獸藥GMP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、獸藥GM檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）所在地：填報(bào)日期：年月日填報(bào)說明1. 企業(yè)申請(qǐng)檢查驗(yàn)收如涉及2 個(gè)及以上生產(chǎn)地址的，應(yīng)分別寫明生產(chǎn)地址和相應(yīng)的申請(qǐng)驗(yàn)收范圍。2. 申請(qǐng)事項(xiàng)類別中，新建是指新開辦的獸藥生產(chǎn)企業(yè)；原址改擴(kuò)建是指在原生產(chǎn)地址改建和擴(kuò)建生產(chǎn)車間；異地?cái)U(kuò)建是指在新的地址擴(kuò)建獸藥生產(chǎn)車間，原生產(chǎn)地址仍然從事獸藥生產(chǎn)活動(dòng)；遷址重建是指在新的地址重建獸藥生產(chǎn)車間，原生產(chǎn)地址不再從事獸藥生產(chǎn)活動(dòng)。3. 企業(yè)類型：按企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照標(biāo)明內(nèi)容填寫。外資企業(yè) 請(qǐng)注明投資外方的國別或港、澳、臺(tái)地區(qū)。4. 申請(qǐng)驗(yàn)收范圍寫法應(yīng)規(guī)范：注射劑應(yīng)注明小容量或大容量、靜脈或非靜脈、最終滅菌或非最終滅菌、粉針

2、劑等；激素類應(yīng)在括號(hào)中注明；口服固體制劑應(yīng)注明粉劑、散劑、預(yù)混劑、片劑、膠囊劑、顆粒劑等；口服溶液劑應(yīng)注明最終滅菌或非最終滅菌；中藥提取車間應(yīng)在括號(hào)中注明；原料藥應(yīng)在括號(hào)中注明品種名稱；生物制品應(yīng)注明生產(chǎn)線名稱，需要注明劑型的應(yīng)在括號(hào)中注明；消毒劑和殺蟲劑應(yīng)注明 固體或液體。5. 生產(chǎn)劑型和品種表應(yīng)填寫已獲得批準(zhǔn)文號(hào)的全部產(chǎn)品及試生產(chǎn)的全部產(chǎn)品，獸藥名稱按通用名填寫；年最大生產(chǎn)能力計(jì)算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、萬毫升、萬頭（羽）份、噸等。6. 聯(lián)系電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長途電話區(qū)號(hào)。7. 申報(bào)企業(yè)獸藥GMPE書上如需英文信息（企業(yè)名稱、生產(chǎn)地址等） ，請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)表上自行填寫。8. 本申

3、請(qǐng)表填寫應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確完整，字跡清晰，用A4紙打印，一式二份, 申請(qǐng)表格式不得擅自調(diào)整。企業(yè)名稱中文央義注冊(cè)地址生產(chǎn)地址1中文英義申請(qǐng)驗(yàn)收范圍1生產(chǎn)地址2中文央義申請(qǐng)驗(yàn)收范圍2申請(qǐng)類別 新建復(fù)驗(yàn)原址改擴(kuò)建 異地?cái)U(kuò)建 遷址重建注冊(cè)地址郵政編碼生產(chǎn)地址郵政編碼企業(yè)類型獸藥生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)始建時(shí)間三資企業(yè)外方國別 或地區(qū)曾用名最近更名時(shí)間職工人數(shù)技術(shù)人員比例法定代表人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系人電話手機(jī)傳真E-mail固定資產(chǎn)原值（萬元）固定資產(chǎn)凈值（萬元）廠區(qū)占地面積（平方米）建筑面積（平方米）原料藥生產(chǎn)品種（個(gè)）制劑生產(chǎn)品種（個(gè)）常年生產(chǎn)品種（個(gè)）近3年被抽檢產(chǎn)品批次 （適用于非首次驗(yàn)收）近3年不合格產(chǎn)品批次 （適用于非首次驗(yàn)收）近3年被列為