第1季病歷質(zhì)量總結(jié)精編版

1、2016 年第一季度病歷質(zhì)量分析總結(jié)一、檢查情況2016 年第一季度出院病人 8716 人次，抽查病歷 6229 份，病歷檢查率 71.47%；甲級(jí)病案 5695 份，甲級(jí)病案率 91.43%。其中， 1 月份抽查 1963 份，抽查率為 70.94%；甲級(jí)病歷 1772 份，甲級(jí)率為90.27%；2 月份抽查 2137 份，抽查率為 71.52%，甲級(jí)病歷 1959 份、甲級(jí)率為 91.67%；3 月份抽查 2129 份，抽查率為 71.90%，甲級(jí)病歷 1964 份，甲級(jí)率為 92.25%。表 12016 年第一季度病歷質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)月份1 月份2 月份3 月份合計(jì)項(xiàng)目出院人數(shù) ( 人)27

2、67298829618716抽查病歷數(shù) ( 份 )1963213721296229抽查率 (%)70.9471.5271.9071.47甲級(jí)病歷數(shù) ( 份 )1772195919645695甲級(jí)病案率 (%)90.2791.6792.2591.43圖1 2016 年第一季度病歷抽查率、甲級(jí)病案率100抽查率 (%)比80甲級(jí)病案率 (%)分60百402001月份2月份3月份日期二、存在問(wèn)題本季度抽查的6229 份病歷中，共存在缺陷 1201 處，三個(gè)月分別是 522 處、 363 處、 316 處。1表 2 2016年第一季度病歷缺陷統(tǒng)計(jì)次數(shù)出現(xiàn)次數(shù)合計(jì)百分比累計(jì)項(xiàng)目1 月2 月3 月百分比上

3、級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)70604317314.40%14.40%出院記錄簡(jiǎn)單66424915713.07%27.48%重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)3945361209.99%37.47%授權(quán)委托書(shū)、同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范432228937.74%45.21%病史采集不全面372621846.99%52.21%首程記錄診療計(jì)劃空洞無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽281217574.75%56.95%個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史有遺漏15209443.66%60.62%科主任未對(duì)疑難病例進(jìn)行病史補(bǔ)充18118373.08%63.70%病歷首頁(yè)無(wú)科主任或三級(jí)醫(yī)師簽字10615312.58%66.28%出院記錄缺上級(jí)醫(yī)師

4、簽名1569302.50%68.78%病情評(píng)估缺上級(jí)醫(yī)師簽字1379292.41%71.19%缺患者入院后或治療前、治療中病情評(píng)估1085231.92%73.11%現(xiàn)病史中要素描述不清1571231.92%75.02%病歷書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，描述不正確、語(yǔ)句不通順976221.83%76.85%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單填寫(xiě)不全687211.75%78.60%病歷首頁(yè)無(wú)質(zhì)控醫(yī)師簽字686201.67%80.27%主訴與現(xiàn)病史不相符873181.50%81.77%患者基本信息的漏填或填寫(xiě)錯(cuò)誤648181.50%83.26%病歷內(nèi)容 ( 含首頁(yè)、眉欄等 ) 記錄有缺陷863171.42%84.68%其它主要疾病誤診、

5、漏診952161.33%86.01%出院次要診斷遺漏或填寫(xiě)有缺陷、主次診斷錯(cuò)誤753151.25%87.26%既往病史缺與主要診斷相關(guān)的疾病史等941141.17%88.43%會(huì)診記錄不及時(shí)553131.08%89.51%主訴記錄不完整，不能導(dǎo)出第一診斷841131.08%90.59%陽(yáng)性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征534121.00%91.59%缺反應(yīng)特殊檢查治療情況記錄642121.00%92.59%有創(chuàng)診療操作記錄不完整731110.92%93.51%會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范533110.92%94.42%缺與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料721100.83%95.25%住院 3

6、0 天患者大查房記錄不規(guī)范523100.83%96.09%缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單53190.75%96.84%主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷71080.67%97.50%危急值處理不及時(shí)52070.58%98.08%其它問(wèn)題1058231.92%100.00%總計(jì)5223633161201100%100.00%2圖 2.22016 年第 1 季度病歷缺陷柏拉圖分析7006005004003002001000不析面 史級(jí)名分全 經(jīng)三簽的不月漏或錄常集、遺任字記異時(shí)采史有主時(shí)簽房果及史育史科及師查結(jié)不病婚族無(wú)醫(yī)師查、 家頁(yè)醫(yī)檢史 、首級(jí)要人歷上重個(gè)病字清全符)寫(xiě)時(shí)缺體整性等誤

7、簽不不相填及或性完陽(yáng)欄錯(cuò)師述寫(xiě)不或不范陰不的眉斷醫(yī)描填史漏錄規(guī)的錄關(guān)料、診級(jí)素單病遺記不義記有資頁(yè)次上要估現(xiàn)斷診述意作斷性首主缺中評(píng)與診會(huì)描斷操診陰含、估史險(xiǎn)訴(要征診療別或評(píng)病風(fēng)主容次陷體別診鑒內(nèi)缺情現(xiàn)術(shù)院性鑒創(chuàng)與歷有病手出陽(yáng)有有缺病120.00%100.00%80.00%系列 260.00%系列 140.00%20.00%0.00%其中，病歷中存在的前五位問(wèn)題共627 處，占 52.21%。其中，上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)173 處，占 14.40%，居首位；第二位是出院記錄簡(jiǎn)單157 處，占 13.07%；第三位是重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí) 120 處，占 9.99%；第四位授權(quán)委托書(shū)

8、、同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范 93 處，占 7.74%；第五位是病史采集不全面84 處，占 6.99%。表 3 2016年第一季度病歷存在問(wèn)題前五位統(tǒng)計(jì)月份百分比項(xiàng)目存在問(wèn)題次數(shù)上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)17314.40%出院記錄簡(jiǎn)單15713.07%重要檢查結(jié)果異常的分析不及時(shí)1209.99%授權(quán)委托書(shū)、同意書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范937.74%病史采集不全面846.99%合 計(jì)62752.21%3圖3 2016 年第 1季度前五位缺陷統(tǒng)計(jì)80上級(jí)醫(yī)師查房記錄70簽名不及時(shí)出院記錄簡(jiǎn)單6050重要檢查結(jié)果異常40的分析不及時(shí)授權(quán)委托書(shū)、同意30書(shū)填寫(xiě)不規(guī)范20病史采集不全面100123三、整改措施1、督促各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(2010 年版 ) 。2、針對(duì)“上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)”的情況，請(qǐng)微機(jī)室在電腦屏幕上強(qiáng)制彈出并提醒， 只有書(shū)寫(xiě)完相關(guān)的查房記錄才能進(jìn)行下一步操作。3、針對(duì)“出院記錄簡(jiǎn)單”的情況，可以利用電腦字?jǐn)?shù)識(shí)別功能，“出院記錄” 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容低于 1500 個(gè)字符的，不允許進(jìn)行下一步操作。4、針對(duì)“重要檢查結(jié)果異常的分析