。膿腫穿破骨質至部腫脹及壓痛。膿腫穿破骨質至皮下有波動，穿破皮膚形成竇道，皮下有波動，穿破皮膚形成竇道，經(jīng)久不愈。在外傷性骨髓炎，有經(jīng)久不愈。在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等。開放骨折及軟組織損傷等。X X線線: :發(fā)病發(fā)病2 2周干骺端蟲蛀樣骨質周干骺端蟲蛀樣骨質破壞，破壞，3 3周后死骨形成。周后死骨形成。血培養(yǎng)陽性。血培養(yǎng)陽性。WBCWBC及中性及中性。穿刺抽膿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。穿刺抽膿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。與下列疾患鑒別：與下列疾患鑒別： 蜂窩組織炎、急性化膿性關節(jié)炎、蜂窩組織炎、急性化膿性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、骨肉瘤和尤文肉

4、瘤風濕性關節(jié)炎、骨肉瘤和尤文肉瘤5并發(fā)癥并發(fā)癥 形成死骨，轉為慢性化膿性骨髓炎，影響功形成死骨，轉為慢性化膿性骨髓炎，影響功能。常見的并發(fā)癥為能。常見的并發(fā)癥為:化膿性關節(jié)炎。化膿性關節(jié)炎。病理骨折。病理骨折。肢體生長障礙。肢體生長障礙。關節(jié)攣縮及強直。關節(jié)攣縮及強直。外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲愈合外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲愈合或不愈合，以及關節(jié)活動受限等?；虿挥?，以及關節(jié)活動受限等。6治療治療全身支持全身支持:充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，少量多次輸血，預防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易少量多次輸血，預防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予

5、易消化的富于蛋白質和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑。消化的富于蛋白質和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑。抗生素抗生素:及時、足量、廣譜抗菌素，據(jù)培養(yǎng)和藥敏調整。及時、足量、廣譜抗菌素，據(jù)培養(yǎng)和藥敏調整。繼續(xù)用藥至體溫正常、癥狀消退后繼續(xù)用藥至體溫正常、癥狀消退后3周左右。周左右。局部治療局部治療:牽引固定制動，抬高患肢，防止畸形，減少牽引固定制動，抬高患肢，防止畸形，減少疼痛和避免骨折。疼痛和避免骨折。手術治療手術治療:形成膿腫，切開引流，鉆洞開窗，閉式滴注形成膿腫，切開引流，鉆洞開窗，閉式滴注沖洗引流沖洗引流3周至細菌培養(yǎng)周至細菌培養(yǎng)3次陰性。次陰性。手術治療宜早，最手術治療宜早，最好在抗生素治療后好在抗

6、生素治療后48-7248-72小時手術小時手術7慢性骨髓炎慢性骨髓炎chronic osteomyelitis慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)。慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)。形成原因形成原因:急性期未能及時和適當治療，有大量死骨形成。急性期未能及時和適當治療，有大量死骨形成。有死骨或彈片等異物和死腔的存在。有死骨或彈片等異物和死腔的存在。局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細菌生長，而抗菌藥物又不能達到。于細菌生長，而抗菌藥物又不能達到。病理病理死骨、死腔、竇道、硬化反應骨、骨殼、骨骼死骨、死腔、竇道、硬化反應骨、骨殼、骨骼變形

7、、皮膚惡變變形、皮膚惡變8臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道經(jīng)久不愈合潰瘍或竇道皮膚菲薄色澤暗皮膚菲薄色澤暗肢體增粗及變形肢體增粗及變形局部反復紅腫熱痛局部反復紅腫熱痛病理骨折病理骨折肢體短縮或成角畸形肢體短縮或成角畸形關節(jié)攣縮或僵硬。關節(jié)攣縮或僵硬。X X線線: :死骨、新骨，有空腔。死骨、新骨，有空腔。9治療治療治療原則是徹底除去死骨，消滅死腔。治療原則是徹底除去死骨，消滅死腔。以手術為主。以手術為主。非手術非手術:抗生素全身支持。抗生素全身支持。死骨、竇道及空洞、異物等應手術根治。死骨、竇道及空洞、異物等應手術根治。手術禁忌證手術禁忌證: :急性發(fā)作、大塊死骨形成而包裹急性

8、發(fā)作、大塊死骨形成而包裹未充分生成者，清取大塊死骨會造成骨不連或未充分生成者，清取大塊死骨會造成骨不連或缺損。缺損。10手術手術手術原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、手術原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術后適當引流。竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術后適當引流。手術滲血多，要求用止血帶，作好輸血準備。手術滲血多，要求用止血帶，作好輸血準備。病灶清除術病灶清除術:骨殼開洞，切除竇道，摘除死骨，骨殼開洞，切除竇道，摘除死骨，清除壞死組織，骨腔大時填塞死腔，病骨切除清除壞死組織，骨腔大時填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、長期不愈可截肢。如腓骨、肋骨的慢性骨髓

9、炎、長期不愈可截肢。消滅死腔消滅死腔:可用帶蒂肌瓣充填死腔、可用帶蒂肌瓣充填死腔、奧爾奧爾( (orr)orr)手手術、閉式灌洗、慶大術、閉式灌洗、慶大- -骨水泥珠鏈填塞術骨水泥珠鏈填塞術。11化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎suppurative arthritis致病菌致病菌:多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見。球菌，肺炎雙球菌則很少見?？蔀檠葱?，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。可為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。多見于兒童。好發(fā)于髖關節(jié)和膝關節(jié)。多見于兒童。好發(fā)于髖關節(jié)和膝關節(jié)。病理病理:先有滑膜炎，關節(jié)滲液，關節(jié)腫脹及疼痛。先有

10、滑膜炎，關節(jié)滲液，關節(jié)腫脹及疼痛。病情發(fā)展，積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，病情發(fā)展，積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。最后關節(jié)僵硬。關節(jié)化膿后，最后則為膿性。最后關節(jié)僵硬。關節(jié)化膿后，可穿破關節(jié)囊及皮膚形成竇道，或蔓延至鄰近可穿破關節(jié)囊及皮膚形成竇道，或蔓延至鄰近骨質，引起化膿性骨髓炎?？梢鸩±硇悦摼剩琴|，引起化膿性骨髓炎?？梢鸩±硇悦摼?，關節(jié)呈畸形，喪失功能。關節(jié)呈畸形，喪失功能。12臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷感染中毒感染中毒:寒戰(zhàn)高熱，小兒高熱可引起抽搐。局寒戰(zhàn)高熱，小兒高熱可引起抽搐。局部紅腫疼痛及明顯壓痛。關節(jié)液增加，有波動，部紅腫疼痛及明顯壓痛。關節(jié)液增加，有波

11、動，如浮髕試驗。關節(jié)半屈曲位，使關節(jié)囊松弛，如浮髕試驗。關節(jié)半屈曲位，使關節(jié)囊松弛，以減輕張力。關節(jié)稍動即有疼痛，病人常拒絕以減輕張力。關節(jié)稍動即有疼痛，病人常拒絕檢查。檢查。診斷應作血液及關節(jié)液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試診斷應作血液及關節(jié)液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。驗。X線早期僅見關節(jié)腫脹；可有骨質脫鈣，線早期僅見關節(jié)腫脹；可有骨質脫鈣，關節(jié)間隙狹窄，晚期關節(jié)骨性或纖維強硬及畸關節(jié)間隙狹窄，晚期關節(jié)骨性或纖維強硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少。形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少。急性化膿性關節(jié)炎應與急性化膿性骨髓炎、風急性化膿性關節(jié)炎應與急性化膿性骨髓炎、風濕性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎以及類

12、風濕性關節(jié)濕性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎以及類風濕性關節(jié)炎相區(qū)別。炎相區(qū)別。13治療治療治療原則治療原則是早期診斷，及時正確處理，保全生是早期診斷，及時正確處理，保全生命與肢體，保持關節(jié)功能。命與肢體，保持關節(jié)功能。全身全身:抗生素支持?？股刂С帧＞植烤植?關節(jié)穿刺抽膿，注入抗菌素，關節(jié)腔灌洗。關節(jié)穿刺抽膿，注入抗菌素，關節(jié)腔灌洗。關節(jié)切開引流，關節(jié)腔內不放引流物。關節(jié)切開引流，關節(jié)腔內不放引流物?；贾潭ɑ驙恳３止δ芪恢?。患肢固定或牽引，保持功能位置。關節(jié)矯形術關節(jié)矯形術:關節(jié)融合術或截骨術。關節(jié)融合術或截骨術。14關節(jié)穿刺及切開引流術關節(jié)穿刺及切開引流術關節(jié)穿刺及切開引流術注意事項關節(jié)穿刺

13、及切開引流術注意事項1.嚴格無菌操作。嚴格無菌操作。2.防止損傷重要組織。關節(jié)穿刺切防止損傷重要組織。關節(jié)穿刺切開的方向和部位，應從關節(jié)最表淺而直接的徑線進入。開的方向和部位，應從關節(jié)最表淺而直接的徑線進入。3.穿刺時宜用稍粗的針頭，便于抽液和沖洗。穿刺時宜用稍粗的針頭，便于抽液和沖洗。4.切開切開后應保持引流通暢，必要時用腸線將關節(jié)滑膜與皮膚后應保持引流通暢，必要時用腸線將關節(jié)滑膜與皮膚縫合數(shù)針?？p合數(shù)針。5.術后用夾板，石膏托或皮膚牽引，保持術后用夾板，石膏托或皮膚牽引，保持關節(jié)于功能位，早期活動，以防關節(jié)粘連僵硬。關節(jié)于功能位，早期活動，以防關節(jié)粘連僵硬。麻醉麻醉1.關節(jié)穿刺關節(jié)穿刺:局

14、麻注射局麻注射1%普魯卡因普魯卡因35毫升。毫升。2.關節(jié)切開引流關節(jié)切開引流:下肢關節(jié)切開一般可用腰麻；上肢關下肢關節(jié)切開一般可用腰麻；上肢關節(jié)切開可用臂叢麻醉，必要時可用全麻。節(jié)切開可用臂叢麻醉，必要時可用全麻。15肩關節(jié)穿刺及切開引流術肩關節(jié)穿刺及切開引流術穿刺常由關節(jié)的前方、喙突的下穿刺常由關節(jié)的前方、喙突的下外外(三角肌前緣處三角肌前緣處)垂直向后穿刺垂直向后穿刺(圖圖)。切開引流常用前切口，即沿三角切開引流常用前切口，即沿三角肌胸大肌間溝作長約肌胸大肌間溝作長約5厘米的弧形厘米的弧形切口，切開關節(jié)囊，用橡皮條引流。切口，切開關節(jié)囊，用橡皮條引流。后切口后切口(圖圖)可由肩胛岡外側基

15、部向可由肩胛岡外側基部向下外作長約下外作長約45厘米的切口，分開厘米的切口，分開三角肌，外旋上臂，于岡下肌與小三角肌，外旋上臂，于岡下肌與小園肌之間，肱骨大結節(jié)內側，切開園肌之間，肱骨大結節(jié)內側，切開關節(jié)囊放入橡皮條引流，注意切口關節(jié)囊放入橡皮條引流，注意切口不可過下，以免損傷腋神經(jīng)。不可過下，以免損傷腋神經(jīng)。16肘關節(jié)穿刺及切開引流術肘關節(jié)穿刺及切開引流術穿刺屈肘穿刺屈肘90度，在關節(jié)后方尺骨鷹咀突橈側，橈骨度，在關節(jié)后方尺骨鷹咀突橈側，橈骨頭與肱骨外髁之間進針頭與肱骨外髁之間進針(圖圖)。切開引流以上述穿刺點為中心，在關節(jié)近伸直位，切開引流以上述穿刺點為中心，在關節(jié)近伸直位，作長約作長約4

16、厘米的縱切口，切開關節(jié)囊放入橡皮條引流。厘米的縱切口，切開關節(jié)囊放入橡皮條引流。17腕關節(jié)穿刺及關節(jié)引流術腕關節(jié)穿刺及關節(jié)引流術穿刺在腕背伸拇長肌腱與固有示指肌腱之間，腕關穿刺在腕背伸拇長肌腱與固有示指肌腱之間，腕關節(jié)間隙處進針，亦可由尺側向橫的方向進針節(jié)間隙處進針，亦可由尺側向橫的方向進針(圖圖)。切開引流于腕背伸拇長肌與固有伸示指肌腱間，作切開引流于腕背伸拇長肌與固有伸示指肌腱間，作長約長約3厘米的波形切口，切開腕背側韌帶，牽開肌腱，厘米的波形切口，切開腕背側韌帶，牽開肌腱，再切開關節(jié)囊，用橡皮條引流，注意勿切開腱鞘再切開關節(jié)囊，用橡皮條引流，注意勿切開腱鞘(圖圖)。18髖關節(jié)穿刺及切開引

17、流術髖關節(jié)穿刺及切開引流術穿刺經(jīng)關節(jié)前方穿刺法，即在腹股溝韌帶中點的下穿刺經(jīng)關節(jié)前方穿刺法，即在腹股溝韌帶中點的下外約外約2厘米股動脈的外側垂直進針厘米股動脈的外側垂直進針(圖圖)。切開引流常取前切口，但切口應較小，由髖前上棘切開引流常取前切口，但切口應較小，由髖前上棘稍下，沿縫匠肌與闊筋膜張肌之間向下，作長約稍下，沿縫匠肌與闊筋膜張肌之間向下，作長約68厘米切口，向外牽開闊筋膜張肌，向內牽開縫匠肌，厘米切口，向外牽開闊筋膜張肌，向內牽開縫匠肌，露出股直肌并向內牽開，顯露和切開關節(jié)囊露出股直肌并向內牽開，顯露和切開關節(jié)囊(圖圖)。19膝關節(jié)穿刺及切開引流術膝關節(jié)穿刺及切開引流術穿刺從髕骨上緣外

18、側向內下，或從髕骨上緣內側向穿刺從髕骨上緣外側向內下，或從髕骨上緣內側向外側穿刺外側穿刺(圖圖)。也可從髕骨內下緣向外上穿刺。也可從髕骨內下緣向外上穿刺。切開引流于髕韌帶及髕骨兩側約切開引流于髕韌帶及髕骨兩側約1厘米的縱切口，厘米的縱切口，切開皮膚，筋膜，關節(jié)囊及滑膜進入關節(jié)腔切開皮膚，筋膜，關節(jié)囊及滑膜進入關節(jié)腔(圖圖)。用。用腸線將滑膜與皮膚縫合數(shù)針，以保持引流通暢。腸線將滑膜與皮膚縫合數(shù)針，以保持引流通暢。20踝關節(jié)穿刺及切開引流術踝關節(jié)穿刺及切開引流術穿刺由關節(jié)前外方、外踝與伸趾長肌腱之間進針穿刺由關節(jié)前外方、外踝與伸趾長肌腱之間進針(圖圖)；也可由關節(jié)前內方，內踝與脛前肌之間進針。；

19、也可由關節(jié)前內方，內踝與脛前肌之間進針。切開引流根據(jù)具體情況，可用關節(jié)的后外、前外、切開引流根據(jù)具體情況，可用關節(jié)的后外、前外、后內或作聯(lián)合切口。后內或作聯(lián)合切口。21踝關節(jié)后外側切開引流法踝關節(jié)后外側切開引流法自外踝近側約自外踝近側約4 4厘米處，沿跟腱外側向下縱形厘米處，沿跟腱外側向下縱形切口至跟骨上緣，再沿跟骨上緣向前切開約切口至跟骨上緣，再沿跟骨上緣向前切開約2 2厘米，將皮神經(jīng)及小隱靜脈向外牽開，切開深厘米，將皮神經(jīng)及小隱靜脈向外牽開，切開深筋膜后將跟腱與筋膜后將跟腱與 長肌向內牽開，于距腓后韌帶長肌向內牽開，于距腓后韌帶上方切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)腔上方切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)腔( (圖圖

20、) )。22踝關節(jié)前外側切開引流法踝關節(jié)前外側切開引流法在外踝與伸趾長肌在外踝與伸趾長肌腱之間，以關節(jié)為腱之間，以關節(jié)為中心作長約中心作長約4厘米厘米的縱切口，切開皮的縱切口，切開皮膚，十字韌帶，牽膚，十字韌帶，牽開伸趾長肌腱，再開伸趾長肌腱，再切開關節(jié)囊切開關節(jié)囊(圖圖)。23骨關節(jié)結核骨關節(jié)結核bone and joint tuberculosis多繼發(fā)于肺或腸結核。病程緩慢。多繼發(fā)于肺或腸結核。病程緩慢。1990年全國流調，肺結核發(fā)病率年全國流調，肺結核發(fā)病率523/10萬，全萬，全國國600萬活動性肺結核，其中萬活動性肺結核，其中3%患骨關節(jié)結核。患骨關節(jié)結核。 兒童與青少年發(fā)病率最高

21、，兒童與青少年發(fā)病率最高，30歲以下占歲以下占80%。脊柱結核占脊柱結核占50%，負重關節(jié)如髖關節(jié)、膝關節(jié)、，負重關節(jié)如髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等較多，上肢如肩、肘和腕關節(jié)較少。踝關節(jié)等較多，上肢如肩、肘和腕關節(jié)較少。24病理及分類病理及分類 病理三期病理三期: :滲出期、繁殖期、干酪樣變性期。滲出期、繁殖期、干酪樣變性期。 三種結局三種結局: :病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；病灶病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；病灶被纖維組織包圍，長期靜止狀態(tài)；病灶發(fā)展擴大。被纖維組織包圍，長期靜止狀態(tài)；病灶發(fā)展擴大。分類分類: :單純性骨結核單純性骨結核單純性滑膜結核單純性滑膜結核全關節(jié)結核。全關節(jié)結核。25臨床表

22、現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷全身癥狀全身癥狀多為低熱、盜汗、消瘦等癥狀。多為低熱、盜汗、消瘦等癥狀。局部癥狀局部癥狀早期疼痛，活動時加重，有壓痛，兒童可早期疼痛，活動時加重，有壓痛，兒童可有有“夜啼夜啼”。關節(jié)攣縮或梭形腫脹，患肢因廢用而肌。關節(jié)攣縮或梭形腫脹，患肢因廢用而肌肉萎縮。病理性骨折、脫位或肢體短縮等。脊椎結核肉萎縮。病理性骨折、脫位或肢體短縮等。脊椎結核可截癱常有寒性膿腫。后遺癥可截癱常有寒性膿腫。后遺癥關節(jié)強直、攣縮，駝關節(jié)強直、攣縮，駝背，肢體不等長等。背，肢體不等長等。X X線檢查線檢查骨質疏松，關節(jié)間隙變窄，骨質破壞和寒骨質疏松，關節(jié)間隙變窄，骨質破壞和寒性膿腫，但少有新骨形成。

23、性膿腫，但少有新骨形成。化驗檢查化驗檢查血沉增快。結核菌素試驗血沉增快。結核菌素試驗( (PPD) )14%假陰假陰性性 。關節(jié)積液穿刺培養(yǎng)及動物接種。關節(jié)積液穿刺培養(yǎng)及動物接種( (50%陽性陽性) )，必要，必要時活檢。時活檢。鑒別診斷鑒別診斷: :化膿性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎?；撔躁P節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎。26治療治療全身治療全身治療:全身支持抗結核。全身支持抗結核。局部治療局部治療:牽引牽引(髖膝關節(jié)髖膝關節(jié))與固定，預防矯正畸形，保與固定，預防矯正畸形，保持關節(jié)在功能位，約需持關節(jié)在功能位，約需46月。月。手術治療手術治療:病灶清除術病灶清除術 。適應癥適應癥:病灶內有較大或較多死骨，不

24、易自行吸收；病灶內有較大或較多死骨，不易自行吸收；病灶內或其周圍有較大膿腫；有經(jīng)久不愈的竇道；病灶內或其周圍有較大膿腫；有經(jīng)久不愈的竇道；單純滑膜結核經(jīng)非手術治療無效；單純骨結核，單純滑膜結核經(jīng)非手術治療無效；單純骨結核，有向關節(jié)內突破可能時；脊椎結核合并有脊髓壓迫有向關節(jié)內突破可能時；脊椎結核合并有脊髓壓迫癥狀時。癥狀時。手術時機手術時機: 患者必需有耐受手術的能力，重要器官患者必需有耐受手術的能力，重要器官功能嚴重損害；局部無急性混合感染；經(jīng)過一定功能嚴重損害；局部無急性混合感染；經(jīng)過一定時間的抗癆藥物準備，最好是經(jīng)過時間的抗癆藥物準備，最好是經(jīng)過24周抗癆藥物治周抗癆藥物治療，全身癥狀消

25、失或明顯好轉，血沉下降時進行手術。療，全身癥狀消失或明顯好轉，血沉下降時進行手術。27病灶清除術要點病灶清除術要點單純性滑膜結核，手術去除滑膜，術后牽引和單純性滑膜結核，手術去除滑膜，術后牽引和固定。如病灶僅局限在骨內，可只作病灶清除，固定。如病灶僅局限在骨內，可只作病灶清除，去除死骨、結核肉芽組織、膿汁等。去除死骨、結核肉芽組織、膿汁等。在全關節(jié)結核，切除病變的滑膜，軟骨及骨組在全關節(jié)結核，切除病變的滑膜，軟骨及骨組織，消除死骨，結核性肉芽組織、膿汁等，有織，消除死骨，結核性肉芽組織、膿汁等，有合并感染的還需要切除竇道及鄰近疤痕組織。合并感染的還需要切除竇道及鄰近疤痕組織。28關節(jié)融合術關節(jié)

26、融合術手術清除病灶后，固定于功能位。手術清除病灶后，固定于功能位。髖、膝、肩、踝等關節(jié)結核，常在病灶清除后髖、膝、肩、踝等關節(jié)結核，常在病灶清除后同時糾正畸形，融合關節(jié)于功能位。同時糾正畸形，融合關節(jié)于功能位。脊椎結核病灶清除后，于二期作后路融合手術。脊椎結核病灶清除后，于二期作后路融合手術。如脊椎結核骨質破壞較少，無明顯死骨，膿腫如脊椎結核骨質破壞較少，無明顯死骨，膿腫及竇道者宜在藥物治療下只作脊椎融合術。及竇道者宜在藥物治療下只作脊椎融合術。肘關節(jié)，為要保持關節(jié)的活動度，只作病灶清肘關節(jié)，為要保持關節(jié)的活動度，只作病灶清除，關節(jié)切除即可。除，關節(jié)切除即可。截骨術、關節(jié)成形術、椎間植骨術截骨

27、術、關節(jié)成形術、椎間植骨術29脊柱結核脊柱結核tuberculosis of spine腰椎胸椎頸椎、骶椎中骶腰椎胸椎頸椎、骶椎中骶1 1較多。較多。分型分型:99%:99%在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。中心型中心型:10:10歲以下小兒胸椎，以骨質破壞為主，可出歲以下小兒胸椎，以骨質破壞為主，可出現(xiàn)死骨、空洞，空洞內充滿干酪樣物質和膿液，椎體現(xiàn)死骨、空洞，空洞內充滿干酪樣物質和膿液，椎體被壓縮變形，發(fā)生病理性骨折。被壓縮變形，發(fā)生病理性骨折。邊緣型邊緣型: :又稱骨骺型或成人型，腰椎上、下緣，以溶骨又稱骨骺型或成人型，腰椎上、下緣，以溶骨性破壞為

28、主，易侵犯椎間隙及相鄰椎體。性破壞為主，易侵犯椎間隙及相鄰椎體。前側型前側型: :成人，位于椎前韌帶下，累及上下鄰近脊椎。成人，位于椎前韌帶下，累及上下鄰近脊椎。附件結核附件結核: :橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。3031病理病理椎體骨質破壞及壞死，有干酪樣物質和膿腫形成，椎椎體骨質破壞及壞死，有干酪樣物質和膿腫形成，椎體因承重而塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部體因承重而塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫

29、形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。寒性膿腫寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關系可流注至遠離部位。前筋膜間隙，因重力關系可流注至遠離部位。 頸椎可出現(xiàn)咽后壁膿腫，引起吞咽或呼吸困難；胸頸椎可出現(xiàn)咽后壁膿腫，引起吞咽或呼吸困難；胸椎形成椎前和椎旁膿腫，向椎管發(fā)展可引起截癱。椎形成椎前和椎旁膿腫，向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎形成腰肌膿腫，向下蔓延成髂窩膿腫。這些膿腰椎形成腰肌膿腫，向下蔓延成髂窩膿腫。這些膿腫，沒有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。腫，沒有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫

30、。脊椎結核病變，如膿腫、死骨等可逐漸吸收，纖維組脊椎結核病變，如膿腫、死骨等可逐漸吸收，纖維組織充填修復，最后形成纖維愈合和骨性愈合?？棾涮钚迯?，最后形成纖維愈合和骨性愈合。32脊柱結核寒性脊柱結核寒性膿腫流注途徑膿腫流注途徑33臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷全身有結核中毒癥狀，貧血等。全身有結核中毒癥狀，貧血等。局部疼痛局部疼痛: :疼痛主要在脊椎病變部位，疼痛主要在脊椎病變部位，局部隱痛或鈍痛，承重、行走和脊柱局部隱痛或鈍痛，承重、行走和脊柱活動時疼痛加??；休息后可減輕或暫活動時疼痛加劇；休息后可減輕或暫時消失。時消失。肌肉痙攣及運動障礙肌肉痙攣及運動障礙: :肌肉痙攣，脊肌肉痙攣，脊柱活動

31、受限。兒童因熟睡后肌肉松弛，柱活動受限。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動即引起疼痛，出現(xiàn)腰部稍動即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼夜啼”。頸椎結核患者常用兩手托住頭部頸椎結核患者常用兩手托住頭部( (圖圖) )，胸椎結核背痛，后突畸形。腰椎結核胸椎結核背痛，后突畸形。腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝而屈髖、膝( (拾物試驗陽性拾物試驗陽性)( )(圖圖) )，防腰，防腰背活動疼痛。背活動疼痛。34腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝屈髖、膝(拾物試驗陽性拾物試驗陽性) ，防腰背活動疼痛。，防腰背活動疼痛

32、。35背部畸形背部畸形(圖圖)和寒性膿腫和寒性膿腫(圖圖)。膿腫穿破后發(fā)生竇道。膿腫穿破后發(fā)生竇道。截癱截癱脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截癱。脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截癱。駝峰畸形駝峰畸形: :脊脊椎病變，鄰椎病變，鄰近椎體，椎近椎體，椎體及椎間盤體及椎間盤破壞破壞36X X線檢查線檢查顯示不規(guī)則顯示不規(guī)則的骨質破壞，的骨質破壞，椎間隙變窄椎間隙變窄或消失，椎或消失，椎體塌陷、空體塌陷、空洞、死骨和洞、死骨和寒性膿腫陰寒性膿腫陰影等征象。影等征象。肱骨頭，頸及肱骨頭，頸及大結節(jié)均可見大結節(jié)均可見圓形，卵圓形圓形，卵圓形骨質破環(huán)，邊骨質破環(huán)，邊緣比較清楚。緣比較清楚。肱骨近端呈廢肱骨近端呈廢用性骨質

33、疏松。用性骨質疏松。3738治療治療: :支持藥物，手術清除病灶、融合脊椎支持藥物，手術清除病灶、融合脊椎。非手術療法非手術療法固定制動。固定制動。臥床休息，兒童尤需堅持臥床。臥床休息，兒童尤需堅持臥床。加強營養(yǎng)，增強機體抗病能力。加強營養(yǎng)，增強機體抗病能力?？菇Y核藥物抗結核藥物:鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸鈉等鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸鈉等2-3種聯(lián)合應用，持續(xù)種聯(lián)合應用，持續(xù)2年。年。愈合標志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，愈合標志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。線顯示骨愈合良好。39手術療法手術療法脊柱

34、融合、病灶清除、切開排膿、竇道切除等手術。脊柱融合、病灶清除、切開排膿、竇道切除等手術。有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，采用病灶清有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，采用病灶清除除( (圖圖) )和脊椎融合術和脊椎融合術( (圖圖) )；術前；術前2 2周，術后周，術后3-63-6個月抗個月抗結核。結核。1.1.手術切口手術切口 2. 2.切除肋骨及橫突，顯露及清除病灶切除肋骨及橫突，顯露及清除病灶40脊椎后路植骨融合術脊椎后路植骨融合術 縱行劈開棘突，用小圓鑿從椎板外層掀縱行劈開棘突，用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片，使椎板植骨處呈魚鱗狀。起小骨片，使椎板植骨處呈魚鱗狀。 在劈開的棘突間嵌入

35、長條骨塊，椎板在劈開的棘突間嵌入長條骨塊，椎板 上植多量碎松質骨。上植多量碎松質骨。41合并癥的治療合并癥的治療寒性膿腫寒性膿腫:穿刺抽膿，注入鏈霉素。病灶清除和膿腫切穿刺抽膿，注入鏈霉素。病灶清除和膿腫切除或刮除。除或刮除。截癱截癱:脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。頸椎結核合并截癱，或有寒性膿腫，應早物治療等。頸椎結核合并截癱，或有寒性膿腫，應早行手術。胸椎手術多先用肋骨橫突切除病灶清除術，行手術。胸椎手術多先用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側前灶清除減壓術或行椎前外側前灶清除減壓術(圖圖)，再作脊椎融合術，再作脊椎融合術，使

36、脊椎穩(wěn)定。使脊椎穩(wěn)定。胸椎結核合并截癱，胸椎結核合并截癱，前外側病灶清除及前外側病灶清除及減壓術。插圖示切減壓術。插圖示切除肋骨、橫突、椎除肋骨、橫突、椎弓及部分椎板弓及部分椎板42髖關節(jié)結核髖關節(jié)結核tuberculosis of hip joint多見于兒童，占多見于兒童，占2030%。病理病理三型三型:骨型、滑膜型、全關節(jié)結核骨型、滑膜型、全關節(jié)結核 (圖圖)。寒性膿腫向腹。寒性膿腫向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。關節(jié)股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。關節(jié)病理性脫位。關節(jié)強直，呈內收和屈曲畸形。病理性脫位。關節(jié)強直，呈內收和屈曲畸形。43臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷

37、疼痛疼痛髖部和膝部疼痛，活動時加重。兒童常夜啼。髖部和膝部疼痛，活動時加重。兒童常夜啼。肌痙攣肌痙攣疼痛引起，長期痙攣和廢用使肌肉萎縮。疼痛引起，長期痙攣和廢用使肌肉萎縮?；位斡捎诩’d攣，髖關節(jié)有屈曲、內收內旋攣縮畸由于肌痙攣，髖關節(jié)有屈曲、內收內旋攣縮畸形，托馬氏征形，托馬氏征(Thomas)陽性陽性(圖圖)，并可引起髖關節(jié)脫，并可引起髖關節(jié)脫位，肢體相對地變短。病人跛行，甚至不能走路。位，肢體相對地變短。病人跛行，甚至不能走路。44 壓痛壓痛髖關節(jié)前部和外側有明顯壓痛。髖關節(jié)前部和外側有明顯壓痛。 竇道竇道大多在大粗隆或股內側。大多在大粗隆或股內側。 X X線線早期骨質疏松，關節(jié)囊腫脹

38、，關節(jié)間隙早期骨質疏松，關節(jié)囊腫脹，關節(jié)間隙變窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨頭影消失，變窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨頭影消失，病理性后脫位。病理性后脫位。 鑒別鑒別: :注意與化膿性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎注意與化膿性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎鑒別。類風濕性關節(jié)炎常為多關節(jié)受累，晚期鑒別。類風濕性關節(jié)炎常為多關節(jié)受累，晚期可有關節(jié)僵硬，但無骨質破壞病灶?？捎嘘P節(jié)僵硬，但無骨質破壞病灶。4546“4 4”字實驗字實驗病人平臥在檢查床上蜷其患肢，將外踝擱在健側髕骨病人平臥在檢查床上蜷其患肢，將外踝擱在健側髕骨上，檢查者用力壓其患側膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使上，檢查者用力壓其患側膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝

39、部不能接觸床面即為陽性。膝部不能接觸床面即為陽性。47髖關節(jié)過伸實驗髖關節(jié)過伸實驗患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部患兒俯臥位，檢查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，兩側對比，患側髖關節(jié)在后伸時有抗拒把下肢提起，兩側對比，患側髖關節(jié)在后伸時有抗拒感覺，后伸的范圍沒有正常側大。感覺，后伸的范圍沒有正常側大。48治療治療抗癆藥物維持抗癆藥物維持2年，皮膚牽引，髖人形石膏固定年，皮膚牽引，髖人形石膏固定3月月 。牽引牽引: :糾正屈曲攣縮，保持關節(jié)分離，以防粘連。糾正屈曲攣縮，保持關節(jié)分離，以防粘連。手術治療手術治療全關節(jié)結核全關節(jié)結核: :有混合感染的，髖關節(jié)融合術有混合感染的

40、，髖關節(jié)融合術 、全髖置、全髖置換成功率換成功率80%，5年后做年后做 、髖關節(jié)明顯屈曲內收或外、髖關節(jié)明顯屈曲內收或外展畸形，可做轉子下矯形截骨術，術后用髖人字石膏展畸形，可做轉子下矯形截骨術，術后用髖人字石膏固定約固定約3-63-6個月。個月?；ば徒Y核，關節(jié)穿刺注藥，皮牽引及石膏固定制動，滑膜型結核，關節(jié)穿刺注藥，皮牽引及石膏固定制動，不作融合術。不作融合術。單純骨結核單純骨結核: :手術清除結核病灶、骨松質骨植骨。手術清除結核病灶、骨松質骨植骨。術畢均在關節(jié)內放鏈霉素術畢均在關節(jié)內放鏈霉素1 1克，有竇道同時放青霉素。克，有竇道同時放青霉素。49髖關節(jié)髖關節(jié)結核病結核病灶清除灶清除與關

41、節(jié)與關節(jié)融合術融合術5051膝關節(jié)結核膝關節(jié)結核tuberculosis of knee joint 病理病理 早期為滑膜型，骨型多在脛骨早期為滑膜型，骨型多在脛骨上端或股骨下端，均可擴散為上端或股骨下端，均可擴散為全關節(jié)結核全關節(jié)結核(圖圖)。 骨骺破壞，肢體短縮畸形。骨骺破壞，肢體短縮畸形。 肌肉萎縮，關節(jié)呈梭形腫大。肌肉萎縮，關節(jié)呈梭形腫大。 膿腫穿破形成竇道，多需手術。膿腫穿破形成竇道，多需手術。股骨干骺端結核股骨干骺端結核擴散至膝關節(jié)擴散至膝關節(jié)52臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷兒童、青少年多見，起病以滑膜結核多見。兒童、青少年多見，起病以滑膜結核多見。 夜啼，浮髕試驗陽性夜啼，浮髕試

42、驗陽性隨病情關節(jié)穿刺液清亮、渾濁最終變?yōu)槟撔噪S病情關節(jié)穿刺液清亮、渾濁最終變?yōu)槟撔郧鷶伩s，竇道，脫位，強直下肢不等長屈曲攣縮，竇道，脫位，強直下肢不等長(圖圖) 。5354治療治療全身治療全身治療局部治療局部治療 關節(jié)內注射異煙肼，鏈霉素關節(jié)內注射異煙肼，鏈霉素 滑膜切除滑膜切除 關節(jié)毀損重的行膝關節(jié)融關節(jié)毀損重的行膝關節(jié)融 合合(15歲以上的歲以上的) 加壓鋼針加壓鋼針4周拔除，管型石膏周拔除，管型石膏2月，局部制動月，局部制動3個月個月55踝關節(jié)結核踝關節(jié)結核病理病理:骨型多見。常形成竇道。骨型多見。常形成竇道。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷:早期疼痛及跛行。踝部活動受早期疼痛及跛行。踝部

43、活動受限，小腿肌肉萎縮，局部有腫脹和壓痛。晚期限，小腿肌肉萎縮，局部有腫脹和壓痛。晚期多有馬蹄足多有馬蹄足(跖屈跖屈)畸形及竇道形成?；渭案]道形成。X線鄰近骨線鄰近骨質萎縮和破壞，關節(jié)間隙狹窄，邊緣不整齊。質萎縮和破壞，關節(jié)間隙狹窄，邊緣不整齊。必要時作活體組織檢查。必要時作活體組織檢查。治療治療:早期短腿石膏固定和抗結核藥物治療?；缙诙掏仁喙潭ê涂菇Y核藥物治療。滑膜型結核，可做滑膜切除術。骨型結核宜及早膜型結核，可做滑膜切除術。骨型結核宜及早去除病灶，局部植骨，全關節(jié)結核應在徹底清去除病灶，局部植骨，全關節(jié)結核應在徹底清除病灶后，融合踝關節(jié)于功能位。除病灶后，融合踝關節(jié)于功能位。56肩

44、關節(jié)結核肩關節(jié)結核病理病理:多肱骨頭，形成膿腫向多肱骨頭，形成膿腫向肱二頭肌溝、喙突或腋下擴散，肱二頭肌溝、喙突或腋下擴散，穿破后形成竇道。穿破后形成竇道。診斷診斷:局部疼痛，關節(jié)活動受局部疼痛，關節(jié)活動受限，旋轉時疼痛，局部腫脹，限，旋轉時疼痛，局部腫脹，有壓痛。有壓痛。X線骨質疏松，骨質線骨質疏松，骨質破壞，死骨或空洞等。破壞，死骨或空洞等。治療治療:多需病灶清除及關節(jié)融多需病灶清除及關節(jié)融合術合術(圖圖)，可一次完成，術后，可一次完成，術后用肩人字石膏固定肩關節(jié)于功用肩人字石膏固定肩關節(jié)于功能位，如有竇道則只作病灶清能位，如有竇道則只作病灶清除及外固定。兒童病灶清除后，除及外固定。兒童病

45、灶清除后，石膏固定于肩外展石膏固定于肩外展80前屈前屈30位。位。57肘關節(jié)結核肘關節(jié)結核 病理病理:上肢結核最常見，成人多，關節(jié)常僵硬于半伸直位，多上肢結核最常見，成人多，關節(jié)常僵硬于半伸直位，多為骨型，發(fā)生于尺骨鷹嘴，常擴散為全關節(jié)結核。為骨型，發(fā)生于尺骨鷹嘴，常擴散為全關節(jié)結核。 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷:肘部腫脹，疼痛及活動受限，關節(jié)僵硬于半肘部腫脹，疼痛及活動受限，關節(jié)僵硬于半伸直位，晚期可有竇道。伸直位，晚期可有竇道。X線關節(jié)間隙狹窄，骨質破壞等。線關節(jié)間隙狹窄，骨質破壞等。 治療治療:單純骨結核作病灶清除，植骨充填空腔。如為滑膜型，單純骨結核作病灶清除，植骨充填空腔。如為滑膜

46、型，則作滑膜切除，傷愈后及時活動以保護關節(jié)的活動度。如為全則作滑膜切除，傷愈后及時活動以保護關節(jié)的活動度。如為全關節(jié)結核，宜作關節(jié)切除術關節(jié)結核，宜作關節(jié)切除術(圖圖)，以保持關節(jié)的活動度。，以保持關節(jié)的活動度。肘關節(jié)結核病灶清除肘關節(jié)結核病灶清除和關節(jié)切除術和關節(jié)切除術: :肘關肘關節(jié)切除范圍肘關節(jié)節(jié)切除范圍肘關節(jié)除后上、下肱骨下除后上、下肱骨下端分叉狀尺骨上端端分叉狀尺骨上端L L形切除骨端的距離形切除骨端的距離(3(34 4厘米厘米) )58骨骨 腫腫 瘤瘤BONE TUMOR 骨腫瘤是發(fā)生于骨組織及其附屬組織骨腫瘤是發(fā)生于骨組織及其附屬組織(血管、神血管、神經(jīng)、脂肪、纖維等經(jīng)、脂肪、纖

47、維等)的腫瘤。的腫瘤。原發(fā)性骨腫瘤良性多見，預后好。原發(fā)性骨腫瘤良性多見，預后好。繼發(fā)性骨腫瘤較多見。繼發(fā)性骨腫瘤較多見。惡性骨腫瘤可原發(fā)，也可繼發(fā)。惡性骨腫瘤可原發(fā)，也可繼發(fā)。瘤樣病變瘤樣病變:腫瘤樣病變的組織不具有腫瘤細胞形腫瘤樣病變的組織不具有腫瘤細胞形態(tài)的特點，但其生態(tài)和行為都具有腫瘤的破壞態(tài)的特點，但其生態(tài)和行為都具有腫瘤的破壞性，一般較局限，易根治。性，一般較局限，易根治。59預后不良預后不良廣泛致殘外科手術廣泛致殘外科手術生物學多樣性生物學多樣性診斷困難診斷困難患者和醫(yī)生的焦慮與擔患者和醫(yī)生的焦慮與擔擾遠甚于其他腫瘤。擾遠甚于其他腫瘤。 60骨腫瘤的組織學分類骨腫瘤的組織學分類

48、按細胞來源按細胞來源:成骨性、軟骨性、骨髓性、脈管成骨性、軟骨性、骨髓性、脈管性、神經(jīng)性腫瘤性、神經(jīng)性腫瘤 按細胞分化程度按細胞分化程度:良性、中間性、惡性腫瘤。良性、中間性、惡性腫瘤。惡性以骨肉瘤為主。惡性以骨肉瘤為主。 其它分類其它分類:骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤(Ciant Cell Tumor of bone)、結締組織腫瘤、未分化類腫瘤、瘤樣結締組織腫瘤、未分化類腫瘤、瘤樣病變病變61常見骨腫瘤分類常見骨腫瘤分類分分 類類良良 性性惡惡 性性成骨性成骨性骨瘤、骨樣骨瘤、良性骨母細骨瘤、骨樣骨瘤、良性骨母細胞瘤胞瘤骨肉瘤、皮質旁骨肉瘤、惡性骨肉瘤、皮質旁骨肉瘤、惡性骨母細胞瘤骨母細胞瘤成軟骨

49、性成軟骨性骨軟骨瘤、軟骨瘤、良性軟骨骨軟骨瘤、軟骨瘤、良性軟骨母細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤母細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤軟骨肉瘤、惡性軟骨母細胞瘤、軟骨肉瘤、惡性軟骨母細胞瘤、間葉性軟骨肉瘤、去分化軟骨間葉性軟骨肉瘤、去分化軟骨肉瘤肉瘤多核巨細胞多核巨細胞良性骨巨細胞瘤良性骨巨細胞瘤惡性骨巨細胞瘤惡性骨巨細胞瘤骨髓源性骨髓源性Ewing肉瘤、骨髓瘤、惡性淋肉瘤、骨髓瘤、惡性淋巴瘤巴瘤結締組織性結締組織性韌帶樣纖維瘤、非骨化性纖維韌帶樣纖維瘤、非骨化性纖維瘤瘤纖維肉瘤纖維肉瘤脈管組織性脈管組織性血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤血管內皮瘤、血管外皮瘤血管內皮瘤、血管外皮瘤脂肪組織性脂

50、肪組織性脂肪瘤脂肪瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤神經(jīng)組織性神經(jīng)組織性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤惡性神經(jīng)鞘瘤惡性神經(jīng)鞘瘤脊索源性脊索源性脊索瘤脊索瘤瘤樣病變瘤樣病變孤立性、動脈瘤性骨囊腫、骨的纖維結構不良、嗜酸性肉芽腫孤立性、動脈瘤性骨囊腫、骨的纖維結構不良、嗜酸性肉芽腫62外科外科GTM分期分期 G G表示骨腫瘤的細胞學特征、分化程度表示骨腫瘤的細胞學特征、分化程度 發(fā)生方式及發(fā)生方式及X X片表現(xiàn)。片表現(xiàn)。 T T表示骨腫瘤侵襲范，以腫瘤囊室和間表示骨腫瘤侵襲范，以腫瘤囊室和間 室為分界。室為分界。 MM表示骨腫瘤有無轉移。表示骨腫瘤有無轉移。 外科分期的意義外科分期的意義建立一個腫瘤分期

51、體系以利于判斷預后建立一個腫瘤分期體系以利于判斷預后根據(jù)不同分期合理選擇外科手術方案根據(jù)不同分期合理選擇外科手術方案提出輔助性治療建議提出輔助性治療建議63臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疼痛與壓痛疼痛與壓痛 腫塊與腫脹腫塊與腫脹 壓迫癥狀壓迫癥狀 功能障礙功能障礙 病理性骨折與脫位病理性骨折與脫位 轉移與復發(fā)轉移與復發(fā)64骨腫瘤的診斷骨腫瘤的診斷 臨床臨床X線病理。線病理。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛:主要癥狀，休息后不能緩解，夜間疼痛加重。主要癥狀，休息后不能緩解，夜間疼痛加重。 腫塊腫塊:腫脹。腫脹。 年齡分布年齡分布: 神經(jīng)母細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤6個月嬰兒個月嬰兒 尤文氏瘤尤文氏瘤兒童兒童 骨肉瘤骨肉

52、瘤青少年青少年(1025歲歲) 骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤青壯年青壯年(2040歲歲) 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤及轉移性腫瘤及轉移性腫瘤50歲以上。歲以上。6566 股骨下端、脛骨上端股骨下端、脛骨上端( (惡性惡性) ) 脊柱、骨盆、肩胛骨脊柱、骨盆、肩胛骨( (轉移性骨腫瘤轉移性骨腫瘤) ) 膝關節(jié)和肘關節(jié)以遠骨骼膝關節(jié)和肘關節(jié)以遠骨骼( (良性良性) ) 腫瘤來源和好發(fā)部位腫瘤來源和好發(fā)部位67影像學檢查影像學檢查良性骨腫瘤形態(tài)規(guī)則，無骨膜反應，惡性腫瘤的影像良性骨腫瘤形態(tài)規(guī)則，無骨膜反應，惡性腫瘤的影像不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質破壞，不規(guī)則，邊緣模糊不清，溶骨現(xiàn)象較明顯，骨質

53、破壞，變薄，斷裂，缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應，變薄，斷裂，缺失，原發(fā)性惡性腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應，可呈陽光放射狀，蔥皮樣及可呈陽光放射狀，蔥皮樣及Codman三角。三角。X線片可為醫(yī)生提供有關腫瘤發(fā)病過程四個信息：線片可為醫(yī)生提供有關腫瘤發(fā)病過程四個信息： 骨腫瘤的位置青少年骨骺軟骨母細胞瘤，成年骨腫瘤的位置青少年骨骺軟骨母細胞瘤，成年人骨骺骨巨細胞瘤。人骨骺骨巨細胞瘤。 腫瘤對宿主骨的影響腫瘤對宿主骨的影響 宿主對腫瘤的反應宿主對腫瘤的反應 腫瘤組織的密度腫瘤組織的密度骨盆、脊柱等腫瘤，骨盆、脊柱等腫瘤，CT、B、MRI、ECT等可幫助斷。等可幫助斷。骨掃描骨掃描 對可疑者應選擇性地作對

54、可疑者應選擇性地作99锝等的骨掃描。锝等的骨掃描。68良性骨腫瘤良性骨腫瘤形態(tài)規(guī)則形態(tài)規(guī)則界性清楚界性清楚硬化邊硬化邊無骨膜反應無骨膜反應6970717273惡性骨腫瘤惡性骨腫瘤影像不規(guī)則影像不規(guī)則邊緣模糊不清邊緣模糊不清骨質破壞骨質破壞: :變薄變薄、斷裂、缺失、斷裂、缺失骨膜反應骨膜反應7475日光射線征日光射線征76蔥皮樣改變蔥皮樣改變骨腫瘤刺激骨膜是階段性，使骨膜階段性形成骨腫瘤刺激骨膜是階段性，使骨膜階段性形成板層狀新骨，在板層狀新骨，在X X片上表現(xiàn)為蔥皮樣改變。片上表現(xiàn)為蔥皮樣改變。77Codman三角三角7879808182組織學檢查組織學檢查 骨腫瘤最終診斷的完成有賴于組織學

55、檢查。骨腫瘤最終診斷的完成有賴于組織學檢查。 術前活檢術前活檢:針吸活檢針吸活檢 切開活檢切開活檢 術中活檢術中活檢:冰凍活檢冰凍活檢 活組織檢查與進行一次正式手術要同樣謹慎，活組織檢查與進行一次正式手術要同樣謹慎，應慎重研究細則，如部位、方法、范圍。應慎重研究細則，如部位、方法、范圍。 常規(guī)組織學切片常規(guī)組織學切片 組織化學檢查組織化學檢查 免疫組織化學免疫組織化學 838485化驗檢查化驗檢查 成骨肉瘤成骨肉瘤:鹼性磷酸酶增高鹼性磷酸酶增高 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤:貧血、尿本周氏蛋白陽性貧血、尿本周氏蛋白陽性 前列腺癌骨轉移前列腺癌骨轉移:酸性磷酸酶升高酸性磷酸酶升高 棕色瘤棕色瘤:血鈣

56、、血磷異常等。血鈣、血磷異常等。 血鈣升高血鈣升高:溶骨性腫瘤，如骨巨細胞瘤、溶骨性腫瘤，如骨巨細胞瘤、骨肉瘤。骨肉瘤。血沉和堿性磷酸酶可作為觀察骨腫瘤療血沉和堿性磷酸酶可作為觀察骨腫瘤療效的動態(tài)指標效的動態(tài)指標 86流行病學的研究流行病學的研究Erdheim最早認識到結締組織腫瘤和其他紊亂的關系，最早認識到結締組織腫瘤和其他紊亂的關系，發(fā)現(xiàn)肉瘤與佩吉特病發(fā)現(xiàn)肉瘤與佩吉特病(Paget disease)有關有關發(fā)現(xiàn)一些結締組織基因分化相關疾病，包括發(fā)現(xiàn)一些結締組織基因分化相關疾病，包括Ollier病、病、Maffucci綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、視網(wǎng)膜母細胞瘤綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、視網(wǎng)膜母細胞瘤(

57、retinoblastoma)和纖維結構不良等。和纖維結構不良等。創(chuàng)傷與腫瘤，如骨肉瘤、成纖維性纖維瘤等究竟有否創(chuàng)傷與腫瘤，如骨肉瘤、成纖維性纖維瘤等究竟有否關系，未能完全確認。關系，未能完全確認。87良性與惡性骨腫瘤的區(qū)別良性與惡性骨腫瘤的區(qū)別良性骨腫瘤良性骨腫瘤惡性骨腫瘤（原發(fā)性）惡性骨腫瘤（原發(fā)性）癥狀癥狀 先有腫塊、生長緩慢先有腫塊、生長緩慢疼痛輕或無疼痛輕或無無全身癥狀無全身癥狀先有疼痛、生長迅速先有疼痛、生長迅速疼痛重，夜間重疼痛重，夜間重發(fā)熱、貧血，晚期有惡液質發(fā)熱、貧血，晚期有惡液質體征體征界限清楚界限清楚 表面無改變表面無改變無壓痛、輕壓痛無壓痛、輕壓痛無轉移、少復發(fā)無轉移、

58、少復發(fā)不清楚，周圍有浸潤粘連不清楚，周圍有浸潤粘連 皮膚發(fā)熱、靜脈擴張皮膚發(fā)熱、靜脈擴張壓痛明顯壓痛明顯可轉移，復發(fā)率高可轉移，復發(fā)率高X線線膨脹性生長膨脹性生長 ，界限清楚，界限清楚，骨皮質完全或變薄，無骨骨皮質完全或變薄，無骨膜反應膜反應浸潤性生長，界限不清楚，早期有破浸潤性生長，界限不清楚，早期有破壞，骨膜反應明顯壞，骨膜反應明顯細胞分化細胞分化 分化成熟，近乎正常排列分化成熟，近乎正常排列可紊亂可紊亂異形明顯，大小不等，排列紊亂，核異形明顯，大小不等，排列紊亂，核大深染，有核分裂大深染，有核分裂化檢化檢 多無異常多無異常貧血、血沉增快，堿性磷酸酶可增高貧血、血沉增快，堿性磷酸酶可增高愈

59、后愈后 愈后好愈后好死亡率高死亡率高88良性、惡性骨腫瘤比較表良性、惡性骨腫瘤比較表 良性良性 惡性惡性病變的形病變的形態(tài)和輪廓態(tài)和輪廓腫瘤的結構清楚。瘤區(qū)形狀規(guī)腫瘤的結構清楚。瘤區(qū)形狀規(guī)則，邊緣銳利。與正常骨界線則，邊緣銳利。與正常骨界線清楚。清楚。腫瘤內結構不清楚。瘤區(qū)形狀腫瘤內結構不清楚。瘤區(qū)形狀不規(guī)則且邊緣模糊。與正常骨不規(guī)則且邊緣模糊。與正常骨界線不清。界線不清。生長情況生長情況生長緩慢。不侵犯鄰近正常組生長緩慢。不侵犯鄰近正常組織，僅壓迫使之變形和移位?？?，僅壓迫使之變形和移位。發(fā)展迅速。易侵犯鄰近正常組發(fā)展迅速。易侵犯鄰近正常組織和器官。織和器官。骨皮質完骨皮質完整性整性 腫瘤長

60、大常使骨皮質變薄，但腫瘤長大常使骨皮質變薄，但仍保持其完整性。仍保持其完整性。 大多數(shù)早期即有不規(guī)則破壞及大多數(shù)早期即有不規(guī)則破壞及骨質缺損。骨質缺損。骨膜反應骨膜反應 無骨膜反應。病理骨折后可有無骨膜反應。病理骨折后可有輕度骨膜反應，但無三角型骨輕度骨膜反應，但無三角型骨膜反應。膜反應。 多有骨膜反應。有三角型骨膜多有骨膜反應。有三角型骨膜反應及陽光型骨針。轉移瘤多反應及陽光型骨針。轉移瘤多無骨膜反應。無骨膜反應。周圍軟組周圍軟組織織不受侵犯不受侵犯常侵犯軟組織形成腫塊，與周常侵犯軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清，軟組織內可圍組織分界不清，軟組織內可有瘤骨。有瘤骨。轉轉 移移無轉移無轉移有