呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理措施

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理措施定義：VAP是醫(yī)院獲得行肺炎中最常見和最重要的類型，是機(jī)械通氣治療最常見的并 發(fā)癥之一。它是指氣管插管4872h后或氣管拔管48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細(xì)菌性 肺炎。其發(fā)生率是普通病人的 6-21 倍，每插管 1 天，發(fā)生機(jī)率增加 1-3%。死亡率比普通 病人高 2-10 倍。通氣的指佂：1. 心跳、呼吸驟停或意識障礙。2. 呼吸形式嚴(yán)重異常， 如呼吸頻率 >35-40 次/分<6-8 次/分，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑?微弱或消失。3. 血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和（或）氧合障礙：PaO2<50mmH尤其是充分氧療后仍<50mmHg; PaC0

2、2進(jìn)行性升高，PH值動態(tài)下降。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 使用呼吸機(jī)48h后或撤離呼吸機(jī)拔管48h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌 物涂片染色可見細(xì)菌2. 外周血白細(xì)胞總數(shù)升高或較原先增加 25%3. 肺泡動脈氧分壓差升高線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤病灶5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)大于10（6次方）/ml，若痰培養(yǎng)作為細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn) 標(biāo)本，則必須低倍鏡視野下白細(xì)胞大于 25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞小于 10個(gè)臨床肺部感染嚴(yán)重性評分：VAP發(fā)生的相關(guān)因素：1. 口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸。在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并 可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲

3、門，在氣管導(dǎo)管 周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機(jī)會。胃管的插入，消弱了食 管對反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃 液PH< 2,基本處于無菌狀態(tài)。機(jī)械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)PH升高，>4時(shí)，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。2. 免疫功能降低。氣管切開及切管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損、機(jī)體 免疫力下降，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的 便利通道。3. 體位的影響。仰臥位易造成胃內(nèi)容物流仰臥位時(shí)，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā) VA個(gè)獨(dú)

4、立的危險(xiǎn)因素。平臥位及保持長時(shí)間平臥 位是引起誤吸最危險(xiǎn)的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者?；颊哐雠P位增加了細(xì) 菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。4. 呼吸機(jī)管路的污染。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場所，呼吸機(jī)管路中常有冷凝液 形成，冷凝液是很好的細(xì)菌庫，細(xì)菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者移動體位時(shí)含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP如果呼吸管路的清潔消毒方法不當(dāng)，易造成呼吸機(jī)管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。5. 病房空氣消毒不徹底。醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作 , 人員流動沒有限制 , 吸 痰管、 鼻胃管都可能成為感染源。6. 手污染。由于醫(yī)

5、護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成 VAP約占30 %特別是機(jī)械通氣患者需 不斷吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起 VAP,尤其是 多個(gè)患者吸痰如果不加以注意 , 易造成相互間的交叉感染。VAP的預(yù)防措施：的管理。 ICU 的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。 應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、 濕潤 , 有條件的 地方可實(shí)行層流凈化,室溫保持在22 C左右，相對濕度50 %60 %。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué) 檢測 , ICU 空氣菌落 < 200cfu/ m3 ，物體表面 < 5cfu/ cm2 。對耐甲氧西林金葡菌、 銅 綠假單胞菌、 耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對隔離。2. 提高醫(yī)護(hù)

6、人員的防范意識 , 加強(qiáng)無菌操作。ICU 應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動 , 實(shí)行無陪護(hù)制度。進(jìn)入 ICU 人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋 , 戴口罩和工 作帽，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施，必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在 各項(xiàng)檢查和操作 , 前后采用 “六部洗手法” 認(rèn)真洗手 , 減少手的帶菌率 , 防止患者間的 交叉感染。醫(yī)護(hù)人員的手部、 患者的皮膚以及 ICU 環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的 污染源 , 所以當(dāng)直接接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套 , 在直接接觸不同患者之間換手套并消 毒手部。3. 呼吸道管理(1) 氣管導(dǎo)管套囊的管理。 導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固 , 同時(shí)達(dá)到合理密 閉。而合理

7、的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管 , 減少 VAP 的發(fā)生并保證機(jī)械通 氣時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入 5ml 左右 , 以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣 , 氣囊內(nèi)壓力一 般為2. 74. OkPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足 ，若套囊過度充氣，時(shí)間過長， 氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死 , 繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外 壁通過聲門 , 到達(dá)氣管插管的上方 , 并聚集成一糊狀物 , 稱為 “黏液糊” , 是病原菌較 好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物 , 減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部 , 再用聲門下吸引導(dǎo) 管直接吸出氣囊上的分泌物 , 阻止 “黏液糊” 的產(chǎn)生 , 減少誤吸

8、, 從而減少 VAP 的發(fā) 生。(2) 呼吸機(jī)管路的管理。 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要部位。 呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水為 污染物 , 使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置 , 應(yīng)及時(shí)清除。 在離斷管道、 變換體位 及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套 , 之后更換手套并消毒手。有研究表明 , 呼吸機(jī)管路 7d 更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率,降低醫(yī)療費(fèi)用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24h 全部傾倒更換滅菌用水 , 用后終末消毒。(3) 機(jī)械通氣病人的細(xì)菌監(jiān)控。院內(nèi)感染科的專職人員 , 定期對使用中的呼吸機(jī)管路 系統(tǒng)各關(guān)鍵部位進(jìn)行物體表面細(xì)菌監(jiān)測 , 掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。 對患者的 痰液

9、進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) , 為臨床提供控制感染的可靠資料 , 有利于制定合理的預(yù)防治療方 案。(4) 有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通暢 , 確保機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵。 在臨床實(shí)踐中 , 若聽到患者有痰鳴音、 呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、 患者咳嗽或呼吸窘迫、 脈搏血氧飽和 度突然下降時(shí)應(yīng)立即吸痰。根據(jù)患者需要適時(shí)吸痰 , 可減少吸痰次數(shù) , 從而減少對患者的 機(jī)械性刺激,使機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的機(jī)會降低。每次吸痰時(shí)間不超過 15s ,吸痰前可 加大吸氧濃度甚至純氧 , 并注意觀察生命體征。(5) 呼吸道濕化。加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、 預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。 濕化可使痰液稀釋 , 易于咳出

10、, 氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道 , 肺部感染也隨著氣道 濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能 , 促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動 , 在一定程度上起到預(yù)防肺部感染的作用。4. 體位的護(hù)理體位護(hù)理是臨床工作中一個(gè)重要組成部分。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高30°40 °。在實(shí)際臨床護(hù)理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，以增加患者舒適度；有利于食物靠動力作用通過幽門進(jìn)入小腸 , 減少胃內(nèi)容物潴留 ; 有利于胃內(nèi)容物排空和食 物消化 , 可有效減少或避免反流與誤吸。5. 營養(yǎng)及飲食的護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng) , 提高免疫力 , 加強(qiáng)危重癥患者的營養(yǎng)

11、支持治療 , 及時(shí)糾正水和電解質(zhì)、 酸 堿失衡。 應(yīng)用各種免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強(qiáng)劑 , 加強(qiáng)心、 肺慢性疾病的治療和康復(fù)。 保護(hù)主 要臟器的功能等均可能減少 VAP 的發(fā)生。在進(jìn)行鼻飼時(shí)，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管 , 每次鼻飼前應(yīng)先吸痰并取半臥位 , 檢查胃內(nèi)有無潴留 , 如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失 者應(yīng)暫停鼻飼 , 鼻飼后 30min 內(nèi)不宜翻身、 叩背、 吸痰等。 若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌 物增多時(shí) , 應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。6. 口腔護(hù)理口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖迅速，應(yīng)保持清潔，以減少細(xì)菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生 VAP。有 效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率 , 減少細(xì)菌數(shù)

12、量來維持口腔的防御體 系?？谇蛔o(hù)理液的選擇主要依據(jù)口腔 p H值,p H >時(shí)可選用2 %3 %硼酸溶液;p H < 7 時(shí)可選用碳酸氫鈉溶液 ；p H 中性時(shí)選用 1 %3 %過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張 常規(guī)使用抗生素涂口腔 , 以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。7. 適時(shí)去除有創(chuàng)性裝置和器具盡量縮短通氣時(shí)間 , 如有可能應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管 , 減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定殖 , 降低 VAP的發(fā)生。8. 心理行為干預(yù)按照現(xiàn)代護(hù)理觀念 , 創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境 , 使患者處于一個(gè)和諧、 被尊重的治療 氛圍中是非常重要的。房間的設(shè)置、 溫濕度、 光線、 聲音、 床單位、 呼叫器、 各種 管道、 電極片等可對患者造成不良刺激 , 通過有效的護(hù)理手段消除或減輕這些不良刺激 , 有利于患者對環(huán)境的適應(yīng)。有資料表明 ,81 % 的患者感覺不能說話是非常痛苦的。因此 , 建立新的護(hù)患溝通方式是十分必要的。護(hù)士應(yīng)教會患者用手勢、 表情或簡單的點(diǎn)頭、 搖 頭等表達(dá)問題 , 對有一定文化、 手能活動的患者 , 書寫是一種十分有效的交流方法 , 能提 供重要的病情信息。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識別和滿足患者的需求 , 并運(yùn)用語言、 文字、 體語（ 如 微笑的面容、 關(guān)切的目光及輕柔