氣道通暢狀況評估

1、概概 述述評估目標(biāo)評估目標(biāo)評估重點(diǎn)評估重點(diǎn)評估結(jié)果評估結(jié)果呼吸呼吸機(jī)體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界機(jī)體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間的氣體交換過程，排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間的氣體交換過程，稱為呼吸稱為呼吸呼吸過程呼吸過程空空氣氣呼呼吸吸道道肺肺泡泡肺肺毛毛細(xì)細(xì)血血管管肺肺動動脈脈右右心心靜靜脈脈肺肺靜靜脈脈左左心心動動脈脈組組織織細(xì)細(xì)胞胞毛毛細(xì)細(xì)血血管管O2CO2CO2O2肺通氣肺通氣肺換氣肺換氣內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸氣體運(yùn)輸氣體運(yùn)輸外呼吸外呼吸呼吸功能評估：呼吸功能評估：換氣功能評估。換氣功能

2、評估。通氣功能評估；通氣功能評估；氣道通暢狀況評估；氣道通暢狀況評估；指氣管或支氣管指氣管或支氣管無異物堵塞無異物堵塞或或狹窄情況狹窄情況，氣體能夠順暢通過。氣體能夠順暢通過。氣道通暢狀況：氣道通暢狀況：不能清除呼吸道的分泌物或堵塞物不能清除呼吸道的分泌物或堵塞物;氣道不通暢原因：氣道不通暢原因：氣道氣道高反應(yīng)性高反應(yīng)性導(dǎo)致的氣道平滑肌收縮引起氣管導(dǎo)致的氣道平滑肌收縮引起氣管 狹窄。狹窄。指氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。指氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。排痰能力排痰能力評估氣道通暢的指標(biāo)：評估氣道通暢的指標(biāo)：呼吸頻率和節(jié)律、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸順暢、呼吸順暢、痰液情況

3、、痰液情況、概概 述述評估目標(biāo)評估目標(biāo)評估重點(diǎn)評估重點(diǎn)評估結(jié)果評估結(jié)果評估目標(biāo)：評估目標(biāo)：收集和分析患者呼吸方面的資料，為患者制定收集和分析患者呼吸方面的資料，為患者制定確保氣道通暢的護(hù)理措施并提供依據(jù)。確保氣道通暢的護(hù)理措施并提供依據(jù)。概概 述述評估目標(biāo)評估目標(biāo)評估重點(diǎn)評估重點(diǎn)評估結(jié)果評估結(jié)果監(jiān)測患者的呼吸頻率和節(jié)律。監(jiān)測患者的呼吸頻率和節(jié)律。頻率：頻率：16-20次次/min節(jié)律：節(jié)律：規(guī)則、呼吸運(yùn)動均勻、無聲且不費(fèi)力規(guī)則、呼吸運(yùn)動均勻、無聲且不費(fèi)力成人安靜狀態(tài)下成人安靜狀態(tài)下正常呼吸正常呼吸正常呼吸：正常呼吸：1620次次/min呼吸過速（氣促）：呼吸過速（氣促）：24次次/min，見于

4、發(fā)熱、缺氧、甲亢等，見于發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過緩：呼吸過緩：12次次/min，見于麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高，見于麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高呼吸呼吸頻率頻率的評估：的評估：呼吸呼吸深淺度深淺度的評估：的評估：正常呼吸正常呼吸見于：過度通氣、呼堿、劇烈運(yùn)動、情緒激動或過度緊張見于：過度通氣、呼堿、劇烈運(yùn)動、情緒激動或過度緊張深快呼吸深快呼吸淺快呼吸淺快呼吸見于：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實(shí)質(zhì)性病變，如呼吸見于：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實(shí)質(zhì)性病變，如呼吸 肌麻痹、嚴(yán)重腹水、胸水、肺炎或?yàn)l死患者。肌麻痹、嚴(yán)重腹水、胸水、肺炎或?yàn)l死患者。呼吸呼吸深淺度深淺度的評估：的評估：正常呼吸正常呼吸又稱庫斯莫呼吸，是一

5、種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒或尿毒癥酸中毒。酮癥酸中毒或尿毒癥酸中毒。深度呼吸深度呼吸由于由于H+升高刺激呼吸感受器引起，以便機(jī)體排出較升高刺激呼吸感受器引起，以便機(jī)體排出較多的多的CO2，從而調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡；，從而調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡；呼吸呼吸節(jié)律節(jié)律的評估：的評估：又稱陳又稱陳- -施氏呼吸施氏呼吸: : 具潮水起伏狀的周期性變化，具潮水起伏狀的周期性變化， 周期約周期約3030120s120s潮式潮式呼吸呼吸呼吸中樞的興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重，二氧呼吸中樞的興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重，二氧化碳積聚到一定程度，才能刺激呼吸中

6、樞，使呼化碳積聚到一定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞呼出后，呼吸中樞失去有效的興奮，呼吸再次減弱繼而暫停，從而失去有效的興奮，呼吸再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化。形成了周期性變化。產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸呼吸節(jié)律節(jié)律的評估：的評估：潮式潮式呼吸呼吸PaCO2上升上升刺激化學(xué)感受器刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮PaCO2濃度回復(fù)濃度回復(fù)化學(xué)感受器刺激漸弱化學(xué)感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮性漸弱呼吸中樞興奮性漸弱PaCO2濃度正常濃度正?；瘜W(xué)感受器刺激消失化學(xué)感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停呼吸中樞興奮性暫停呼吸呼吸節(jié)律節(jié)

7、律的評估：的評估：潮式潮式呼吸呼吸（520秒）秒）（30120秒）秒）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。呼吸呼吸節(jié)律節(jié)律的評估：的評估：產(chǎn)生機(jī)制：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在臨終前產(chǎn)生機(jī)制：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在臨終前 出現(xiàn)出現(xiàn) 常見原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭。常見原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭。呼吸呼吸節(jié)律節(jié)律的評估：的評估：在一次淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲；在一次淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲；常見：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者或臨終患者。常見：神經(jīng)衰弱、精神緊

8、張或憂郁癥患者或臨終患者。 發(fā)生機(jī)理：一般為呼吸功能性改變；發(fā)生機(jī)理：一般為呼吸功能性改變；嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸突發(fā)性呼吸困難，自覺呼吸費(fèi)力，有窒息感。突發(fā)性呼吸困難，自覺呼吸費(fèi)力，有窒息感。呼吸道內(nèi)有異物致氣道堵塞呼吸道內(nèi)有異物致氣道堵塞患者呼吸頻率增快、紫紺、呼吸節(jié)律、深度患者呼吸頻率增快、紫紺、呼吸節(jié)律、深度改變，伴有輔助呼吸機(jī)運(yùn)動加強(qiáng)。改變，伴有輔助呼吸機(jī)運(yùn)動加強(qiáng)。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：患者：患者：異常情況異常情況評估患者呼吸是否順暢。評估患者呼吸是否順暢。注意患者有無氣道阻塞的注意患者有無氣道阻塞的喘息聲或鼾聲喘息聲或鼾聲；有無有無呼吸困難呼吸困難。呼吸呼吸聲音聲音的評估：的評估：蟬鳴

9、樣呼吸：蟬鳴樣呼吸：鼾聲呼吸：鼾聲呼吸：表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響；表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響；產(chǎn)生機(jī)制：由于產(chǎn)生機(jī)制：由于聲帶附近阻塞聲帶附近阻塞，空氣吸入發(fā)，空氣吸入發(fā) 生困難；生困難；常見于喉頭水腫、喉頭異物；常見于喉頭水腫、喉頭異物；表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲；表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲；嚴(yán)重打鼾嚴(yán)重打鼾呼吸睡眠暫停綜合征呼吸睡眠暫停綜合征由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄分泌物積蓄所致；所致；空氣不足；空氣不足；是一個常見癥狀及體征；是一個常見癥狀及體征；客觀表現(xiàn)：客觀表現(xiàn)：主觀感受：主觀感受：呼吸呼吸困難困難的評估的評估呼

10、吸頻率、深度、節(jié)律異常；呼吸頻率、深度、節(jié)律異常；呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動?；顒印?吸氣性吸氣性呼吸困難呼吸困難吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加；吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增加； 呼氣性呼氣性呼吸困難呼吸困難 混合性混合性呼吸困難呼吸困難常提示下呼吸道阻塞；常提示下呼吸道阻塞；呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長；呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長；常見于支氣管阻塞、阻塞性肺氣腫；常見于支氣管阻塞、阻塞性肺氣腫；呼呼吸吸困困難難吸氣困難，吸氣時間延長，三凹征；吸氣困難，吸氣時間延長，三凹征；上呼吸道阻塞；上呼吸道阻塞；氣管

11、阻塞、氣管異物、喉頭水腫；氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫；廣泛性肺部病變，呼吸面積減少；廣泛性肺部病變，呼吸面積減少；重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液；積肺不張、大量胸腔積液；常見：常見：提示：提示：特點(diǎn)：特點(diǎn)：常見：常見：提示：提示：特點(diǎn)：特點(diǎn)：常見：常見：提示：提示：特點(diǎn)：特點(diǎn)：呼吸困難呼吸困難的評估：的評估：從形態(tài)評估從形態(tài)評估呼吸困難呼吸困難的評估：的評估： 輕度：輕度： 中度：中度： 重度：重度：呼呼吸吸困困難難從與體力活動水平的關(guān)系評估從與體力活動水平的關(guān)系評估 日常活動無不適，中、重度體力活動引起日?；顒訜o不適，中、重度體力活動引起

12、 呼吸困難呼吸困難 輕度體力活動便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可輕度體力活動便出現(xiàn)呼吸困難，日常生活可部分自理，但費(fèi)時、費(fèi)力、中間需停頓；部分自理，但費(fèi)時、費(fèi)力、中間需停頓； 休息時即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自休息時即出現(xiàn)呼吸困難，日常生活不能自理，需協(xié)助。理，需協(xié)助。臨床護(hù)理臨床護(hù)理文書規(guī)范文書規(guī)范評估呼吸運(yùn)動的對稱性、時相和協(xié)調(diào)性評估呼吸運(yùn)動的對稱性、時相和協(xié)調(diào)性呼吸運(yùn)動不對稱：呼吸運(yùn)動不對稱：吸氣時間延長：吸氣時間延長：呼氣時間延長：呼氣時間延長：大的支氣管梗阻；大的支氣管梗阻；胸部夾板固定、胸部夾板固定、氣胸、氣胸、上氣道或其他胸腔外梗阻；上氣道或其他胸腔外梗阻；慢支或支氣管哮喘；慢支或支

13、氣管哮喘； 觀察患者的痰液情況及排痰能力觀察患者的痰液情況及排痰能力呼吸道分泌物多或黏稠，患者不能有效咳嗽，會造成：呼吸道分泌物多或黏稠，患者不能有效咳嗽，會造成：必要時通過聽診確定痰的位置。必要時通過聽診確定痰的位置。痰液堵塞呼吸道痰液堵塞呼吸道觀察氣管的位置觀察氣管的位置正常氣管：正常氣管：氣管偏一側(cè)：氣管偏一側(cè)：縱膈發(fā)生移位縱膈發(fā)生移位巨大腫瘤巨大腫瘤大量胸腔積液大量胸腔積液氣胸氣胸肺損傷肺損傷位置居中；位置居中；疑有吸入性損傷的燒傷患者：疑有吸入性損傷的燒傷患者：嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察吸氣時出現(xiàn)雞鳴聲吸氣時出現(xiàn)雞鳴聲進(jìn)行性聲嘶加重進(jìn)行性聲嘶加重呼吸困難呼吸困難及早發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻現(xiàn)象及早發(fā)現(xiàn)呼

14、吸道梗阻現(xiàn)象觀察患者咳嗽、胸悶、呼吸困難和喘息等癥狀觀察患者咳嗽、胸悶、呼吸困難和喘息等癥狀 是否跟理化因素刺激相關(guān)是否跟理化因素刺激相關(guān)呼吸道感染呼吸道感染干燥空氣干燥空氣低滲和高滲溶液低滲和高滲溶液冷空氣冷空氣理化因素理化因素了解患者是否因?yàn)橹夤芷交∈湛s導(dǎo)致氣道狹窄和氣道了解患者是否因?yàn)橹夤芷交∈湛s導(dǎo)致氣道狹窄和氣道 阻力增加而引發(fā)上述癥狀。阻力增加而引發(fā)上述癥狀。結(jié)合病史綜合評估患者心率、血壓、及血?dú)夥纸Y(jié)合病史綜合評估患者心率、血壓、及血?dú)夥?析，進(jìn)行綜合判斷。析，進(jìn)行綜合判斷。及時準(zhǔn)確做好記錄。及時準(zhǔn)確做好記錄。概概 述述評估目標(biāo)評估目標(biāo)評估重點(diǎn)評估重點(diǎn)評估結(jié)果評估結(jié)果當(dāng)患者吸氣性呼吸困難時：當(dāng)患者吸氣性呼吸困難時：機(jī)體將代償性出現(xiàn)機(jī)體將代償性出現(xiàn)心率心率 血壓血壓血?dú)夥治鎏崾狙獨(dú)夥治鎏崾綪aCO2此時此時PH可可下降；下降；升高；升高；無明顯變化無明顯變化。加快、加快、當(dāng)患者呼氣性呼吸困難時：當(dāng)患者呼氣性呼吸困難時：機(jī)體將代償性出現(xiàn)機(jī)體將代償性出現(xiàn)心率心率 血壓血壓血?dú)夥治鎏崾狙獨(dú)夥治鎏崾綪aCO2此時此時PH可可上升；上升；升高；升高；無明顯變化無明顯變化