閉塞性毛細(xì)支氣管炎(BO)

1、閉塞性毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis Obliterans)定義 閉塞性毛細(xì)支氣管炎（Brochiolitis obliterans）是與小氣道炎癥性損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征 是一種以小氣道腔內(nèi)肉芽栓塞/或小氣道損毀后瘢痕形成為組織學(xué)特征的縮窄性細(xì)支氣管炎 支氣管擴張為其常見并發(fā)癥概述 第一例BOOP(Bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia)的報道： 1985年Epler等對2500例肺活撿中診斷為間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺纖維化、隱匿性致纖維化肺泡炎病例回顧性研究中發(fā)現(xiàn)57例是以閉塞性細(xì)支氣管炎伴不同程度的機化肺炎（organizi

2、ng pneumonia ），臨床應(yīng)用激素反應(yīng)良好。當(dāng)時認(rèn)為是間質(zhì)性肺部疾病的特殊類型發(fā)病情況 1941年LaDue在42年間作的42，038例尸檢中報告了1例BO(經(jīng)典的致死性BO) 1988年Hardy等在圣克里斯托弗兒童醫(yī)院25年間的2，897例尸檢和244例肺活檢中報告了19例兒童BO。 焦點集中在成人，認(rèn)識到器官移植是新的病因。 兒童BO通常繼發(fā)于呼吸道感染病因 對各種損傷的一種復(fù)雜反應(yīng)（管外炎癥和纖維化） 多種原因引起氣道上皮的損傷 感染、器官移植、吸入或攝入有毒物質(zhì)、自身免疫性疾病或血管炎、其他如胃食管返流、環(huán)境因素等上皮細(xì)胞損傷、過度修復(fù) ： 管腔內(nèi)、（外）瘢痕形成，肉芽組織增

3、生、 纖維化 支氣管狹窄，閉塞后氣體吸收， 肺萎陷，分泌物滯留 繼發(fā)感染，支氣管擴張分類 感染后BO 器官移植有關(guān)的BO（骨髓、肺移植） 吸入刺激物有關(guān)的BO 藥物有關(guān)的BO 結(jié)締組織疾病有關(guān)的BO（SLE/皮肌炎/類風(fēng)濕） 局部損傷有關(guān)的BO 特發(fā)性BO成人以特發(fā)性為主，兒科以感染后為主感染后BO 兒童BO經(jīng)常由感染引起，理論上任何形式的下氣道感染都可能導(dǎo)致BO，最常見觸發(fā)BO的疾病是急性病毒性毛細(xì)支氣管炎。 約1%急性病毒性毛細(xì)支氣管炎的病人發(fā)展成感染后BO 腺病毒（3、7、21型）是最常見與BO發(fā)生有關(guān)的病毒 麻疹病毒 支原體 單皰病毒、HIV病毒、副流感染病毒2和3型、流感病毒A和B型

4、及B族鏈球菌 較為嚴(yán)重的自身免疫性疾病后，如S-J綜合征肺部組織病理大氣道-支氣管擴張小氣道-炎性細(xì)胞、肉芽組織和（或）纖維組織阻塞和閉塞，細(xì)支氣管旁的炎癥和（或）纖維化、肺不張和血管容積和數(shù)量的減少支氣管損傷類型 狹窄（縮窄）性毛細(xì)支氣管炎（constrictive bronchiolitis) 增殖性毛細(xì)支氣管炎 (proliferative bronchiolitis)狹窄性毛細(xì)支氣管炎 粘膜下或外周炎性細(xì)胞浸潤和纖維化所致的細(xì)支氣管腔向心性狹窄（外壓），而管腔內(nèi)無肉芽組織形成狹窄性毛細(xì)支氣管炎 早期 細(xì)支氣管上皮壞死和粘膜、粘膜下、細(xì)支氣管周圍以及管腔的炎癥滲出，主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞

5、和中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞主要在細(xì)支氣管壁，中性粒細(xì)胞主要在毛細(xì)支氣管腔 進一步發(fā)展 粘膜下的膠原組織使粘膜增厚，逐漸進展為中央性纖維化和瘢痕形成，造成管腔的縮窄與扭曲，嚴(yán)重時細(xì)支氣管管腔可完全閉塞增殖性毛細(xì)支氣管炎 肉芽組織在氣道內(nèi)組成象息肉樣肉芽，主要在呼吸性細(xì)支氣管肺泡管和肺泡，肉芽組織包括細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞）以及富含蛋白多糖的基質(zhì) 空泡樣巨噬細(xì)胞聚集，有時中性粒細(xì)胞也可在肺泡腔中發(fā)現(xiàn) 肺泡隔增厚，間質(zhì)的改變不是彌漫性的，它通常限于息肉的區(qū)域 有潛在的可逆性臨床表現(xiàn) 起病多為急性或亞急性，病程進展緩慢癥狀 咳嗽、喘息，支擴劑無反應(yīng) 呼吸困難、頻率增快 運

6、動不耐受 短暫的癥狀改善期后加重，持續(xù)體征 喘鳴音 crackles實驗室檢查 白細(xì)胞總數(shù)增加、分類正常；ESR升高； 病原學(xué)檢查 肺功能：阻塞性或限制性障礙 流速容量曲線為終末氣道阻塞 肺通氣灌注掃描:相對應(yīng)區(qū)域的斑片狀缺損 血氣分析常提示低氧血癥（SPO2可用來評估病情） 影像學(xué)表現(xiàn) x-ray:斑片狀肺泡浸潤影、支氣管壁厚、肺過度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴張，有時呈單側(cè)透明肺 HR-CT:支氣管壁厚，肺膨脹不全，支氣管擴張和高通氣與低通氣區(qū)混合，稱鑲嵌形式。是小氣道損傷最重要的征象。（馬賽克灌注征） 動態(tài)特點：病變游走 病變與非病變區(qū)界線清楚 （隨著病程進展上述特點漸弱）診斷 無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

7、 綜合性：病史、體征、實驗室檢查、影像學(xué) 生化病原學(xué)實驗室檢查幫助不大 綜合、動態(tài)觀察是診斷的重要依據(jù)。 肺活檢：金標(biāo)準(zhǔn)，但通常不必要，只適于治療后仍進行性惡化的病人臨床診斷的條件 急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽、喘鳴，對支擴劑無反應(yīng) 臨床表現(xiàn)與胸片不符，臨床癥狀重而胸片表現(xiàn)為過度通氣 CT提示支氣管壁增厚，支擴，肺不張，馬賽克灌注征 肺功能提示阻塞性通氣功能障礙 胸片為單側(cè)透明肺 排除其他阻塞性疾病出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮 急性肺炎后持續(xù)咳嗽、喘息 嚴(yán)重的急性呼吸道感染后長時間存在喘鳴音、crackles 急性肺損傷后長期運動不耐受 胃內(nèi)容物的反復(fù)吸入 急性肺炎后6周出

8、現(xiàn)透明肺綜合征 S-JS后一段時間出現(xiàn)持續(xù)咳嗽、喘息鑒別診斷間質(zhì)肺炎組織胞漿菌SLE結(jié)核結(jié)節(jié)病Good-Pasture Syndrom韋格納肉芽腫結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎慢性嗜酸性肺炎隱性毛細(xì)支氣管炎胃食道返流囊性纖維化免疫缺陷-抗胰蛋白酶缺乏哮喘感染后BO與哮喘鑒別 感染后BO 哮喘 癥狀 持續(xù) 反復(fù) 細(xì)濕羅音 持續(xù) 缺如 放射學(xué)改變 持續(xù) 反復(fù) 病理生理學(xué) 細(xì)支氣管閉塞 氣道高反應(yīng) 對支氣管擴張劑反應(yīng) 不滿意 滿意 預(yù)后 不好 好感染后BO和毛支的鑒別病程13周，急性，喘憋喘鳴音肺功能：阻塞性X線：支氣管周圍滲出、肺過度充氣和段或段以下肺膨脹不全?？赡娌〕?w,亞急性，持續(xù)咳嗽捻發(fā)音喘鳴肺功能：阻塞或限制性胸片：間質(zhì)浸潤 支氣管充氣相CT:支氣管擴張造影呈整枝樹樣表象不可逆治療 沒有特效治療 氣道管理 激素有爭議 氧療 支氣管擴張劑 大環(huán)內(nèi)酯類藥物 肺部理療 抗生素：合并感染時 營養(yǎng)支持 手術(shù)兒科治療激 素（潑尼松） 足