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文檔簡介
1、452.2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項督查病歷處方抽取 方法一、抽取門診處方(口0份)方法1 醫(yī)院有信息系統(tǒng)。將2016年8月15日的門診處方生成EXECL 文件,內(nèi)容有門診號、姓名、處方號。按門診號排序,利用EXECL 功能隨機抽取110個門診號,按門診號找到相應(yīng)處方號,再按處 方號打印處方??赡軙霈F(xiàn)1人多張?zhí)幏?,把多張?zhí)幏窖b訂一起, 檢查時視為一張?zhí)幏?,只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬?,即認為 使用。1人多張?zhí)幏轿春喜?,視為整體不達標。2醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取。首先,要查看是否 有明顯的缺少處方現(xiàn)象,根據(jù)經(jīng)驗,一般門診處方數(shù)為門診量的 70-80%, fl診量可以直接查看當日
2、醫(yī)院工作量報表。選取2026年 8月15 H,要求醫(yī)療機構(gòu)提供當日所有處方,從中連續(xù)抽取H0 份處方,相同門診號或1人多張?zhí)幏降?,?份處方。(1)有些醫(yī)院預(yù)先對處方進行分類的,如按醫(yī)保類型分、按 科室分,先打亂再抽取。(2)有些醫(yī)院預(yù)先按是否使用抗菌藥物對處方進行分類的, 向前追溯到未按是否使用抗菌藥物對處方進行分類的某月的門診 處方(最早可以追溯到2014年下半年的處方)。二、抽取急診處方(口0份)方法1 醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把2026年8月15日的急診處方生成EXECL 文件,內(nèi)容有門診號、姓名、處方號。按急診號排序,利用EXECL 功能隨機抽取110個急診號,按急診號找到相應(yīng)處方號,再按處
3、 方號打印處方??赡軙霈F(xiàn)1人多張?zhí)幏剑讯鄰執(zhí)幏窖b訂一起, 檢查時視為一張?zhí)幏?,只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬?,即認為 使用。1人多張?zhí)幏轿春喜?,視為整體不達標。如果一天不足no 張?zhí)幏剑槿?天或多天。2醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取,方法同門診處方抽 取方法。三、抽取歸檔病歷(60份)方法綜合性醫(yī)院:(1)從信息系統(tǒng)中按時間導(dǎo)出2016年5月住院天數(shù)在3-30 天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL,具體內(nèi)容包括:住院號、姓名、 科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱,按科室名稱排序。(2)從中抽取40份病歷,其中應(yīng)包括感染、ICU、呼吸、血 液、心外、神外、骨科7個專業(yè),每個專業(yè)中各抽取4份病歷; 普
4、外、婦科、心內(nèi)、消化4個專業(yè),每個專業(yè)中各抽取3份病歷(各??撇v總數(shù)約占整體的67%)。如果某專業(yè)沒有開展或病 例數(shù)不足,按上述??婆帕许樞颍槿∏耙粚I(yè)的病歷補足,未 按順序抽取者視為不合格。如果前面專業(yè)沒開展或病歷數(shù)不足, 再依次往前。如某醫(yī)院心外專業(yè)病歷不足4份,則抽取血液專業(yè) 病歷補足;如果血液專業(yè)病歷不能補足,則依次推至呼吸專業(yè)病 歷補足,以此類推。(3)如果以此類推到感染專業(yè),病歷仍不足,再抽取2016 年4月(3月)相應(yīng)??撇v,直至全部獲取40份病歷。(4)其余20份病歷在以上個專業(yè)之外的專業(yè)隨機獲取。 方法是以上EXECL表中剔除11個專業(yè)病歷,在剩余的病歷中隨機 抽取20
5、份病歷(占整體的33%) o(5)以上兩部分病歷合并,共60份病歷,形成單獨EXECL 表格并打印,再到病案室調(diào)取病歷。2 ??漆t(yī)院:從信息系統(tǒng)中按時間導(dǎo)出2016年5月住院天數(shù)在3-30天之 內(nèi)的所有出院病人到EXECL,具體內(nèi)容包括:住院號、姓名、科室 名稱、主診斷、手術(shù)名稱,按科室名稱排序。從中隨機抽取60份 病歷形成EXECL表格并打印,再到病案室調(diào)取病歷。3如果沒有信息系統(tǒng),根據(jù)病案室登記表按??齐S機抽取,專 科分布同有信息化的醫(yī)院。四、抽取I類切口手術(shù)病歷(60份)方法從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2016年5月所有I類切口手術(shù)患者到 EXECLo內(nèi)容有:住院號、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室
6、,按科 室排序。有條件的醫(yī)院,可以根據(jù)ICD編碼抽取病歷。不能根據(jù) ICD碼抽取病歷的醫(yī)院,可通過以下按被查醫(yī)院類別或手術(shù)部位分 類的手術(shù)名稱抽取病歷。沒有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據(jù)手術(shù)登記 本隨機抽取。綜合性醫(yī)院:60份分兩組,甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi) 膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)為第一組,各5例,共抽取 35例;心臟、顱腦、膝、髓關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)為第二組,共抽 取25例。由于醫(yī)院專長等問題,會出現(xiàn)某類或幾類手術(shù)沒有或不 足,抽取時盡量兼顧到每種手術(shù),且分布均勻。如果某一類手術(shù) 病例不夠,由同組內(nèi)的其他專業(yè)手術(shù)補足;仍然不足的,繼續(xù)往前追溯。2腫瘤醫(yī)院:60份甲狀腺、乳
7、腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)為第一組,共 抽取30例;顱內(nèi)腫瘤,骨、關(guān)節(jié)腫瘤,腎臟、腎上腺腫瘤,神經(jīng) 源性腫瘤,子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)為第二組,共 抽取30例。不足往前追溯。3兒童醫(yī)院:60份甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸 固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手 術(shù)為第一組,共抽取35例;心臟、顱腦、膝、髓關(guān)節(jié)置換、腎臟 手術(shù)為第二組,共抽取25例。不足的往前追溯。4婦幼保健院:60份輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢 畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)(除外截石位 手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù))、乳腺手術(shù)。不足的往前追溯。
8、5口腔醫(yī)院:60份而頸部脂肪瘤切除術(shù)(未涉及口鼻腔和唾液腺)、腮腺良性腫 物切除術(shù)、鮑裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、頸動脈體瘤 摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。不足的往前追溯。病歷剔除標準:下列情況須剔除:不屬于I類切口手術(shù)的病歷;2 不在以上檢查范圍內(nèi)手術(shù)的病歷;3屬于I類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明顯感染。五、抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷(30份)方法僅綜合性醫(yī)院且獲得開展心血管介入等相關(guān)血管介入診療技 術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2016年5月接受冠狀動脈造影、主動脈造 影、頸動脈造影、腎動脈造影等血管造影(包括血管形成術(shù)、支 架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù),不含主動脈支架植入術(shù))的出院患者 到EXECL,內(nèi)容有住院號、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室,按科 室排序,從中隨機抽出30份病歷。不足的往前追溯。判定血管造影患者的方法:1)按手術(shù)科室查:心內(nèi)科、心外科、血管外科、神經(jīng)外科、介 入放射科等臨床科室的手術(shù),再找造影手術(shù)名稱。2)按收費
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