題目我咳血了

1、臨床醫(yī)學(xué)系PBL教學(xué)教案首頁（教師用）授課專業(yè)班級(jí)：任課教師:課程 名稱題目學(xué)時(shí)行課 時(shí)間年 月 日第 節(jié)至 節(jié)教材及參 考資料教學(xué) 準(zhǔn)備教學(xué)媒體或H具組織 形式教學(xué) 目標(biāo) 要求教學(xué) 安排包括教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)、時(shí)間分配、討論題的布置實(shí)施評(píng)價(jià)教研室主任簽名:年 月日題目：我“咳血”了 所屬系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng) （教師版教案模板） 案例摘要（建議 PBL 教學(xué)組負(fù)責(zé)人撰寫）本教案是有關(guān)支氣管擴(kuò)張咯血伴慢性呼吸衰竭的案例。系一位 55 歲的男性患者，因?yàn)槁钥人裕忍岛头磸?fù)咯血二十余年加重一周伴發(fā)熱，來到仁濟(jì)醫(yī)院門診就診。病人自二十余年前開始經(jīng)常有咳嗽，咳痰伴反復(fù)咯血。平時(shí)痰多為黃色，量或多或少，最多時(shí)約10

2、0ml/ 日，且多見于早晨起床后，經(jīng)常有少量咯血或痰中帶血。在近2-3 年來出現(xiàn)呼吸困難，曾經(jīng)在外院反復(fù)多次門診治療。本次住院在排除了其他呼吸系統(tǒng)慢性病，經(jīng)肺部高分辨率CT（HRCT） 檢查提示為支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的咯血。并經(jīng)抗感染、祛痰和止血等其他對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。關(guān)鍵詞 ：咯血；咳嗽；咳痰；發(fā)熱；呼吸困難；支氣管擴(kuò)張學(xué)習(xí)目標(biāo)1. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部分（解剖、生理、生化、病理學(xué)、藥理等）1 . 胸部（肺，氣管，支氣管和胸膜）的大體解剖結(jié)構(gòu)，肺的分葉及結(jié)構(gòu)以及肺的血液循環(huán)。2 .呼吸衰竭時(shí)缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留的病理生理機(jī)制。3 .支氣管擴(kuò)張的的病理變化及其解剖分型。4 .止血藥物的藥理機(jī)制5 .細(xì)菌性感染

3、的發(fā)生機(jī)制6 .各大類抗菌藥物的藥理機(jī)制、作用機(jī)制和抗菌譜。7 .出凝血的基本機(jī)制II .臨床醫(yī)學(xué)部分（咯血的常見病因、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌、呼吸衰竭等疾病的臨床表現(xiàn)和診治原則）1. 咯血伴咳嗽、咳痰的常見病因及鑒別診斷，鑒別咯血與嘔血。2. 支氣管擴(kuò)張的輔助診斷方法（血液、生化指標(biāo)，胸片、 胸部CT 掃描等） 。3. 支氣管擴(kuò)張的診治原則及其治療的循證依據(jù)4. 支氣管肺癌的診治原則及其治療的循證依據(jù)5. 肺結(jié)核的診治原則及其治療的循證依據(jù)6. 在支氣管擴(kuò)張治療中常用藥物的不良反應(yīng)及其處理原則7. 呼吸衰竭的處理原則8. 胸片和胸部CT 的讀片。III . 醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生

4、經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通學(xué)等）1. 討論呼吸道慢性病目前在我國的發(fā)病率，討論在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制下如何更有效地降低慢性呼吸道疾病的發(fā)病率。2. 討論在臨床面對(duì)慢性病時(shí)如何更好地與病人溝通，建立長期良好的醫(yī)師形象和和諧的醫(yī)患關(guān)系。3討論吸煙與肺癌，慢性阻塞性肺病的關(guān)系，提出目前有效的預(yù)防措施。4.討論當(dāng)前形勢下的肺結(jié)核的防治。時(shí)間分配1 . 學(xué)生自由討論80分鐘2 .學(xué)生分析總結(jié)25分鐘3 .教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)15分鐘教學(xué)建議依學(xué)生多少（如6-8 人）分配任務(wù)，提出問題，以問題導(dǎo)向方式列出學(xué)習(xí)重點(diǎn)，查找資料。以咯血的常見病因、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌、呼吸衰竭等疾病的臨床表現(xiàn)和診

5、治原則為主要學(xué)習(xí)目標(biāo)。重點(diǎn)內(nèi)容討論時(shí)間約占80% ，其余內(nèi)容討論時(shí)間約占 20% 。討論結(jié)束后一周內(nèi)每人必須交一篇小組討論記錄和自我評(píng)估，由小組長收齊交送指導(dǎo)老師。主要內(nèi)容應(yīng)包括：討論內(nèi)容概要，參加討論的感想、貢獻(xiàn)，自己在組織材料和討論中的優(yōu)缺點(diǎn)，參與討論時(shí)的困難（知識(shí)面、技術(shù)面、情緒面等），今后可能采取的對(duì)策；也可以評(píng)價(jià)討論小組的整體水平、其他隊(duì)員的參與度，如參與討論的積極性、聆聽?wèi)B(tài)度、溝通協(xié)調(diào)、課前準(zhǔn)備、表達(dá)能力等，作為成績的參考及將來改進(jìn)教案的參考。第一幕（1 學(xué)時(shí)） （建議 PBL 教學(xué)組教師甲撰寫）55 歲的張先生因?yàn)榉磸?fù)咯血伴發(fā)熱、咳嗽、氣急一周，來到醫(yī)院門診就診。提示問題：1 .

6、 請問上述病歷包含有哪些重要的信息?如何鑒別咯血與嘔血？2 .可能是哪些疾病導(dǎo)致了病人的這些癥狀？3 .如果要作出進(jìn)一步的判斷，你還需要了解病人的哪些信息？主要討論內(nèi)容：1 . 我國咯血的常見病因，咯血及其伴隨癥狀的分析2 .各種引起咯血的常見病因在各自的臨床表現(xiàn)和病史方面有何特點(diǎn)？教師參考重點(diǎn)：咯血的定義：喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱咯血?？┭捌浒殡S癥狀的分析：膿性痰伴咯血多見于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥或肺膿瘍。肺水腫多見為粉紅泡沫痰。長期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞?？┭橛形绾蟮蜔?消瘦等癥狀須考慮肺結(jié)核;40 歲以上吸煙男性

7、者要警惕肺癌的可能。女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移。對(duì)年輕女性，反覆慢性咯血，不伴其他癥狀，需考慮排除支氣管腺瘤。呼吸困難的病因:1 . 呼吸系統(tǒng)病此類疾病所致呼吸困難是因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低，血中缺氧與二氧化碳濃度增高引起。呼吸系統(tǒng)疾病所致呼吸困難有下列三種類型：(1)吸氣性呼吸困難由于喉、 氣管、 大支氣管的炎癥水腫、腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻所致。其特點(diǎn)是吸氣顯著困難，高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷(稱為“三凹征”)，可伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。(2)呼氣性呼吸困難由于肺組織彈性

8、減弱及小支氣管痙攣狹窄所致。其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、延長而緩慢，常伴有哮鳴音，可見于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等。(3)混合性呼吸困難由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能而產(chǎn)生。患者在吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率也增加，可見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液或自發(fā)性氣胸等。2 .心臟病此類呼吸困難主要由左心或(及 )右心功能不全引起，稱為心原性呼吸困難。其特點(diǎn)為勞動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕，仰臥位時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。左心功能不全所致的呼吸困難較為嚴(yán)重。急性左心功能不全時(shí)，常表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)作，稱夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作時(shí)患者常

9、在睡眠中突然感覺氣悶或氣急而驚醒，被迫坐起。輕者歷時(shí)數(shù)分至數(shù)十分鐘后癥狀消失。重癥者可有氣喘、哮鳴音、紫紺、雙肺濕羅音、心率加快、咯粉紅色泡沫樣痰。這種陣發(fā)性呼吸困難稱為“心原性哮喘” （cardiac asthma） ， 可見于高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑?。3 .中毒在代謝性酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）時(shí)，血中酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞，致呼吸深而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱酸性大呼吸。 急性感染時(shí)機(jī)體代謝增加，血液溫度升高以及血中毒性代謝產(chǎn)物的作用，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。嗎啡類、巴比妥類藥物急性中毒時(shí)，呼吸中樞受抑制，致呼吸緩慢，也可呈潮式呼吸。4 .血液病重度貧血

10、、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，致紅細(xì)胞攜氧量減少，血含氧降低，引起呼吸較慢而深，心率亦加快。在大出血或休克時(shí)，也可因缺血與血壓下降，刺激呼吸中樞引起呼吸困難。5 .神經(jīng)精神因素重癥顱腦疾?。ㄈ缒X出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷），呼吸中樞因供血減少或直接受壓力的刺激，致呼吸慢而深，并可由現(xiàn)呼吸節(jié)律的改變。癔病患者可有呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是呼吸非常頻速（一分鐘可達(dá)60100次）和表淺，常因換氣過度而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。此外還有一種嘆息樣呼吸，患者常主訴呼吸困難，但并無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，臨床特點(diǎn)是偶然出現(xiàn)的一次深呼吸，伴有嘆息樣呼氣。在嘆息性呼吸之后患者暫時(shí)

11、自覺輕快，這也屬神經(jīng)官能癥范疇。呼吸困難伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：1. 發(fā)作性呼吸困難伴窒息感，可見于支氣管哮喘、心原性哮喘、暴發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、癔病等。突然發(fā)生的呼吸困難也可見于聲門水腫、氣管內(nèi)異物、大片肺栓塞、痙攣性支氣管炎、自發(fā)性氣胸等。2. 呼吸困難伴一側(cè)胸痛，可見于大葉性肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管癌、急性心包炎、急性心肌梗塞、縱隔腫瘤等。3. 呼吸困難伴發(fā)熱，可見于肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺梗塞、急性心包炎、急性縱隔炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、咽后壁膿腫等。教師注意事項(xiàng)：本部分主要描述張先生因咯血、發(fā)熱、氣急、咳嗽來就診。就這些癥狀引導(dǎo)學(xué)生討論咯

12、血與其伴隨癥狀的病因。同時(shí)結(jié)合既往二十年來的慢性咳嗽、咳痰的病史和特點(diǎn)作出初步的診斷?；颊叱霈F(xiàn)氣急，可從呼吸生理的角度去解釋發(fā)生的機(jī)制。如何理解幼時(shí)的麻疹史與疾病之間的關(guān)系。本幕小結(jié)（教師自行撰寫小結(jié)內(nèi)容）第二幕（1 學(xué)時(shí)） （建議 PBL 教學(xué)組教師乙撰寫）第 1 部分張先生敘述，這一周來他每天約咯血十口，顏色為鮮紅，有時(shí)為痰中帶有血絲，在來院前一天咯血明顯增多，一天約四十到五十口，鮮紅色，帶有血塊，痰量也比平時(shí)增多，以黃痰為主，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高約38.5 度左右。 自發(fā)病以來，稍有氣急，無胸痛，體重?zé)o明顯減輕。平時(shí)吸煙，煙齡20 年，每天約20 支。自二十余年前開始經(jīng)常有咳嗽，咳痰，

13、無季節(jié)性。平時(shí)痰較多，為黃色，最多時(shí)每天有一小杯，且多見于早晨起床后。幼時(shí)曾有麻疹病史。第 2 部分體檢發(fā)現(xiàn)，張先生身高1.75 米，體重60 公斤，臉色略顯蒼白， 體溫 38.5 度， 血壓 120/80mmHg 。 全身體表淋巴結(jié)未及腫大，全身未見出血點(diǎn)和淤斑，胸廓外型正常，胸壁無壓痛，未觸及腫塊，心率85 次 /分，律齊，各瓣膜區(qū)未及雜音。兩肺呼吸音粗，兩下肺聞及濕羅音。雙下肢無浮腫，無杵狀指。第3部分三小時(shí)后復(fù)診，做了以下各種檢查，主要化驗(yàn)結(jié)果如下:1 .血常規(guī)： WBC 12.5*109,Hb 9g/dl,BPC 15*1092 .由凝血系列正常。3 .動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰﹫?bào)告：PH

14、7.37, PO255mmHg , PCO 265mmHg , BE -3 HCO3 33mmol/L4 .胸片:兩下肺紋理增多，右中下肺見斑片狀滲生影5.胸部高分辨CT:右中下肺見囊狀支氣管擴(kuò)張。提示問題：1 .診斷支氣管擴(kuò)張的依據(jù)是什么？分型 ？2 .大咯血如何界定？3 .支擴(kuò)病人合并感染時(shí)的主要病原體是什么?4 .哪些抗生素對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染時(shí)有效?主要討論內(nèi)容：1 .你認(rèn)為最可能的疾病是什么？2 .你覺得還需要為病人做哪些進(jìn)一步的檢查3 .這些化驗(yàn)檢查有何意義4 .支氣管擴(kuò)張的主要癥狀和 HRCT的表現(xiàn)教師參考重點(diǎn)1. 支氣管擴(kuò)張的診斷依據(jù)（ 1 ）臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰，或反

15、復(fù)咯血的病史；病變部位濕啰 音、杵狀指（趾）等體征。（ 2） X 線檢查：早期輕癥患者X 線胸片可無明顯異常，亦可顯示一側(cè)或兩則下肺紋理局部增多及增粗征象。典型X 線表現(xiàn)為粗亂肺紋中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管卷發(fā)狀陰影。（ 3）電子計(jì)算機(jī)X 線體層掃描（CT） ： 胸部 CT 檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張，或成串成簇的囊樣改變。近年來應(yīng)用的高分辨率 CT 掃描， 較常規(guī) CT 具有更清晰的空間和密度分辨力，具有診斷價(jià)值。（ .支氣管擴(kuò)張的分型圓柱狀擴(kuò)張支氣管呈一致性擴(kuò)張，而且向肺周圍延伸，高分辨掃描圖像上能顯示 1.52mm的支氣管。當(dāng)柱狀擴(kuò)張的支氣管和掃描平面平行時(shí)，表現(xiàn)為“軌道

16、征”。 遠(yuǎn)端支氣管不變細(xì)，這一征象對(duì)此型的診斷很重要，其出現(xiàn)比例可達(dá)95%3 。如掃描與擴(kuò)張支氣管呈垂直時(shí)，表現(xiàn)為卵圓形、圓形厚壁透亮影，支氣管與伴隨肺動(dòng)脈比率關(guān)系倒轉(zhuǎn)。此型支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于35級(jí)支氣管。囊狀支氣管擴(kuò)張是支擴(kuò)中最嚴(yán)重的一種。表現(xiàn)為含氣支氣管囊狀擴(kuò)張，其內(nèi)可含有分泌液、膿液，可出現(xiàn)氣液平面，多發(fā)時(shí)呈葡萄樣表現(xiàn)。多見于 56級(jí)以下或末端支氣管曲張型支氣管擴(kuò)張，掃描平面與擴(kuò)張支氣管平行時(shí)，擴(kuò)張支氣管呈串珠狀。垂直時(shí)呈囊狀或柱狀擴(kuò)張。多發(fā)生于界于上述兩者之間支氣管。（ .支氣管擴(kuò)張的主要病原體:為銅綠假單孢菌。對(duì)銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物有半合成青霉素，如：阿洛西林和哌拉西林，其

17、中以哌拉西林為最常用。第三代，第四代頭孢菌素中以頭孢他啶、頭孢哌酮，頭孢吡肟的作用較強(qiáng)。其他B-內(nèi)酰胺類藥物中亞胺配能及氨曲南；氨基糖昔類如：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星和異帕米星;氟喹酮類如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星及氟羅沙星等。（ .肺的大體解剖和血液供應(yīng):肺的位置形態(tài)和分葉肺位于胸腔內(nèi)，左右各一。肺與胸腔的壁層胸膜之間有一個(gè)潛在的腔隙，稱為胸膜腔。壁層胸膜分為肋胸膜、膈胸膜和縱隔胸膜三部分。正常情況下，肺表面的臟層胸膜與壁層胸膜之間可以相互滑動(dòng)和分離，在一些病理狀態(tài)下，臟層胸膜與壁層胸膜之間形成部分或完全的粘連，胸膜腔閉鎖，給開胸手術(shù)造成困難。兩肺借肺根及肺韌帶固定于縱隔的兩側(cè)。肺尖與胸膜頂緊

18、密相貼，從胸廓上口突入頸根部，在呼氣和吸氣時(shí)，無明顯的位置改變。肺底與膈肌相鄰，呈穹窿狀，以適應(yīng)膈肌的形狀，在最大呼氣和最大吸氣時(shí)，肺底可上下移動(dòng)約兩個(gè)椎體的距離。左肺底膈以膈肌與肝左葉，胃底和脾相鄰；右肺底隔以膈肌與肝右葉比鄰。肺的外側(cè)面膨隆，與胸廓的前后和外側(cè)壁相接 觸。肺的內(nèi)側(cè)面與縱隔為鄰，此面中最為重要的結(jié)構(gòu)是肺門，它 是支氣管、肺動(dòng)靜脈、淋巴管及神經(jīng)組織由入肺實(shí)質(zhì)的門戶。肺 的前緣和下緣薄而銳，而后緣鈍。左肺前緣下部有一切跡，為心切跡，切跡下方的肺組織向前內(nèi)側(cè)延伸的部分稱為左肺小舌。肺 的表面覆蓋著臟層胸膜， 在肺門和下肺韌帶處與壁層胸膜相延續(xù)。 臟層胸膜在肺表面形成裂隙，稱為葉間裂

19、。肺以葉間裂分葉。左 肺只有一個(gè)葉間裂，即斜裂，將左肺分為上葉和下葉；而右肺有 兩個(gè)肺裂，即斜裂和橫裂，橫裂位于上葉和中葉之間，斜裂則位 于上、中兩葉和下葉之間，因而右肺有三個(gè)肺葉。葉間裂的發(fā)育 情況有明顯差異，發(fā)育良好者可達(dá)肺葉的根部，發(fā)育不良者僅有 很淺的裂溝，甚至部分或全部葉間裂未發(fā)育，這種情況多見于橫 裂。因而在進(jìn)行肺葉切除時(shí)，葉間裂的發(fā)育狀況將顯著影響手術(shù) 的進(jìn)程。肺的血液供應(yīng)(1)肺循環(huán)肺循環(huán)由肺動(dòng)脈、肺靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)組成。因肺循環(huán)的血壓和血流阻力都明顯低于體循環(huán)，屬“低壓低阻”型的循環(huán)，故又有小循環(huán)之稱，它是氣體交換的功能血管。肺動(dòng)脈：起源于右心室動(dòng)脈圓錐，分左、右兩支，在相應(yīng)

20、 側(cè)肺門受到纖維鞘的包裹后，再與支氣管平行分支。凡管徑超過 3000 pm的肺動(dòng)脈，平滑肌極少，而有較厚的酸性粘多糖構(gòu)成的 基膜，其中層有 5層以上的彈性纖維，稱為彈性肺動(dòng)脈。待到達(dá)終末細(xì)支氣管水平，肺動(dòng)脈呈直角地穿透纖維鞘，進(jìn)入肺小葉而成肺小動(dòng)脈，其管徑約 150 pm。中層有環(huán)狀平滑肌纖維，包裹在 兩層彈性板之間，稱為肌性動(dòng)脈。越過終末細(xì)支氣管，彈性板和肌纖維相應(yīng)消失，成為肺小動(dòng)脈。最后形成毛細(xì)血管網(wǎng)包繞肺泡。毛細(xì)血管網(wǎng)：在呼吸性細(xì)支氣管，肺泡管和肺泡囊壁層發(fā)由極細(xì)分支，構(gòu)成毛細(xì)血管網(wǎng)。每個(gè)肺泡包繞著長度為913即的毛細(xì)血管段共18002000根，故整個(gè)肺共有2800億根毛細(xì)血 管段，在這

21、里完成氣體交換的功能。由于毛細(xì)血管壁散布有外膜細(xì)胞，且內(nèi)皮細(xì)胞也有肌纖維的分布，故能配合生理的需要，起控制和調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)血流量的作用。肺靜脈：起自肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)和胸膜毛細(xì)血管的遠(yuǎn)端。其小靜脈在肺小葉間隔中引流，不伴隨肺動(dòng)脈，最后匯集于肺門左 右兩肺側(cè)的靜脈，分別組成上、下靜脈干，注入左心房。(2)支氣管循環(huán) 支氣管循環(huán)由支氣管動(dòng)脈、毛細(xì)血管網(wǎng)和支氣管靜脈組成。它是體循環(huán)的組成部分，是氣道和胸膜等的營養(yǎng)血管。支氣管動(dòng)脈：起源于胸主動(dòng)脈，進(jìn)入肺門后與支氣管伴行，形成毛細(xì)血管網(wǎng)營養(yǎng)各級(jí)支氣管、胸膜臟層等。在支氣管壁的肌層外，有動(dòng)脈和靜脈兩類毛細(xì)血管叢，與支氣管壁肌層下的毛細(xì)血管叢相連接。故壁肌收縮

22、，支氣管動(dòng)脈的較高血壓能使血液進(jìn)入肌層下毛細(xì)血管叢，而壓力較低的靜脈血，就難以返回到肌層外的靜脈毛細(xì)血管叢，從而成為粘膜水腫及管腔狹窄等一系列臨床體征的病理生理的基礎(chǔ)。支氣管靜脈及靜脈叢：支氣管靜脈叢主要分三組：第一組，在呼吸性細(xì)支氣管水平靜脈叢的較大部分與肺小動(dòng)脈的網(wǎng)狀相連結(jié)，進(jìn)入肺靜脈。第二組，一些以支氣管壁和鄰近一些組織形成的靜脈叢，聯(lián)合成為支氣管肺靜脈，亦流向肺靜脈。第三組，靜脈叢自氣管隆突，葉、段等支氣管壁，成為真正的支氣管靜脈，經(jīng)奇靜脈、半奇靜脈或肋間靜脈到達(dá)右心房。呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制：肺泡通氣不足，通氣血流比例失調(diào)，彌散障礙和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流等。教師注意事項(xiàng)及問題提示：以上檢查提示

23、患者為支氣管擴(kuò)張，部位主要在右中下肺，同時(shí)病人有合并感染，輕度貧血，n型呼吸衰竭。教師可引導(dǎo)學(xué)生考慮，入院初步診斷支氣管擴(kuò)張的理由是什么？還有其他哪些呼吸道疾病可引起咯血？對(duì)于支氣管擴(kuò)張病人出血的機(jī)制是什么？支擴(kuò)病人合并感染時(shí)的主要病原體是什么？由CT 提示支擴(kuò)主要在右中下肺，由此引導(dǎo)學(xué)生討論肺的大體解剖和主要的功能，并引伸出呼吸衰竭的機(jī)制。本幕小結(jié)（教師自行撰寫小結(jié)內(nèi)容）第三幕（1 學(xué)時(shí)） （建議 PBL 教學(xué)組教師丙撰寫）第 1 部分就診后給予病人氧療，止血治療（垂體后葉素和安絡(luò)血等藥物）,抗感染治療（環(huán)丙沙星,頭孢他定）,祛痰藥（沐舒坦）,鐵劑補(bǔ)充糾正貧血。第 2 部分3 小時(shí)治療約 3

24、 小時(shí)后，病人再次來到診室，他說在用藥的內(nèi)，未再咯血，但有惡心、頭暈、腹部不適感，他想知道出現(xiàn)這些不適的原因。第 3 部分約三月后張先生來門診復(fù)診，敘述在這一段時(shí)間仍然一直有痰，間斷有咯血的情況，他去其他的醫(yī)院也去就診，有醫(yī)生建議他一直在服用抗生素，他本次就診主要詢問如何解釋平時(shí)這些癥狀，需要一直服用抗菌素嗎？提示問題：1 . 給予以上治療的理論（生化和藥理學(xué)機(jī)制）依據(jù)是什么？2 .如何解釋病人治療后的不適？3 .此病人可否選擇手術(shù)治療？主要討論內(nèi)容：1 . 支氣管擴(kuò)張咯血合并感染的治療原則2 .各種治療藥物的作用機(jī)制3 .氧療的適應(yīng)癥4 .有關(guān)支氣管擴(kuò)張的手術(shù)指征5 .在疾病診治過程中醫(yī)患之

25、間的溝通技能教師參考重點(diǎn):1 . 主要止血藥垂體后葉素的作用機(jī)制和副作用及禁忌癥腦垂體后葉素的作用是使肺小動(dòng)脈收縮，降低肺靜脈壓，使出血處血流減慢，有助于破裂血管區(qū)凝血止血，對(duì)咯血的療效顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。對(duì)高血壓,心血管疾病和孕婦禁忌2 .主要抗菌素分類及作用機(jī)制抗菌藥物的分類：（ 1 ）根據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與生物活性，抗菌藥物通常分為下述七類：a.為內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素，頭抱類b.氨基昔類抗生素：鏈霉素，慶大霉素，卡那霉素等c. 大環(huán)內(nèi)酯類、及多肽類抗生素：紅霉素，泰樂菌素，竹桃霉素，替米考星等d.林可霉素類：林可霉素e. 四環(huán)素類：土霉素，四環(huán)素，多西環(huán)素，金霉素等f.氯霉素類

26、：氯霉素，甲碉霉素 ，氟苯尼考等g.人工合成抗菌藥：磺胺類，唾諾酮類，味喃類h.抗真菌藥：兩性霉素，制霉菌素等1 .抗病毒藥：金剛烷胺，利巴偉林（ 2）抑制細(xì)胞壁的合成：細(xì)胞壁粘肽合成分為三個(gè)階段：胞漿內(nèi)階段：磷霉素、環(huán)絲氨酸作用于該環(huán)節(jié)；胞漿膜階段：萬古霉素、桿菌肽作用于該環(huán)節(jié)。胞漿膜外階段：青霉素及頭胞菌素B-內(nèi)酰胺類作用于該環(huán)節(jié)。3）增加胞質(zhì)膜的通透性：a.多肽類 增加細(xì)菌胞漿膜的通透性如：多粘菌素B、Eb.多烯類 增加真菌胞漿膜的通透性如：制霉菌素、二性霉素 B（ 4）抑制生命物質(zhì)的合成a. 抑制核酸的合成：喹諾酮類 抑制細(xì)菌 DNA 回旋酶利福平抑制依賴 DNA 的 RNA 多聚酶b.抑制葉酸的合成：磺胺類藥物結(jié)構(gòu)與氨基苯甲酸（PAB