國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標準解讀

1、國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標準解讀石泉縣醫(yī)院兒科 馮德會這樣的場景我們并不陌生中國輸液治療現(xiàn)狀-工作量大： 2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶。-藥物種類繁多，治療復(fù)雜： 中藥、西藥、靜脈推注、TPN等-實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療-時間標準缺失，輸液護理質(zhì)量參差不齊-職業(yè)環(huán)境欠佳現(xiàn)有的靜療質(zhì)量管理規(guī)范/指南2006201120082003中國美國2011版INS指南 隨著輸液護的理的科學(xué)和研究發(fā)展和技術(shù)的進步，臨床實踐因不斷的進行的研究而不斷的發(fā)展，而輸液治療護理實踐標準為我們提供一個指導(dǎo)臨床實踐的框架。 2011版輸液治療護

2、理實踐標準不僅修訂和更新了標準，還評估了證據(jù)強度等級來支持每一項標準詢證力度靜脈輸液發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素病人：靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況以往輸液史并發(fā)癥：穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護人員：知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用不可變因素可變因素可變因素靜脈輸液護理的目標病人安全成功穿刺安全留置血管保護靜脈輸液治療醫(yī)囑考慮操作者思想者效果減少并發(fā)癥延長留置標準化規(guī)程改善應(yīng)用降低成本皮膚準備穿刺點選擇實施穿刺治療方案穿刺部位評估穿刺工具選擇穿刺技巧治療方案的評估*輸液目的*輸液療程*輸液速度*溶液性質(zhì) -PH值 -滲透壓/刺激性PH 值 PH值即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿

3、程度的衡量標準-血液PH值為7.35-7.45 ph7.0為酸性，4.1為強酸性 ph9.0為強堿性-超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜-ph4.1(在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變)-Ph6.0-8.0(內(nèi)膜刺激小)-ph8.0(使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性)滲透壓 滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力叫做滲透壓。 臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/l） 1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶液所產(chǎn)生的對水的吸引力。滲透

4、壓 血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm/L是等滲標準線 滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動 低滲溶液：240mosm/L如：0.45%氯化鈉溶液 5%GNS溶液 高滲溶液：340mosm/L 如：10%葡萄糖滲透壓與靜脈炎的關(guān)系 低滲溶液204mosm/L（使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水分過多-細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物） 等滲溶液 240-340mosm/L(與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動) 高滲溶液340mosm/L（吸取細胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物）滲透壓v滲透壓越高

5、，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險 600mosm/L 中度危險 400-600mosm/L 低度危險 400mosm/Lv藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值壓值 研究證明: 滲透壓600mosm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎臨床常用藥物的滲透壓/PH值小兒靜脈的生理特點 靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機會 “Baby fat”,因其皮下組織較厚，靜脈不直觀且不易觸及 液體滲出是小兒輸液最常見的并發(fā)癥，并且不容易辨別（因其皮下組織厚） 靜脈炎對于新生兒和嬰兒不常見，因其免疫反應(yīng)能力尚不完善小兒靜脈穿刺建議v頭皮靜

6、脈是小兒輸液的主要通路v導(dǎo)管的固定對于小兒輸液來說是一個重要環(huán)節(jié)，良好的固定可以避免因?qū)Ч芩蓜右鸬囊后w滲出以及導(dǎo)管脫出的發(fā)生。v低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時回血較慢，穿刺時應(yīng)加以考慮化療病人 化療需要長期、安全的輸液周期 化療的藥物多為高滲、刺激較強，對血管的損傷較大，應(yīng)從中心靜脈輸注，減少藥物對血管的傷害 化療期間，交錯用藥時應(yīng)保證用生理鹽水充分沖管，避免不同的藥物混合產(chǎn)生微粒而導(dǎo)致管道堵塞穿刺部位的評估 外周靜脈： 上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈頸靜脈 中心靜脈： 上腔靜脈、下腔靜脈合理選擇靜脈原則 根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈 滿足輸液治療的速度 留置期間，有豐富的血流回流

7、柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好 所選擇血管局部皮膚完整、有彈性合理選擇輸液工具的原則 滿足輸液治療需要 穿刺次數(shù)量少 留置時間最長 對病人損傷最小 風(fēng)險最小 INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。靜脈留置針穿刺過程圖解 固定 關(guān)于固定 透明敷料的無張力黏貼 1.透明敷料下緣需包裹白色隔離塞 2.甘素茂高于導(dǎo)管尖端且與血管平行 Y型接口朝外導(dǎo)管維護金標準-ACL 沖管的定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前 封管的定義輸

8、液結(jié)束后，通常應(yīng)用生理鹽水或稀釋肝素鹽水充盈導(dǎo)管管腔，保持通暢的靜脈輸液通路。Assess（評估）在每次輸液之前都需要抽回血、沖管評估導(dǎo)管功能。Clear（沖管）在不相容的藥物和液體輸注之間，不間斷輸液期間和液體輸注之后，都需要用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。Lock（封管）保持暢通的靜脈通路，用于輸液結(jié)束后。如何進行有效的沖封管 沖管的方法： 推一下、停一下的脈沖方法。 沖管液：等滲鹽水（推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦加強沖管效果）封管的方法：正壓封管方法：通過相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。1.有小夾子，推封管液至剩余0.5ml,靠近針應(yīng)處加緊小夾子：一手持

9、小夾子，一首快速將延長管（拿捏輸液接頭一方）推至輸液夾底部，移動輸液器或者沖管器。2.沒有小夾子：將針尖斜面留在肝素冒內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩余0.5ml時，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針速度。封管液種類：等滲鹽水用量 稀釋肝素鹽水沖管和封管 2006版 第50條沖管：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)定期沖洗；根據(jù)要求正壓沖管 2011版 總則：在每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置 在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置 在輸液結(jié)束沖管后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險沖管和封管 定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路 何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管。

10、每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸 何時封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險沖封管實踐標準 首選單次使用的小劑量裝預(yù)充式注射器： 最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍； -PICC（4Fr）+延長裝置 容積*2=2.66ml -外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml 對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。沖封管實踐標準 對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑； 成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管； -外周導(dǎo)管：生理鹽水 -PICC,CVC：0-10u/ml肝素鹽水 -透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水 當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。 由于葡萄糖可為生物的生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。小結(jié)沖封管實踐標準A-C-L是沖封管的金標準 -評估判斷導(dǎo)管功能是否健全； -沖洗避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全； -封管正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管靜療?？谱o士在質(zhì)控中的意義路易維爾醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院靜療團隊