分娩巨大兒的產(chǎn)前診斷及臨床結(jié)局

1、分娩巨大兒的產(chǎn)前診斷及臨床結(jié)局1材料與方法1 1臨床資料：2009年1月至5月，本院共分娩1544例，其中巨大兒127例，發(fā)生率823，與國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率7相近4。單胎頭位、非妊娠期糖尿病、無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥的孕婦分娩巨大兒共96例，發(fā)生率622，其中經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒35例（研究組），初產(chǎn)婦分娩巨大兒61例（對(duì)照組）。2 2方法：對(duì)研究組（經(jīng)產(chǎn)婦）和對(duì)照組（初產(chǎn)婦）孕婦的孕次、年齡、身高、孕檢次數(shù)、平均孕齡、孕末期體重、體重指數(shù)、宮高、腹圍、雙頂頸、股骨長度、分娩方式、分娩并發(fā)癥進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。1 3產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)：有以下情況者應(yīng)考慮巨大兒的可能5：足月妊娠宮高35cm或腹圍加宮高值）140c

2、ni排除羊水過多者;（2）足月妊娠時(shí)B超探測(cè)胎兒雙頂徑（BPD）10cm股骨長（FL）8cm,胎兒腹圍33cm者。1 4統(tǒng)計(jì)方法：全部數(shù)據(jù)通過SPSSl30軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。2 結(jié)果3 1研究組和對(duì)照組臨床指標(biāo)比較研究組的孕次和年齡高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005），見表2。4 3研究組和對(duì)照組分娩前后臨床診斷巨大兒符合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見表32.4研究組和對(duì)照組產(chǎn)前1周內(nèi)B超（雙頂徑+股骨長）>16.5em、產(chǎn)前手測(cè)（宮高+腹圍）>140era作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷符合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3、，見表4。25研究組和對(duì)照組分娩方式、不良結(jié)局的比較，研究組陰道分娩率高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005）。見表5。3討論31經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒與初產(chǎn)婦分娩巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素的差異：巨大兒產(chǎn)生多與父母的身高、孕婦體重指數(shù)、年齡、孕次等呈正相關(guān)6，而經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦在孕次、年齡、身高、產(chǎn)檢次數(shù)方面有差異性。本研究顯示：分娩巨大兒的經(jīng)產(chǎn)婦的平均孕次、年齡大于初產(chǎn)婦，而身高、產(chǎn)檢次數(shù)卻小于初產(chǎn)婦，其差異有非常顯著性。經(jīng)產(chǎn)婦隨著年齡的增加，內(nèi)分泌改變，過于注重保胎，運(yùn)動(dòng)相對(duì)減少，且隨著孕次及分娩次數(shù)的增加，腹壁逐漸松弛，官腔內(nèi)體積變大，胎兒的空間變大，都是經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的易發(fā)因素7。本研究35例經(jīng)產(chǎn)

4、婦中有3l例為外來流動(dòng)人口，受居住環(huán)境，經(jīng)濟(jì)因素等影響，對(duì)妊娠重視不夠，正規(guī)產(chǎn)前檢查次數(shù)少，且第一次產(chǎn)檢多在孕30周以后。甚至無任何產(chǎn)前檢查即急診來院，這使醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，并對(duì)其進(jìn)行正規(guī)的產(chǎn)前檢查及孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，導(dǎo)致營養(yǎng)不均衡、過期妊娠等情況的增加，亦是經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的易發(fā)因素8。32經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦巨大兒分娩方式的比較:初產(chǎn)婦多有正規(guī)產(chǎn)檢，巨大兒產(chǎn)前檢出率較高，本研究達(dá)3443，一旦產(chǎn)前預(yù)測(cè)為巨大兒時(shí)初產(chǎn)婦多要求剖宮產(chǎn)，而醫(yī)師考慮巨大兒對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒所致的不良后果，也多主張行擇期手術(shù)。這樣使得初產(chǎn)婦巨大兒擇期剖宮產(chǎn)高于經(jīng)產(chǎn)婦，達(dá)5246。經(jīng)產(chǎn)婦無產(chǎn)前檢查或產(chǎn)檢次數(shù)少，并有分娩經(jīng)驗(yàn)

5、，此次妊娠即使產(chǎn)前診斷為巨大兒，也多選擇陰道分娩。在試產(chǎn)過程中因巨大兒致持續(xù)性枕橫-后位、先露下降停滯、宮頸擴(kuò)張異常、相對(duì)頭盆不稱等而改行剖宮產(chǎn)術(shù)9，使得急診剖宮產(chǎn)手術(shù)高于初產(chǎn)婦，達(dá)3429（初產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)手術(shù)為1639）。而術(shù)中切口延裂、出血、新生兒窒息發(fā)生率均高于初產(chǎn)婦。與王晶等10經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組剖宮產(chǎn)率、擇期手術(shù)率低于初產(chǎn)婦巨大兒組，而新生兒窒息及產(chǎn)后出血率高于初產(chǎn)婦組的研究結(jié)果一致。另外，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛，多數(shù)腹圍較大而宮高較低，產(chǎn)前多把巨大兒錯(cuò)誤地估計(jì)為正常體重兒，而選擇陰道分娩，也使得經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒陰道分娩率大于初產(chǎn)婦。本研究中經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒陰道分娩率為5143，顯著高于初產(chǎn)婦陰道分娩

6、率3115。但產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷稍高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本例數(shù)過少有關(guān)，有待今后進(jìn)一步關(guān)注。33巨大兒產(chǎn)前預(yù)測(cè):胎兒體重預(yù)測(cè)方法有多種，臨床常用的方法有：B超測(cè)量雙頂徑+股骨長、手測(cè)宮高+腹圍。受孕婦身高、體重、腹壁脂肪厚度、腹壁松弛度、羊水量、先露高低等情況的影響，評(píng)估有一定難度，診斷符合率不高。本研究中根據(jù)B超預(yù)測(cè)巨大兒的符合率，經(jīng)產(chǎn)婦為8000，初產(chǎn)婦為868911。手測(cè)宮高+腹圍預(yù)測(cè)巨大兒的符合率，經(jīng)產(chǎn)婦為6857，初產(chǎn)婦為672112。經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦分娩前后臨床診斷符合率分別為2857和3443?？梢?，醫(yī)師產(chǎn)前評(píng)估過于相信經(jīng)驗(yàn)，過多考慮孕婦身高、腹壁脂肪薄

7、厚等，綜合考慮欠佳，使得經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒診斷符合率過低。在臨床評(píng)估胎兒大小時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮B超的參考價(jià)值，綜合孕婦身高、腹壁脂肪薄厚等因素進(jìn)行判斷，這點(diǎn)應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。筆者認(rèn)為應(yīng)將立體三維超聲顯像列為常規(guī)的胎兒體重預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)方法，采用宮高、腹圍孕婦體重增長指數(shù)以及立體三維超聲顯像的胎兒雙頂徑、股骨長度、雙肩徑、頭圍及軟組織厚度等進(jìn)行綜合性分析判斷胎兒體重。在以下三項(xiàng)指標(biāo)中具備其中兩項(xiàng)者，應(yīng)考慮有巨大兒可能13:臨產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子宮的高度）35cm或子宮的高度與腹圍之和）140cm;彩超探測(cè)胎兒雙頂徑）9.5cm;探測(cè)胎兒股骨長徑）7.5cm。當(dāng)胎兒胸徑雙頂徑1.5cm,胸圍大于頭圍1.6cm或肩圍頭圍4.8cm時(shí)，應(yīng)考慮為巨大兒并有肩難產(chǎn)可能。對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦無產(chǎn)前檢查或胎先露過低，持續(xù)性枕橫-后位，巨大兒分娩史等情況，在試產(chǎn)過程中產(chǎn)科醫(yī)師要多加關(guān)注，一旦先露下降停滯要考慮胎兒巨大。應(yīng)重新對(duì)胎兒體重進(jìn)行評(píng)估，選擇正確的分娩方式。本研究中經(jīng)產(chǎn)婦有1例肩難產(chǎn)，孕婦身高152c