下肢動脈硬化閉塞癥

1、l何謂動脈硬化閉塞癥l動脈硬化閉塞癥（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指動脈壁因粥樣硬化引起的慢性動脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。l危險因素危險因素n家族史家族史n年齡（男性年齡（男性4545歲，女性歲，女性5555歲）歲）n吸煙吸煙n肥胖肥胖n運動少運動少n生活不規(guī)律生活不規(guī)律n過度緊張（工作、生活壓力大）過度緊張（工作、生活壓力大）n飲食不健康飲食不健康l下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)下肢動脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn)l癥狀l臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。l初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。

2、l發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。l主髂動脈閉塞的男性患者常有陽萎。l體征l體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。l觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠側(cè)的動脈搏動減弱或消失，末梢血管充盈時間延遲。l嚴重缺血者肢體感覺、運動功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。lCLI患者的一年死亡率20%，近一半病例為救肢需要手術(shù)治療。l未手術(shù)的CLI的病例，6月內(nèi)的截肢率達到40%l對于間歇性跛行患者，5年死亡率50；lCLI患者， 5年死亡率70 l80%的患者死于血管事件，l其中

3、60%死于冠脈事件，10%死于卒中l(wèi)如此高的死亡率，主要是心腦血管事件，但卻往往被臨床忽視l評估疾病的臨床臨床分期與分級l臨床癥狀-(fontaine, Rutherford)l病變特點-(TASC)l評價患者的合并癥（伴發(fā)疾病）l心、腦、肺等重要臟器功能、伴有糖尿病的情況l判斷患者的生命預期l綜合評價治療風險與獲益l年齡與合并癥（惡性腫瘤、偏癱等）對治療的影響l了解患者的生活質(zhì)量要求單憑影像檢查不單憑影像檢查不能確定外科治療能確定外科治療中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 髂動脈病變的形態(tài)學分級：A：（單側(cè)或雙側(cè)）髂總或髂外動脈的小于3公分的狹窄性病變B：單節(jié)段的310公分病變，未涉及股總

4、動脈髂總動脈和（或）髂外動脈總和不超過5公分的2處病變，病變不累及股總動脈單側(cè)髂總動脈閉塞一般認為，上述2級是介入操作的理想情況。C：雙側(cè)髂總動脈和（或）髂外動脈狹窄長度在510公分，不涉及股總動脈單側(cè)髂外動脈閉塞，未累及股總動脈單側(cè)，涉及股總動脈的髂外動脈病變雙側(cè)髂總動脈閉塞D：涉及髂總、髂外、股總動脈的多節(jié)段病變，通常大于10公分單側(cè)髂總動脈和髂外動脈閉塞雙側(cè)髂外動脈閉塞涉及主動脈和雙側(cè)髂動脈的廣泛性病變髂動脈病變患者，同時具有AAA或者其他病變需要主動脈或髂動脈手術(shù)治療的l下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查下肢動脈硬化閉塞癥的物理檢查Doppler Doppler 彩超彩超MRA MRA CT

5、A CTA DSADSAl一般治療：一般治療：控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素控制動脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素 戒煙；控制高血壓??；降血脂治療；戒煙；控制高血壓?。唤笛委?； 嚴格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療嚴格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療 的關(guān)鍵；的關(guān)鍵； 注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或 理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；理療，否則將會加重缺血肢體的壞死； 患肢運動法和高壓氧治療；患肢運動法和高壓氧治療； 肥胖、缺氧、維生素肥胖、缺氧、維生素C C 缺乏、精神緊張、情緒缺乏、精神緊張、情緒 激動等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。激動

6、等也是動脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。l特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)的形成。側(cè)枝循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同，應選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。時可加用催眠藥物。l沒有明顯手術(shù)風險和嚴重合并癥的患者，均應考慮積極的手術(shù)或腔內(nèi)治療l手術(shù)還是腔內(nèi)治療？l主要依據(jù)T

7、ASC（病變特點為主要依據(jù)）l病人全身情況、合并癥情況中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 lTASC A級：腔內(nèi)治療lTASC B級：傾向于腔內(nèi)治療lTASC C級：傾向于手術(shù)治療l但要考慮到合并癥，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和患者的全身情況，如果條件不適合，也可以進行腔內(nèi)治療lTASC D級：外科手術(shù)治療中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 lA型： l單側(cè)狹窄/=10cml單側(cè)閉塞/=5cm l選擇方案：首選血管腔內(nèi)技術(shù) l對于無癥狀的A型病變，不建議作預防性的干預 。lB型：l多個病變（狹窄或閉塞），每個/=5cml單個狹窄或閉塞/=15cm，不累及膝下腘動脈l單個或多個病變，沒有連續(xù)的脛動脈來提

8、高遠端旁路的流量l嚴重鈣化性閉塞15cm，伴或不伴嚴重鈣化l在兩次腔內(nèi)治療后狹窄或閉塞復發(fā)仍需要治療 l選擇方案： 優(yōu)先選擇開放手術(shù)治療 但伴有高危因素時應該先選用腔內(nèi)技術(shù) 同時應考慮手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗 lD型：l慢性的整個股總動脈或股淺動脈閉塞（20cm,可累及腘動脈）l慢性的整個腘動脈和三分叉近端閉塞 l選擇方案： 首選手術(shù)治療（動脈旁路術(shù)） l成功率89% to 95%.l1 年通暢率47% to 71%l5 年通暢率26% to 48%.l主要影響預后的指標：l臨床分期l病變形態(tài)l病變長度l流出道情況l支架的一期通暢率l一項非隨機的列隊研究：l1年P(guān)通暢率49% to 81%l一項薈萃分析

9、： l3年通暢率63% to 66%.l一項前瞻性隨機臨床試驗：l股淺動脈段病變，一期行鎳鈦合金自膨支架的中期療效明顯優(yōu)于一期單一行球囊擴張l63% VS 37%（P=0.01）。中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 Occlusion of SFA中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 l自體靜脈：l作為腹股溝下動脈旁路術(shù)的首選材料；l原位移植與倒置移植通暢率沒有明顯差別 l自體靜脈不足時，PTFE在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差； l對于膝下旁路術(shù)，應采用復合材料l如果沒有合適的靜脈材料，而截肢的可能性很大時，可以考慮使用人工血管材料作為股脛后動脈搭橋的材料，但建議使用如動靜脈瘺或靜脈補片等輔助措施殘余交通支StentBypass中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 l前瞻性、隨機對照研究：l對263例PTA或血管旁路術(shù)，4年的生存率、通暢率、保肢率，均無顯著差異l但長段病變，旁路術(shù)1年通暢率顯著高于PTA（82%.vs.43%)Lancet 2005;366(9501):1925-1934l對100例股淺動脈閉塞隨機的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭橋（膝上旁路）的前瞻性研究：l1年的一期通暢率分別為73.5%和74.2