氣管插管氣囊充氣

1、人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)麻醉科 人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過(guò)程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會(huì)在一定程度上損傷和破壞機(jī)體正常的生理解剖功能，給患者帶來(lái)危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會(huì)形成氣囊上滯留物。 國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ ventilator associated pneumonia，VAP）病原的重要來(lái)源。因此，管理好氣囊是降低 VAP 發(fā)生的重要手段之一。為規(guī)范我國(guó)人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識(shí)。其

2、中的推薦意見依據(jù) 2001 年國(guó)際感染論壇（ ISF）提出的 Delphi 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表 1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成 5 個(gè)層次，推薦意見的推薦級(jí)別按照 Delphi 分級(jí)分為 AE 級(jí)，其中 A 級(jí)為最高。 一、氣囊的作用一、氣囊的作用 對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，建立人工氣道的主要目的是進(jìn)行機(jī)械通氣，氣囊最基本的作用是保持聲門以下的氣道封閉，從而保障正壓通氣的有效完成；當(dāng)撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，不再需要?dú)饽曳乐孤獾淖饔?，此時(shí)是否需要?dú)饽胰Q于患者的自主氣道保護(hù)能力?；颊咧灰嬖诜乐孤夂停ɑ颍┱`吸的需求，氣囊就應(yīng)完全充氣。對(duì)于氣管插管患者，由于氣管導(dǎo)管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊

3、需要始終保持充氣以防誤吸。若患者已接受氣管切開并撤機(jī)，神志清楚、可自主進(jìn)食無(wú)嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無(wú)氣囊的氣管切開套管，好處是患者可部分通過(guò)上氣道呼吸，氣道阻力降低，將氣管切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。 最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)自主氣道保護(hù)能力較好且撤機(jī)的氣管切開患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機(jī)時(shí)間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進(jìn)患者吞咽能力恢復(fù)。推薦意見推薦意見 1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸。對(duì)于氣管切開無(wú)需機(jī)械通氣的患者，如果自主氣道保護(hù)能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無(wú)氣囊套管（推薦級(jí)別：B 級(jí)）。二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè)二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測(cè) 若氣

4、囊充氣量過(guò)大，氣囊壓過(guò)高會(huì)影響氣道黏膜供血，研究結(jié)果顯示，當(dāng)氣囊壓超過(guò) 30 cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時(shí)，黏膜毛細(xì)血管血流開始減少；當(dāng)氣囊壓超過(guò) 50cmH2O 時(shí)，血流完全被阻斷。氣管黏膜壓迫超過(guò)一定時(shí)間，將導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導(dǎo)致漏氣、誤吸等。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗(yàn)判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導(dǎo)致過(guò)度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達(dá) 210 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），即使有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也不例外。因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法充氣。 推薦意見推薦意

5、見 2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級(jí)別：C 級(jí)）。 研究結(jié)果顯示，患者在接受氣管插管前 8d 內(nèi)，氣囊壓力低于 20cmH2O 導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生 VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（RR=4.23）。多項(xiàng) VAP 預(yù)防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在 25-30cmH2O。然而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，氣囊發(fā)生微漏氣，壓力出現(xiàn)下降。Nseir 等發(fā)現(xiàn)，在對(duì) 101 例 ICU 患者氣囊壓持續(xù)監(jiān)測(cè)的 8h 內(nèi)，僅 18% 的時(shí)間內(nèi)患者氣囊壓維持在 25-30 cmH2O。使用氣囊自動(dòng)充氣泵可維持氣囊壓力于理想范圍內(nèi)，研究結(jié)果顯示使用自動(dòng)充氣泵組患者的氣囊壓力 50 m）薄，故稱為超薄

6、氣囊。體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但當(dāng)應(yīng)用的 PEEP 為 0 時(shí)，仍有一定程度的泄漏，而天然乳膠制成氣囊的導(dǎo)管則始終未出現(xiàn)泄漏。 新型氣囊結(jié)合上述形狀和材質(zhì)方面的優(yōu)勢(shì)。Young 等通過(guò)體內(nèi)外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，聚氨酯制成的錐形氣囊導(dǎo)管，無(wú)論在靜態(tài)氣管模型，還是動(dòng)物或人體中，均可有效地阻止氣囊上滯留物下流；甚至在導(dǎo)管發(fā)生移動(dòng)時(shí)，誤吸發(fā)生率僅 5%，而對(duì)照組高達(dá) 67%。Poelaert 等的臨床研究結(jié)果顯示，聚氨酯制成的錐形氣囊可降低早發(fā)性 VAP 的發(fā)生率（分別為 23% 和 42%）。此外，Lorente 等在 280 例患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用帶聲門下分泌物吸引（

7、 subglottic secretion drainage，SSD）的聚氨酯氣囊導(dǎo)管，可明顯降低 VAP 發(fā)生率（分別為 7.9% 和 22.1%）。推薦意見推薦意見 6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管防止 VAP，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者（推薦級(jí)別：A 級(jí)）。 體外研究結(jié)果證實(shí)，PEEP、氣道峰壓與密閉性成正比，氣道壓力越高，氣囊密閉性越好，泄漏量越??；當(dāng) PEEP 為 0 時(shí)，絕大多數(shù)氣囊均發(fā)生泄漏。壓力控制通氣模式下，氣囊泄漏量最大；當(dāng)出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，泄漏量明顯減少。進(jìn)行負(fù)壓吸引吸痰時(shí)，氣囊密閉性降低，負(fù)壓越大，泄漏量越大；增大氣囊壓可減少泄漏。因此，建議在吸痰時(shí)適當(dāng)增大氣囊壓，吸痰結(jié)

8、束后恢復(fù)。當(dāng)患者體位改變時(shí)，氣囊壓力也隨之改變。推薦意見推薦意見 7：當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓（推薦級(jí)別：E 級(jí)）。四、氣囊上滯留物的清除四、氣囊上滯留物的清除 雖然上述方法阻止氣囊上滯留物下流進(jìn)入下呼吸道，但這些包含大量致病菌的分泌物仍需及時(shí)清理，尤其是在氣囊放氣前必須將滯留物完全清除。目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)氣囊上滯留物與早發(fā) VAP 的相關(guān)性，使用帶 SSD 的導(dǎo)管，無(wú)論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對(duì)比，均可降低 VAP 發(fā)生率。但這些研究中納入患者的機(jī)械通氣時(shí)間都超過(guò) 72 h。Bouza 等對(duì) 714

9、 例心臟術(shù)后患者隨機(jī)應(yīng)用 SSD 導(dǎo)管和常規(guī)導(dǎo)管，由于絕大多數(shù)患者機(jī)械通氣時(shí)間較短，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者 VAP 發(fā)生率并無(wú)明顯差異（分別為 3.6% 和 5.3%），但亞組分析提示，對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò) 48 h 的患者，應(yīng)用 SSD 導(dǎo)管可降低 VAP 發(fā)生率，縮短住 ICU 時(shí)間，減少費(fèi)用。 從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，盡管使用帶 SSD 功能的人工氣道可能增加醫(yī)療成本，但與發(fā)生 VAP 造成的醫(yī)療成本大幅增高相比，仍有很高的價(jià)值，特別是機(jī)械通氣時(shí)間 72 h 的患者。因此，目前多項(xiàng) VAP 預(yù)防指南已推薦機(jī)械通氣時(shí)間 72 h 的患者使用 SSD 導(dǎo)管預(yù)防 VAP。然而，SSD 導(dǎo)管在使用過(guò)程中

10、仍存在一定的局限性：（1）使用不當(dāng)可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù) SSD。因此，目前傾向于使用間斷 SSD；（2）引流導(dǎo)管較細(xì)，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時(shí)不宜用鹽水等沖洗引流導(dǎo)管，易致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3） SSD 導(dǎo)管較普通導(dǎo)管昂貴。 國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)明了一種無(wú)需特殊人工氣道而采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物的方法，醫(yī)療成本低、應(yīng)用面廣，可行性強(qiáng)，但其有效性和安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。推薦意見推薦意見 8：為預(yù)防 VAP 發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級(jí)別：A 級(jí)）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級(jí)別：A 級(jí)）

11、，宜進(jìn)行間斷吸引（推薦級(jí)別：D 級(jí)）。 五、氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)估上氣道通暢度五、氣囊漏氣試驗(yàn)評(píng)估上氣道通暢度 氣管插管的患者，將氣囊完全放氣后，呼吸機(jī)送入的氣量會(huì)從氣囊周圍漏出；如果患者上氣道阻塞，例如喉頭或聲門水腫，即使氣囊完全放氣，氣體也不會(huì)通過(guò)上氣道漏出。據(jù)此原理提出氣囊漏氣試驗(yàn)，即將氣囊充氣狀態(tài)時(shí)和氣囊放氣后的呼氣量進(jìn)行對(duì)比，以兩者的差值作為結(jié)果進(jìn)行判讀，間接判斷上氣道狹窄的可能性，但評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有一定爭(zhēng)議。目前比較認(rèn)可的是：成人患者呼氣量差值110 ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時(shí)呼氣量的比值15%，提示陽(yáng)性。一項(xiàng)薈萃分析評(píng)價(jià)氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)成人患者拔管后發(fā)生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最終納入了 16 項(xiàng)研究，結(jié)果提示該試驗(yàn)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)成人上呼吸道阻塞發(fā)生。 另一項(xiàng)分析結(jié)果