holter動(dòng)態(tài)心電圖分析

1、2021/3/2712021/3/272l 動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖是應(yīng)用是應(yīng)用HolterHolter技術(shù)在病技術(shù)在病人日?；顒?dòng)狀態(tài)下用一種隨身攜帶的人日?；顒?dòng)狀態(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測(cè)體表記錄儀連續(xù)監(jiān)測(cè)體表24h24h的心電變化的心電變化, ,經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長(zhǎng)程心電圖。的長(zhǎng)程心電圖。2021/3/273 DCGDCG特點(diǎn)特點(diǎn): :l非創(chuàng)傷性檢查非創(chuàng)傷性檢查, ,l動(dòng)態(tài)的動(dòng)態(tài)的, ,常態(tài)下常態(tài)下, ,l長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)紀(jì)錄長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)紀(jì)錄, ,l信息量大信息量大, ,病變發(fā)現(xiàn)率較高病變發(fā)現(xiàn)率較高。2021/3/274DCGDCG的發(fā)展的發(fā)

2、展: :l19611961年應(yīng)用于臨床年應(yīng)用于臨床 l導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng): :單導(dǎo)單導(dǎo)-3-3導(dǎo)導(dǎo)-12-12導(dǎo)導(dǎo)-18-18導(dǎo)導(dǎo)l記錄時(shí)程記錄時(shí)程: :數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)-24h-48h-72h-24h-48h-72h -1.5-2 -1.5-2年年l記錄方式記錄方式: :磁帶磁帶-固態(tài)固態(tài)-大容量數(shù)字記大容量數(shù)字記 錄錄l軟件分析功能軟件分析功能: :單純心率、節(jié)律分析單純心率、節(jié)律分析 -ST-ST段分析段分析-HRV-HRV、起搏通、起搏通道、道、 Q-TQ-T、晚電位分析等、晚電位分析等2021/3/275四大功能四大功能:l心律失常分析心律失常分析l心肌缺血分析心肌缺血分析l心率變異性分析

3、心率變異性分析l起搏信號(hào)分析起搏信號(hào)分析2021/3/2761.1.識(shí)別一過(guò)性癥狀識(shí)別一過(guò)性癥狀（如（如: :心悸、胸悶、心悸、胸悶、 胸痛、氣急、黑朦、眩暈、暈厥、胸痛、氣急、黑朦、眩暈、暈厥、 抽搐等）是否與心血管病變有關(guān)抽搐等）是否與心血管病變有關(guān), , 可協(xié)助診斷和鑒別診斷?？蓞f(xié)助診斷和鑒別診斷。適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :疑為一過(guò)性心原性癥狀的病疑為一過(guò)性心原性癥狀的病 人。人。2021/3/2772.2.心律失常診治中的應(yīng)用心律失常診治中的應(yīng)用: :l捕捉發(fā)作性心律失常捕捉發(fā)作性心律失常, ,明確診斷明確診斷; ;l對(duì)任何類(lèi)型的心律失常進(jìn)行定性和定量對(duì)任何類(lèi)型的心律失常進(jìn)行定性和定量分析分析

4、, ,了解發(fā)生機(jī)制、判斷程度和危險(xiǎn)性、了解發(fā)生機(jī)制、判斷程度和危險(xiǎn)性、推測(cè)預(yù)后推測(cè)預(yù)后; ;l了解心律失常發(fā)生與日?；顒?dòng)的關(guān)系了解心律失常發(fā)生與日?；顒?dòng)的關(guān)系; ;l發(fā)現(xiàn)其他心電改變發(fā)現(xiàn)其他心電改變, ,協(xié)助診斷心律失常的協(xié)助診斷心律失常的病因病因; ;2021/3/278l評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效、毒性、致心評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。律失常作用。l協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。適應(yīng)癥適應(yīng)癥:l懷疑心律失常需明確診斷的病人懷疑心律失常需明確診斷的病人l已診斷為心律失常的病人治療前、治療過(guò)已診斷為心律失常的病人治療前、治療過(guò)程中以及隨訪程中以及隨訪;

5、;l懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。2021/3/2793 3、在冠心病診治中的應(yīng)用在冠心病診治中的應(yīng)用: :對(duì)不同階段的對(duì)不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用。l 確定有無(wú)心肌缺血確定有無(wú)心肌缺血, ,協(xié)助診斷冠心病協(xié)助診斷冠心病 ; ;l 定性和定量分析心肌缺血定性和定量分析心肌缺血, ,對(duì)嚴(yán)重程度、對(duì)嚴(yán)重程度、 與日?；顒?dòng)的關(guān)系等進(jìn)行判斷與日?；顒?dòng)的關(guān)系等進(jìn)行判斷; ;l 診斷不同類(lèi)型的心絞痛診斷不同類(lèi)型的心絞痛, ,對(duì)發(fā)作特點(diǎn)、對(duì)發(fā)作特點(diǎn)、 嚴(yán)重程度等進(jìn)行判斷。特別對(duì)診斷無(wú)癥嚴(yán)重程度等進(jìn)行判斷。特別對(duì)診斷無(wú)癥

6、 狀心肌缺血、不典型心絞痛、變異性心狀心肌缺血、不典型心絞痛、變異性心 絞痛等價(jià)值更大絞痛等價(jià)值更大; ;2021/3/2710l 評(píng)定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、評(píng)定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、 心臟功能狀態(tài)、儲(chǔ)備能力心臟功能狀態(tài)、儲(chǔ)備能力, ,估測(cè)預(yù)后估測(cè)預(yù)后, , 是否需要調(diào)整治療等是否需要調(diào)整治療等, ,指導(dǎo)康復(fù)治療指導(dǎo)康復(fù)治療; ; 對(duì)于進(jìn)行藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)對(duì)于進(jìn)行藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù) 后的病人后的病人, ,判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后 推測(cè)等有指導(dǎo)意義。推測(cè)等有指導(dǎo)意義。l 對(duì)于進(jìn)行藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)對(duì)于進(jìn)行藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)

7、 后的病人后的病人, ,判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后 推測(cè)等有指導(dǎo)意義。推測(cè)等有指導(dǎo)意義。2021/3/2711l可在某種程度上替代運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。可在某種程度上替代運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :l 懷疑或臨床診斷的冠心病病人。懷疑或臨床診斷的冠心病病人。l 急性或陳舊性心肌梗死病人急性或陳舊性心肌梗死病人, ,l 已確診的冠心病人診治前后已確診的冠心病人診治前后l 冠脈造影前后冠脈造影前后l 需要做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)需要做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn), ,但不能或不宜進(jìn)但不能或不宜進(jìn) 行運(yùn)動(dòng)者。行運(yùn)動(dòng)者。2021/3/27124.4.在心臟起搏治療中的應(yīng)用在心臟起搏治療中的應(yīng)用: :l 協(xié)助決

8、定和選擇起搏器治療的適應(yīng)協(xié)助決定和選擇起搏器治療的適應(yīng) 癥、適用起搏器類(lèi)型、評(píng)定起搏器功能癥、適用起搏器類(lèi)型、評(píng)定起搏器功能 及監(jiān)測(cè)起搏器引起的心律失常。及監(jiān)測(cè)起搏器引起的心律失常。適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :l 緩慢或快速心律失常病人緩慢或快速心律失常病人, ,需安裝心需安裝心 臟起搏器治療者臟起搏器治療者; ;l 已安裝永久心臟起搏器病人已安裝永久心臟起搏器病人, ,隨訪起隨訪起 搏器功能和療效者搏器功能和療效者; ;l 安裝起搏器安裝起搏器, ,進(jìn)行抗心律失常治療者。進(jìn)行抗心律失常治療者。2021/3/27135.5.根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)神經(jīng)功能

9、狀態(tài)。l 協(xié)助診治各種心血管疾病協(xié)助診治各種心血管疾病, ,判斷預(yù)后判斷預(yù)后; ;l 協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合 癥癥; ;l 了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對(duì)了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對(duì) 心臟自主神經(jīng)功能的影響。心臟自主神經(jīng)功能的影響。2021/3/2714適應(yīng)癥適應(yīng)癥: :l各種心血管疾病需要了解心臟自主神各種心血管疾病需要了解心臟自主神經(jīng)功能的病人經(jīng)功能的病人, ,如冠心病、心肌梗死、如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血壓病、心臟移心肌病、心肌炎、高血壓病、心臟移植等植等; ;l心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、頸心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜

10、合癥、頸椎病等能導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能異常椎病等能導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能異常者。者。6.6.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的需要。醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的需要。2021/3/2715l尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), ,變異大變異大, ,影響因素多影響因素多, ,應(yīng)綜合應(yīng)綜合分析。分析。l張開(kāi)滋等張開(kāi)滋等心電信息學(xué)心電信息學(xué)和沈文錦主編和沈文錦主編現(xiàn)代心功能學(xué)現(xiàn)代心功能學(xué)中中, ,正常人正常人DCGDCG表現(xiàn)表現(xiàn): : :l成人成人24h24h平均心率平均心率: :6060（5959）-87bpm-87bpm 最高心率最高心率: :活動(dòng)時(shí)可達(dá)活動(dòng)時(shí)可達(dá)180bpm180bpm, ,隨年齡隨年齡 增加而降低。增加而降低。 最

11、低心率最低心率: :睡眠中多睡眠中多40bpm40bpm, ,運(yùn)動(dòng)員可運(yùn)動(dòng)員可 更低更低, ,約約38bpm38bpm, ,甚至甚至26bpm26bpm。2021/3/2716l 竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn): :（1 1）一過(guò)性竇緩）一過(guò)性竇緩: :某一時(shí)間內(nèi)某一時(shí)間內(nèi)HR60bpmHR60bpm（2 2）持續(xù)性竇緩）持續(xù)性竇緩: :24h24h總心搏數(shù)總心搏數(shù)86400100bpmHR100bpm（2 2）持續(xù)性竇速）持續(xù)性竇速: :24h24h總心搏數(shù)總心搏數(shù)140000140000次。次。2021/3/2717* 研討會(huì)上研討會(huì)上, ,吳杰教授在吳杰教授在3 3年的研究

12、中年的研究中, ,對(duì)對(duì)53005300多多18-18-8484歲的正常人檢測(cè)歲的正常人檢測(cè), ,結(jié)果結(jié)果: :男性心率較恒定男性心率較恒定, ,與年與年齡關(guān)系不大齡關(guān)系不大, ,平均平均67-68bpm67-68bpm。女性心率變化較大。女性心率變化較大, ,隨年齡增大而降低隨年齡增大而降低, ,5050歲后可再上升歲后可再上升, ,平均快于男平均快于男性。性。 下限值下限值: :男男 51bpm51bpm, ,60bpm60bpm的發(fā)生率的發(fā)生率18%18% 女女 54bpm54bpm, , 60bpm2.0s2.0s常是異常。運(yùn)動(dòng)員常是異常。運(yùn)動(dòng)員2s2s的占的占37.1%37.1%。 l

13、 室上性心律失常室上性心律失常: : 50-75%50-75%正常人可有正常人可有, ,隨年齡增長(zhǎng)。隨年齡增長(zhǎng)。 以房早為多以房早為多, ,一般房早一般房早100100次次/24h/24h或或1/10001/1000心搏。心搏。2021/3/2719 短陣短陣, ,偶發(fā)的室上速偶發(fā)的室上速, ,房顫、房撲少見(jiàn)房顫、房撲少見(jiàn)。l 室性心律失常室性心律失常: : 50%50%的正常人的正常人 可見(jiàn)可見(jiàn), ,隨年齡增多。隨年齡增多。 1001010次次/1000/1000次心搏次心搏, ,多為非生理性。多為非生理性。 單發(fā)為多單發(fā)為多, ,偶有多源性、成對(duì)、偶有多源性、成對(duì)、R on R on T

14、T、VTVT等。等。2021/3/2720l 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯: : 主要是主要是AVBAVB, ,2-8%2-8%, ,多為多為I I度、度、IIII度一型度一型; ;短暫短暫, ,多在睡眠中。兒童多多在睡眠中。兒童多, ,老人少。運(yùn)動(dòng)老人少。運(yùn)動(dòng)員更多員更多, ,可有房室分離可有房室分離, ,逸搏等。逸搏等。3 3、: : 活動(dòng)后常發(fā)生上斜型壓低活動(dòng)后常發(fā)生上斜型壓低, ,發(fā)生率可高發(fā)生率可高達(dá)達(dá)30%30%。水平型、下斜型壓低少見(jiàn)。水平型、下斜型壓低少見(jiàn)。 STST段抬高發(fā)生率可達(dá)段抬高發(fā)生率可達(dá)25%25%, ,呈凹面向上。呈凹面向上。 T T波可低平波可低平, ,雙向。雙向。2021

15、/3/2721l診斷心肌缺血診斷心肌缺血, ,是是DCGDCG最基本、最重要的功能之一最基本、最重要的功能之一, ,有特殊價(jià)值。有特殊價(jià)值。l對(duì)臨床應(yīng)用價(jià)值的大小對(duì)臨床應(yīng)用價(jià)值的大小, ,尚有爭(zhēng)議尚有爭(zhēng)議, ,因?yàn)橛绊懸蛩匾驗(yàn)橛绊懸蛩囟喽? :設(shè)備因素設(shè)備因素: :導(dǎo)聯(lián)體系、電極質(zhì)量、記錄技術(shù)及軟件導(dǎo)聯(lián)體系、電極質(zhì)量、記錄技術(shù)及軟件分析功能等。目前分析功能等。目前, ,已基本解決。已基本解決。日常生活狀態(tài)日常生活狀態(tài): :活動(dòng)、體位、吸煙、進(jìn)食、過(guò)度換活動(dòng)、體位、吸煙、進(jìn)食、過(guò)度換氣、屏氣、情緒變化等。氣、屏氣、情緒變化等。心臟因素心臟因素: :非缺血性心臟病、心室肥大、心動(dòng)過(guò)速、非缺血性心臟

16、病、心室肥大、心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯等。預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯等。非心性因素非心性因素: :藥物、電解質(zhì)、植物神經(jīng)功能紊亂等藥物、電解質(zhì)、植物神經(jīng)功能紊亂等。2021/3/2722研討會(huì)對(duì)研討會(huì)對(duì)DCGDCG診斷心肌缺血的問(wèn)題探討較多診斷心肌缺血的問(wèn)題探討較多: :1 1、DCGDCG在心肌缺血診斷中的特殊價(jià)值在心肌缺血診斷中的特殊價(jià)值: : 不能被冠脈造影和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等替代。不能被冠脈造影和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等替代。（1 1）診斷日?；顒?dòng)引發(fā)心肌缺血的唯一方法診斷日常活動(dòng)引發(fā)心肌缺血的唯一方法。lDCGDCG檢測(cè)的是日?；顒?dòng)中輕度或中等程度活檢測(cè)的是日?；顒?dòng)中輕度或中等程度活動(dòng)量引發(fā)的缺血?jiǎng)恿恳l(fā)

17、的缺血, ,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)的是中等程運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)的是中等程度以上的活動(dòng)量引起的心肌缺血度以上的活動(dòng)量引起的心肌缺血。2021/3/2723lDCGDCG檢測(cè)的心肌缺血更為嚴(yán)重檢測(cè)的心肌缺血更為嚴(yán)重, ,即當(dāng)即當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性, ,DCGDCG也陽(yáng)性時(shí)也陽(yáng)性時(shí), ,比比單純運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者嚴(yán)重。單純運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者嚴(yán)重。l運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者, ,DCGDCG檢測(cè)只有檢測(cè)只有25-25-30% 30% 陽(yáng)性。陽(yáng)性。2021/3/2724l能檢測(cè)出更多的心肌缺血事件能檢測(cè)出更多的心肌缺血事件, ,尤其是無(wú)尤其是無(wú)癥狀性心肌缺血。癥狀性心肌缺血。 19991999年年, ,ACC

18、/AHAACC/AHA動(dòng)態(tài)心電圖工作指動(dòng)態(tài)心電圖工作指南中指出南中指出: :如果不應(yīng)用如果不應(yīng)用HolterHolter進(jìn)行檢測(cè)和進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估評(píng)估, ,大約大約80%80%發(fā)生在日常生活中的無(wú)癥發(fā)生在日常生活中的無(wú)癥狀缺血事件不能被檢出和診斷。狀缺血事件不能被檢出和診斷。lDCGDCG檢測(cè)限制性小檢測(cè)限制性小, ,適應(yīng)面廣適應(yīng)面廣, ,易被接受。易被接受。 2021/3/2725（2 2）可對(duì)心肌缺血進(jìn)行綜合評(píng)估）可對(duì)心肌缺血進(jìn)行綜合評(píng)估。 DCGDCG通過(guò)對(duì)通過(guò)對(duì)STST段偏移的分析段偏移的分析: :導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)、起始和終止的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生前后起始和終止的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生前后及發(fā)作

19、中的心率變化、偏移量、發(fā)作總次及發(fā)作中的心率變化、偏移量、發(fā)作總次數(shù)、總持續(xù)時(shí)間、缺血總負(fù)荷、數(shù)、總持續(xù)時(shí)間、缺血總負(fù)荷、STST段趨勢(shì)段趨勢(shì)圖、晝夜分布以及是否伴隨癥狀等方面圖、晝夜分布以及是否伴隨癥狀等方面, ,對(duì)心肌缺血進(jìn)行綜合分析對(duì)心肌缺血進(jìn)行綜合分析, ,提供更多信息。提供更多信息。（3 3）對(duì)不同階段的冠心病患者診斷和治療）對(duì)不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用都有指導(dǎo)作用。2021/3/27262 2、心肌缺血的、心肌缺血的DCGDCG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):（1 1）“三個(gè)一三個(gè)一”診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): 1984年美國(guó)國(guó)立心肺血液研究院根據(jù)Deanfild等醫(yī)生的研究結(jié)果,最先提

20、出的。 1986年我國(guó)部分心血管專(zhuān)家在廣西百色召開(kāi)大會(huì),建議接受該標(biāo)準(zhǔn)。 目前多數(shù)學(xué)者仍沿用此標(biāo)準(zhǔn)。 2021/3/2727“三個(gè)一三個(gè)一”的主要內(nèi)容的主要內(nèi)容: :l以等電位線為基線以等電位線為基線, ,STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型下移下移, ,下移持續(xù)時(shí)間下移持續(xù)時(shí)間 , ,2 2次缺血發(fā)次缺血發(fā)作的時(shí)間間隔作的時(shí)間間隔 。l如果原來(lái)已存在如果原來(lái)已存在STST段下移段下移, ,則要在則要在STST段已段已降低的基礎(chǔ)上降低的基礎(chǔ)上, ,STST段水平型或下斜型再降段水平型或下斜型再降低低 1mm1mm。2021/3/2728l測(cè)量點(diǎn)測(cè)量點(diǎn): :以以J J點(diǎn)后點(diǎn)后80ms80ms

21、（L L點(diǎn)）為準(zhǔn)。注意點(diǎn)）為準(zhǔn)。注意矯正心率對(duì)矯正心率對(duì)STST段改變的影響段改變的影響, ,當(dāng)心率當(dāng)心率120bpm120bpm時(shí)時(shí), ,L L點(diǎn)應(yīng)自動(dòng)變?yōu)辄c(diǎn)應(yīng)自動(dòng)變?yōu)镴 J點(diǎn)后點(diǎn)后50ms50ms。l以以ST/HRST/HR比值消除心率的影響比值消除心率的影響, , 比值比值 1.2uV/bpm 1.2uV/bpm 時(shí)為異常。時(shí)為異常。2021/3/2729 19991999年年ACC/AHAACC/AHA的動(dòng)態(tài)心電圖指南的動(dòng)態(tài)心電圖指南中建議將中建議將“三個(gè)一三個(gè)一”中的中的2 2次缺血事次缺血事件的間隔時(shí)間件的間隔時(shí)間 1min 1min 改為改為 5min5min。 研討會(huì)上郭繼鴻也

22、推薦此標(biāo)準(zhǔn)。研討會(huì)上郭繼鴻也推薦此標(biāo)準(zhǔn)。2021/3/2730（2 2）補(bǔ)充排除條件）補(bǔ)充排除條件:在在“三個(gè)一三個(gè)一”的基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上, , STST段降低前的段降低前的1010個(gè)個(gè)R R波平均幅度高于波平均幅度高于STST段段降低最顯著時(shí)的降低最顯著時(shí)的R R波幅度的波幅度的20%20%; ;可能體位改可能體位改變引起。變引起。 突然發(fā)生的突然發(fā)生的STST段下斜型下移段下斜型下移; ;可能偽差或可能偽差或體位改變。體位改變。 伴隨伴隨P-QP-Q段降低的段降低的STST段下移段下移; ;常因心動(dòng)過(guò)速常因心動(dòng)過(guò)速引起。引起。 學(xué)者Voller對(duì)一組健康志愿者的一過(guò)性ST段降低進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)

23、造成假陽(yáng)性的常見(jiàn)因素有:體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。2021/3/2731（3 3）研討會(huì)上提出幾條補(bǔ)充意見(jiàn)）研討會(huì)上提出幾條補(bǔ)充意見(jiàn):供討論 心肌缺血性心肌缺血性STST段偏移持續(xù)時(shí)間的上限段偏移持續(xù)時(shí)間的上限: : 30min 30min 原因:與臨床相符;體位、偽差等造成ST降低常維持30min以上,或短于1min。 更應(yīng)重視心肌缺血事件中心率的增高。更應(yīng)重視心肌缺血事件中心率的增高。l缺血中ST段下移伴心率上升者約80%,心率不變或下降者約占20%,主要在夜間。l心率增快的高低與缺血的程度呈正相關(guān)。l假陽(yáng)性者沒(méi)有這種規(guī)律2021/3/2

24、732 強(qiáng)調(diào)缺血發(fā)生時(shí)強(qiáng)調(diào)缺血發(fā)生時(shí)ST/HRST/HR比值的穩(wěn)定性。比值的穩(wěn)定性。 其他其他: :注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、胸痛以及發(fā)作情況的重復(fù)性。胸痛以及發(fā)作情況的重復(fù)性。 如果同一患者在同一天發(fā)生ST段壓低的持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間十分離散時(shí),重復(fù)性差,假陽(yáng)性可能大。2021/3/27333、心肌缺血總負(fù)荷（心肌缺血總負(fù)荷（TIBTIB）: : ST段下移幅度發(fā)作陣次持續(xù)時(shí)間l1987年美國(guó)學(xué)者Cohn提出的,有癥狀和無(wú)癥狀心肌缺血的總和。 l是缺血評(píng)價(jià)的唯一定量定量指標(biāo),可充分反映缺血程度,是心臟相關(guān)死亡的最強(qiáng)且獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)示因子。l具有明顯預(yù)后價(jià)值的T

25、IB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者,70%預(yù)后佳;TIB60mm min/24h者,冠脈病變廣泛,近期易發(fā)生急性冠脈綜合癥,僅6%預(yù)后佳。 2021/3/27341 1、LownLown室性心律失常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)室性心律失常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn): : 0 0 無(wú)室性早搏無(wú)室性早搏 a a 室早室早3030次次/h/h, ,11次次/min /min b b 室早室早3011次次/min/min 室早室早3030次次/h/h（頻發(fā)室早）（頻發(fā)室早） 多形性或多源性室早多形性或多源性室早 a a 成對(duì)室早成對(duì)室早 bb 短陣室性心動(dòng)過(guò)速短陣室性心動(dòng)過(guò)速 早發(fā)室早（早發(fā)室早（R on TR o

26、n T）2021/3/2735lLOWNLOWN標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): :多個(gè)專(zhuān)家認(rèn)為只使用于多個(gè)專(zhuān)家認(rèn)為只使用于AMIAMI。l室早的數(shù)量不能單獨(dú)作為功能性或器質(zhì)性室早的數(shù)量不能單獨(dú)作為功能性或器質(zhì)性病變的依據(jù)病變的依據(jù), ,要結(jié)合臨床。要結(jié)合臨床。l功能性室早可發(fā)生頻繁功能性室早可發(fā)生頻繁, ,24h24h內(nèi)可達(dá)成千上內(nèi)可達(dá)成千上萬(wàn)萬(wàn), ,常起源于右室流出道常起源于右室流出道, ,常無(wú)明顯其他心常無(wú)明顯其他心電變化（如缺血等）電變化（如缺血等）, ,臨床上無(wú)器質(zhì)性心臟臨床上無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)病證據(jù), ,心功能良好。心功能良好。l病理性室早則相反。病理性室早則相反。2021/3/2736l關(guān)于關(guān)于SSS

27、SSS的的DCGDCG診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn), ,無(wú)完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。l具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及SSSSSS: : 總心搏數(shù)總心搏數(shù)88萬(wàn)萬(wàn); ;MeanHR40-60bpmMeanHR40-60bpm; ; MaxHR90-100bpmMaxHR90-100bpm, ,持續(xù)持續(xù)1min1min以以上上; ;MinHR40bpmMinHR2.0s2.0s; ; IIII度度SABSAB; ; SVTSVT終止時(shí)停搏終止時(shí)停搏3.0s3.0s; ;慢快綜合征等。慢快綜合征等。 2021/3/27373 3、抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)、抗心律失常藥物的評(píng)價(jià) （1 1）療效評(píng)價(jià)）療效

28、評(píng)價(jià): :常采用常采用ESVENESVEN標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。用藥后達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)者判定有效用藥后達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)者判定有效: : A A、室早減少、室早減少70%70%; ; B B、成對(duì)室早減少、成對(duì)室早減少80%80%; ; C C、短陣室速減少、短陣室速減少90%90%, ,連續(xù)連續(xù)1515次以上的室次以上的室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)連續(xù)速及運(yùn)動(dòng)時(shí)連續(xù)5 5次以上的室速消失。次以上的室速消失。2021/3/2738（2 2）抗心律失常藥物的）抗心律失常藥物的致致心律失常作心律失常作用用: : lVelebitVelebit等將用藥后心律失常惡化定義為等將用藥后心律失常惡化定義為: :平均每小時(shí)的室早數(shù)較用藥前增加平均

29、每小時(shí)的室早數(shù)較用藥前增加4 4倍倍; ;成對(duì)室早或成對(duì)室早或/ /和室速較用藥前增加和室速較用藥前增加1010倍倍; ;用藥后新出現(xiàn)的持續(xù)性室速用藥后新出現(xiàn)的持續(xù)性室速; ;原有的室速心率明顯加快且難原有的室速心率明顯加快且難GallastagulGallastagul等建議補(bǔ)充一條等建議補(bǔ)充一條: :停用抗心律失常藥物后停用抗心律失常藥物后, ,加重的心律失加重的心律失常逐漸消失。常逐漸消失。2021/3/2739心率變異性（心率變異性（HRVHRV） 心率變異性（心率變異性（HRVHRV）是指逐次竇性）是指逐次竇性心動(dòng)周期之間的微小變異心動(dòng)周期之間的微小變異, ,反映心臟自主反映心臟自主

30、神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。這種心搏間的微這種心搏間的微小差異小差異, ,可以被計(jì)算機(jī)心電檢測(cè)系統(tǒng)記錄、可以被計(jì)算機(jī)心電檢測(cè)系統(tǒng)記錄、測(cè)量和計(jì)算出來(lái)測(cè)量和計(jì)算出來(lái), ,作為臨床應(yīng)用指導(dǎo)。作為臨床應(yīng)用指導(dǎo)。 2021/3/2740測(cè)量及計(jì)算方法測(cè)量及計(jì)算方法常用的有兩種常用的有兩種: : 1 1、靜息短時(shí)測(cè)量法（、靜息短時(shí)測(cè)量法（5 5分鐘）分鐘） 2 2、動(dòng)態(tài)長(zhǎng)程測(cè)量法（、動(dòng)態(tài)長(zhǎng)程測(cè)量法（2424小時(shí)）小時(shí)） 2021/3/2741常用分析方法常用分析方法: : :對(duì)連續(xù)記錄的正常竇性心搏對(duì)連續(xù)記錄的正常竇性心搏, , 按時(shí)間或心搏順序排列的按時(shí)間或心搏順序排列的RRRR間期的數(shù)值

31、間期的數(shù)值, , 進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法。進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法。: :對(duì)心率變異的速度和幅度進(jìn)行對(duì)心率變異的速度和幅度進(jìn)行 心率功率譜的分析心率功率譜的分析, ,亦稱心率能譜分析。亦稱心率能譜分析。對(duì)對(duì)RRRR間期的變化進(jìn)行非線性分析間期的變化進(jìn)行非線性分析, ,主主要采用要采用PoincarePoincare散點(diǎn)圖（散點(diǎn)圖（LorensLorens散點(diǎn)圖）散點(diǎn)圖）進(jìn)進(jìn)行定性和定量分析行定性和定量分析, ,正常人正常人96%96%呈彗星狀。呈彗星狀。2021/3/2742正常參考值正常參考值: :l國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。l19961996年歐洲心血管學(xué)會(huì)（年歐洲心血管學(xué)

32、會(huì)（ESCESC）和北）和北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)（美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPENASPE）專(zhuān)題委員會(huì)提出正常參考值專(zhuān)題委員會(huì)提出正常參考值, ,推薦推薦2424小時(shí)小時(shí)HRVHRV檢測(cè)采用時(shí)域分析指標(biāo)檢測(cè)采用時(shí)域分析指標(biāo), ,5 5分分鐘靜息鐘靜息HRVHRV分析采用頻域分析指標(biāo)分析采用頻域分析指標(biāo)。2021/3/2743臨床意義臨床意義: :lHRVHRV降低為交感神經(jīng)張力增高降低為交感神經(jīng)張力增高, ,可降低室顫可降低室顫閾閾, ,屬不利因素屬不利因素; ;lHRVHRV升高為副交感神經(jīng)張力增高升高為副交感神經(jīng)張力增高, ,提高室顫提高室顫閾閾, ,屬保護(hù)因素。屬保護(hù)因素。l大多數(shù)

33、人認(rèn)為大多數(shù)人認(rèn)為SDNNSDNN、SDANNSDANN、SDNNIndexSDNNIndex等等時(shí)域指標(biāo)小于時(shí)域指標(biāo)小于50ms50ms, ,為為HRVHRV顯著減低顯著減低, ,病死病死率大大增高。率大大增高。2021/3/2744l在頻域分析指標(biāo)中在頻域分析指標(biāo)中, , HFHF主要反映迷走神經(jīng)張力變化主要反映迷走神經(jīng)張力變化; ; LFLF主要反映交感神經(jīng)張力變化主要反映交感神經(jīng)張力變化, ,與外與外周血管溫度調(diào)節(jié)、腎素周血管溫度調(diào)節(jié)、腎素- -血管緊張素系血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)和心臟泵血功能等多種因素有關(guān)統(tǒng)活動(dòng)和心臟泵血功能等多種因素有關(guān); ; LF/HFLF/HF則可以評(píng)估心臟交感神經(jīng)

34、和迷則可以評(píng)估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)均衡性。走神經(jīng)活動(dòng)均衡性。2021/3/2745lHRVHRV的分析中應(yīng)注意其對(duì)某一具體的分析中應(yīng)注意其對(duì)某一具體疾病的診斷并疾病的診斷并無(wú)特異性無(wú)特異性, ,只要是能只要是能引起自主神經(jīng)功能紊亂的疾病和情引起自主神經(jīng)功能紊亂的疾病和情況況, ,均可導(dǎo)致類(lèi)似的均可導(dǎo)致類(lèi)似的HRVHRV改變。改變。2021/3/2746動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)Ambulatory Blood Pressure MonitorAmbulatory Blood Pressure Monitor(ABPM)(ABPM)2021/3/2747。2021/3/2748臨床意義臨床意義 : 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠反映病人晝夜小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢(shì)血壓變化的總體狀況和變化趨勢(shì), ,l 可提供可提供24h24h或更長(zhǎng)時(shí)間的多個(gè)血壓測(cè)值或更長(zhǎng)時(shí)間的多個(gè)血壓測(cè)值, ,具有更好的重復(fù)性具有更好的重復(fù)性, ,2021/3/2749lABPABP監(jiān)測(cè)較少受心理行為和安慰劑影響監(jiān)測(cè)較少受心理行為和安慰劑影響, ,研究證研究證明明: :24h24h平均血壓值高、標(biāo)準(zhǔn)差大以及血平均血壓值高、標(biāo)準(zhǔn)差