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文檔簡介
1、獸藥GM檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表申請(qǐng)單位:(公章)所在地:填報(bào)日期:年月日填報(bào)說明1. 企業(yè)申請(qǐng)檢查驗(yàn)收如涉及2 個(gè)及以上生產(chǎn)地址的,應(yīng)分別寫明生產(chǎn)地址和相應(yīng)的申請(qǐng)驗(yàn)收范圍。2. 申請(qǐng)事項(xiàng)類別中,新建是指新開辦的獸藥生產(chǎn)企業(yè);原址改擴(kuò)建是指在原生產(chǎn)地址改建和擴(kuò)建生產(chǎn)車間;異地?cái)U(kuò)建是指在新的地址擴(kuò)建獸藥生產(chǎn)車間,原生產(chǎn)地址仍然從事獸藥生產(chǎn)活動(dòng);遷址重建是指在新的地址重建獸藥生產(chǎn)車間,原生產(chǎn)地址不再從事獸藥生產(chǎn)活動(dòng)。3. 企業(yè)類型:按企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照標(biāo)明內(nèi)容填寫。外資企業(yè) 請(qǐng)注明投資外方的國別或港、澳、臺(tái)地區(qū)。4. 申請(qǐng)驗(yàn)收范圍寫法應(yīng)規(guī)范:注射劑應(yīng)注明小容量或大容量、靜脈或非靜脈、最終滅菌或非最終滅菌、粉針
2、劑等;激素類應(yīng)在括號(hào)中注明;口服固體制劑應(yīng)注明粉劑、散劑、預(yù)混劑、片劑、膠囊劑、顆粒劑等;口服溶液劑應(yīng)注明最終滅菌或非最終滅菌;中藥提取車間應(yīng)在括號(hào)中注明;原料藥應(yīng)在括號(hào)中注明品種名稱;生物制品應(yīng)注明生產(chǎn)線名稱,需要注明劑型的應(yīng)在括號(hào)中注明;消毒劑和殺蟲劑應(yīng)注明 固體或液體。5. 生產(chǎn)劑型和品種表應(yīng)填寫已獲得批準(zhǔn)文號(hào)的全部產(chǎn)品及試生產(chǎn)的全部產(chǎn)品,獸藥名稱按通用名填寫;年最大生產(chǎn)能力計(jì)算單位:萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、萬毫升、萬頭(羽)份、噸等。6. 聯(lián)系電話號(hào)碼前標(biāo)明所在地區(qū)長途電話區(qū)號(hào)。7. 申報(bào)企業(yè)獸藥GMPE書上如需英文信息(企業(yè)名稱、生產(chǎn)地址等) ,請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)表上自行填寫。8. 本申
3、請(qǐng)表填寫應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確完整,字跡清晰,用A4紙打印,一式二份, 申請(qǐng)表格式不得擅自調(diào)整。企業(yè)名稱中文央義注冊(cè)地址生產(chǎn)地址1中文英義申請(qǐng)驗(yàn)收范圍1生產(chǎn)地址2中文央義申請(qǐng)驗(yàn)收范圍2申請(qǐng)類別 新建復(fù)驗(yàn)原址改擴(kuò)建 異地?cái)U(kuò)建 遷址重建注冊(cè)地址郵政編碼生產(chǎn)地址郵政編碼企業(yè)類型獸藥生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)始建時(shí)間三資企業(yè)外方國別 或地區(qū)曾用名最近更名時(shí)間職工人數(shù)技術(shù)人員比例法定代表人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系人電話手機(jī)傳真E-mail固定資產(chǎn)原值(萬元)固定資產(chǎn)凈值(萬元)廠區(qū)占地面積(平方米)建筑面積(平方米)原料藥生產(chǎn)品種(個(gè))制劑生產(chǎn)品種(個(gè))常年生產(chǎn)品種(個(gè))近3年被抽檢產(chǎn)品批次 (適用于非首次驗(yàn)收)近3年不合格產(chǎn)品批次 (適用于非首次驗(yàn)收)近3年被列為
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