rtPA靜脈溶栓

1、 2009年6月2011年1月（共20個月）在我院住院的急性腦梗死患者，共計(jì)21例，均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)、并符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療。第1頁/共29頁 病例選擇： 1、發(fā)病6小時以內(nèi)（僅1例超過6.0小時）；2、頭顱CT排除腦出血或腦血管畸形，無明顯低密度區(qū)和其他明顯早期腦梗死改變；3、年齡1883歲； 4、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時； 5、排除其他靜脈溶栓治療的禁忌癥。第2頁/共29頁 發(fā)病時間： 小于3.0小時的有6例， 介于3.04.5小時的有8例， 介于4.56.0小時的有6例， 超過6.0小時的有1例。第3頁/共29頁 性別分布

2、：男13例，女8例。 年齡分布：介于4283歲之間。其中，4249歲有2例，5059歲有3例，6069歲有6例，7079歲有9例，8089歲有1例。 合并癥：伴高血壓病13例，心房纖顫5例，糖尿病9例，高脂血癥7例，冠心病1例。第4頁/共29頁 腦梗死受累血管：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎一基底動脈系統(tǒng)1例，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)1例，頸內(nèi)動脈及大腦中動脈主干1例，大腦中動脈主干7例，大腦中動脈分支5例，椎一基底動脈系統(tǒng)6例。 腦梗死分類：腦血栓形成9例，腦栓塞12例。 第5頁/共29頁靜脈溶栓前的準(zhǔn)備 1、常規(guī)檢查血常規(guī)、隨機(jī)血糖、肝功能、腎功能、心肌酶譜、凝血功能及心電圖，監(jiān)測血壓、心率、指脈氧； 2、有顱內(nèi)高

3、壓者，行降顱壓治療； 3、對血壓過高者，及時給予降壓治療，使BP小于180100mmHg； 4、對血糖偏高者，及時給予降糖處理，使血糖控制在10mmol/L以下； 5、糾正明顯的水電解質(zhì)及酸堿失衡，對于吞咽困難者插鼻飼管，對于小便障礙者插導(dǎo)尿管。 第6頁/共29頁rt-PA靜脈溶栓治療的藥物劑量： 按0.6g/kg體重計(jì)算有17例， 按0.9g/kg體重計(jì)算有4例； 用法：均將總劑量的10%于1分鐘內(nèi)靜脈注射，其余90%于1小時內(nèi)靜脈滴注。第7頁/共29頁輔助治療及檢查 以上靜脈溶栓后的病人同時給予清除自由基、營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)、改善腦代謝及康復(fù)等治療。靜脈溶栓24小時后復(fù)查頭顱CT，若無

4、出血，則加用抑制血小板聚集治療：氯吡格雷75 mg 1/日。 第8頁/共29頁其它治療 1例靜脈溶栓后血管再閉塞，立即給予全腦血管造影及動脈支架置入術(shù)治療； 1例靜脈溶栓后癥狀改善不明顯，在時間窗內(nèi)繼續(xù)給予動脈溶栓治療、但仍無明顯改善； 1例靜脈溶栓后癥狀改善不明顯，在超過時間窗時，家屬仍堅(jiān)持要求動脈溶栓治療，后并發(fā)顱內(nèi)出血，最終死亡 1例靜脈溶栓后癥狀改善不明顯，數(shù)天后病情進(jìn)一步加重，給予全腦血管造影及動脈支架置入術(shù)治療； 第9頁/共29頁效果評價 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評分量表）對患者溶栓前、溶栓后1h、1d的病情綜合評分，評定預(yù)后。 1、基本痊愈：共計(jì)6例，功能缺損評

5、分減少91100%，病殘程度為0級； 2、顯著進(jìn)步：共計(jì)4例，功能缺損減少1890%，病殘程度13級； 3、無效：共計(jì)11例，功能缺損評分減少或增加17 以上。第10頁/共29頁并發(fā)癥 1、顱內(nèi)出血3例； 2、再灌注損傷2例； 3、再閉塞1例。第11頁/共29頁轉(zhuǎn)歸 1、治愈出院：6例； 2、好轉(zhuǎn)出院：8例； 3、自動出院：6例； 4、院內(nèi)死亡：1例（該患者在超過時間窗時，家屬仍堅(jiān)持要求動脈溶栓治療，后并發(fā)顱內(nèi)出血）。第12頁/共29頁大面積腦梗死溶栓1例 患者男性，74 歲，既往有支氣管哮喘病史，2009年11月1日早上6時30分左右被發(fā)現(xiàn)神志淡漠、不能聽懂他人言語、左側(cè)肢體活動障礙，查體：

6、生命體征平穩(wěn)，嗜睡，完全性混合性失語，雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)中樞性面癱，張口伸舌不配合，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體見自主活動，左側(cè)病理征陽性。第13頁/共29頁影像學(xué)檢查 頭顱核磁共振成像（MRI）檢查示： 1、右側(cè)大腦中動脈M1段以遠(yuǎn)閉塞，伴右額葉、顳葉急性梗塞，左額頂葉小梗塞灶； 2、右頸內(nèi)動脈未顯影，考慮為頸內(nèi)動脈閉塞。第14頁/共29頁A：溶栓前DWI顯示右外側(cè)裂池兩旁額顳葉可見片狀高信號影 ，B：溶栓前T2WI顯示左右額顳頂葉、基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、及半卵園中心可見多發(fā)小片狀高信號影，A、B提示右額顳葉大片超急性期梗死灶. 第15頁/共29頁臨床資料 入院后經(jīng)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分

7、（NIHSS）21分 09：00經(jīng)患者家屬簽字同意，給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療，總劑量按0.6mg/ kg計(jì)算，先于1min內(nèi)靜脈推注總劑量的10%，剩余劑量經(jīng)靜脈滴注，滴注時間為60min。1h后患者神志轉(zhuǎn)清，仍有失語，左側(cè)肢體肌力5-級，NIHSS評分15分 .第16頁/共29頁C、D：溶栓后DWI及T2WI顯示右側(cè)顳額頂葉大片高信號影，提示右額顳頂葉大片急性期梗死灶第17頁/共29頁A：溶栓前顯示右頸內(nèi)動脈及右大腦中動脈M1段以遠(yuǎn)均未顯影，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)粗細(xì)不均；B：溶栓后MRA顯示右頸內(nèi)動脈、右大腦中動脈及其分支走行正常，余動脈及其分支走行正常，無明顯局灶性增

8、粗或變細(xì)，未見異常血管團(tuán)影第18頁/共29頁靜脈溶栓1天后CT圖像:溶栓后CT顯示右外側(cè)裂兩旁額、顳葉可見片狀稍低密度影第19頁/共29頁轉(zhuǎn)歸 1h后患者神志轉(zhuǎn)清，仍有失語，左側(cè)肢體肌力5-級，NIHSS評分15分。 住院治療15d，患者能夠聽懂他人的話語，會說簡單幾個詞，能夠回答簡單的問題，生活完全自理。查體：不完全性運(yùn)動性失語、左側(cè)中樞性面癱、左側(cè)肢體肌力5-級、左側(cè)病理征陽性；NIHSS評分2分，病情好轉(zhuǎn)出院。第20頁/共29頁結(jié)論： 1 嚴(yán)格把握溶栓適應(yīng)癥,應(yīng)用rt-PA后療效值得肯定。 2 在溶栓時間窗內(nèi)溶栓比較安全可靠。對于發(fā)病時間不明確的患者，可以通過 DWI+T2WI進(jìn)行溶栓病

9、例篩選。 3 觀察發(fā)現(xiàn)，腦梗死亞層分類中動脈硬化性腦血栓形成患者溶栓效果較好，房顫腦栓塞溶栓效果差，且并發(fā)癥出血發(fā)病率明顯增高。第21頁/共29頁缺血性卒中患者 rtPA rtPA 治療的選擇標(biāo)準(zhǔn) . .神經(jīng)功能缺損由缺血性卒中引起 . .神經(jīng)體征不能自然恢復(fù) . .神經(jīng)體征較嚴(yán)重且不是孤立性的 患者慎用 . .神經(jīng)功能重度缺損的排除 SAHSAH . .癥狀出現(xiàn) 3 h 3 h 內(nèi)進(jìn)行治療第22頁/共29頁第23頁/共29頁第24頁/共29頁第25頁/共29頁第26頁/共29頁指南一級建議: 對適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病給予rtPA 0.9 mg/kg,最大劑量90 mg; 除出血并

10、發(fā)癥外,醫(yī)師應(yīng)意識到可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。二級建議: 開始rtPA治療前評價的穩(wěn)定性; 同時發(fā)生癲癇者,只要醫(yī)師神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中,仍可能適合rtPA治療。三級建議: 不建議靜脈內(nèi)給予進(jìn)行溶栓; 不建議在臨床試驗(yàn)的場所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。 第27頁/共29頁討論： 1 把握時間窗，對于發(fā)病后12小時內(nèi)或發(fā)病時間不明確的患者可以通過DWI+T2WI進(jìn)行溶栓病例篩選。我們正在嘗試著以快速M(fèi)RI為指導(dǎo)、擴(kuò)大靜脈溶栓治療的時間窗。 2 腦梗死亞層分類對溶栓療效評價的影響 3 確定卒中時間? 第28頁/共29頁 謝謝！第29頁/共29頁效果評價

11、 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評分量表）對患者溶栓前、溶栓后1h、1d的病情綜合評分，評定預(yù)后。 1、基本痊愈：共計(jì)6例，功能缺損評分減少91100%，病殘程度為0級； 2、顯著進(jìn)步：共計(jì)4例，功能缺損減少1890%，病殘程度13級； 3、無效：共計(jì)11例，功能缺損評分減少或增加17 以上。第10頁/共29頁大面積腦梗死溶栓1例 患者男性，74 歲，既往有支氣管哮喘病史，2009年11月1日早上6時30分左右被發(fā)現(xiàn)神志淡漠、不能聽懂他人言語、左側(cè)肢體活動障礙，查體：生命體征平穩(wěn)，嗜睡，完全性混合性失語，雙眼右側(cè)凝視，左側(cè)中樞性面癱，張口伸舌不配合，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體見自主活動，左側(cè)病理征陽性。第13頁/共29頁影像學(xué)檢查 頭顱核磁共振成像（MRI）檢查示： 1、右側(cè)大腦中動脈M1段以遠(yuǎn)閉塞，伴右額葉、顳葉急性梗塞，左額頂葉小梗塞灶； 2、右頸內(nèi)動脈未顯影，考慮為頸內(nèi)動脈閉塞。第14頁/共29頁臨床資料 入院后經(jīng)美國國立衛(wèi)生研究院