二甲醫(yī)院評審須知復(fù)習(xí)進(jìn)程

1、資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除醫(yī)院評審須知(包含但不限于）醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評價(jià)。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求：圍繞“三個(gè)轉(zhuǎn)變”三個(gè)提高”進(jìn)行策劃。 “三個(gè)轉(zhuǎn)變”：發(fā)展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；管理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高”：提高效率；提高質(zhì)量；提高待遇。醫(yī)院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。評審依據(jù)：印發(fā)的二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2012 版） 以下簡稱“評審標(biāo)準(zhǔn)”）。其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務(wù)、

2、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)。創(chuàng)評目的：提高質(zhì)量，保障安全，加強(qiáng)管理，改善服務(wù)。創(chuàng)評要求：全員參與、全程落實(shí)、全面提升。創(chuàng)評意義：醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需求， 醫(yī)療質(zhì)量提升的需求，以患者為中心的體現(xiàn)。醫(yī)院評審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以患者為中心。評審標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類：標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款和可選條款。學(xué)習(xí)及貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)：各崗位自學(xué)理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除訓(xùn)。醫(yī)院管理常用方法： PDCA 循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效

3、模式和后果分析（FMEA ）脆弱性分析（ HVA ），品管圈（ QCC）、5S 等?，F(xiàn)代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達(dá)圖、甘特圖及各種統(tǒng)計(jì)圖表。評審工作是從書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)、社會(huì)評價(jià)四個(gè)維度進(jìn)行檢查評價(jià)。常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反應(yīng)、 CIS 臨床信息系統(tǒng)、 DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關(guān)分組、 HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、 HMIS 管理信息系統(tǒng)、 HQMS 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、 ICD-10 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（第10 次修訂本）、QAP 質(zhì)量保證體系、 SOP 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。現(xiàn)場評價(jià)時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談

4、、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種： 1、“個(gè)案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念；2、“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想?，F(xiàn)場檢查全面關(guān)注：人（人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力）；機(jī)（設(shè)備：論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）；料（物資：供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營范圍、產(chǎn)品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續(xù)、流程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設(shè)施布局、危險(xiǎn)物的標(biāo)識(shí)、物品擺放是否合理、環(huán)word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除境是否清潔、安全）；測（檢測）。18. 創(chuàng)評六階段：學(xué)習(xí)、分工階段，自查梳理整改階段，

5、建立模板學(xué)習(xí)階段，模擬檢查整改階段，迎評前準(zhǔn)備階段，現(xiàn)場評審階段。2016 年 3 月，成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室）；制定了醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表。科主任為本科創(chuàng)評工作的第一責(zé)任人。創(chuàng)評工作將與科室和科室負(fù)責(zé)人績效考核、年終評先評優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升相掛鉤。對創(chuàng)建工作不力、未能及時(shí)完成創(chuàng)建任務(wù)的，將實(shí)行責(zé)任倒查，嚴(yán)肅追究處理。臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當(dāng)掌握的基本情況：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進(jìn)情況，臨床科室：前

6、5 位病種、前 5 位手術(shù)、臨床路徑開展情況、病種質(zhì)量控制情況等。評審遵循的原理 ：PDCA 循環(huán)原理：P（Plan）計(jì)劃；D（Do） 執(zhí)行；C（Check）監(jiān)管、檢查；A（Action ）行動(dòng)、改進(jìn)、成效。未解決的問題進(jìn)入下一個(gè) PDCAword 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除循環(huán)。評審條款的等級(jí)、性質(zhì)、含義：評審等級(jí)等級(jí)性質(zhì)優(yōu)秀良好合格不合格等級(jí)含義有持續(xù)改有監(jiān)管有有制度且僅有制度進(jìn)，成效良能有效執(zhí)或規(guī)章或結(jié)果好行流程，未執(zhí)行PDCA僅或全循環(huán)含義無現(xiàn)場評價(jià)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)條33 項(xiàng)核心條款款C級(jí)B 級(jí)A 級(jí)C級(jí)B 級(jí)A 級(jí)二級(jí)甲等90% 60% 20%100

7、%70% 20%33 項(xiàng)核心條款 （必須 100%達(dá)到 C 級(jí)，單項(xiàng)否決條款）：1.1.2.1 主要承擔(dān)常見病、 多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。 可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。1.6.4.1 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除規(guī)定，能落實(shí)到位。2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診

8、斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.7.1.1 貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求。3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。3.9.2.1 有激

9、勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。4.3.5.1 對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切word 可編輯資料收集于網(wǎng)

10、絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除實(shí)執(zhí)行。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。4.18.5.5 有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。4.19.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-1

11、0 與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3 ，對出院病案進(jìn)行分類編碼。5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。6.2.1.2 公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)

12、站刪除6.8.7.1 消防安全管理。6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關(guān)條款開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 95%。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率 95%。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)

13、管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率 100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！?A 】相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95%。定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。【A】醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%，醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率95%。實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率95%。word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本

14、運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘） 及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。 【A】標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行。有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá) 100%。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率 80%護(hù)士對主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于 90%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率 80,90%以上。管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知

15、曉率100%醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%科室員工對本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率 80%。有對員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%。護(hù)理人員知曉率 100%。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價(jià)。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90,95%。傳染病處置流程知曉率95%。12.相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率90%。word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

16、規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá) 95%。有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理人員對護(hù)理安全（不良）95%。檢查陽性率 60%大型光機(jī)檢查陽性率50%重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的 5%,符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者 40% 急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于 70，85，95%。平均住院日 10 天院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 10 分鐘特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模5，3，1%。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除醫(yī)囑、處方合格率 95%。術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率95%。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手

17、術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率 95% 手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率 95%手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60,70,95%。洗手正確率 85，90，95%。甲級(jí)病歷率 90%，無丙級(jí)病歷。word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除類切口（手術(shù)時(shí)間 2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例 30%。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率 100% B。手術(shù)離體組織送檢率 100% 【A 】。傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率 95%。不合理處方 1%。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度力爭控制在每百人天

18、40DDDs 以下。I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50% B,30% 【A】住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 分鐘至 2 小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！白≡翰v首頁”各項(xiàng)信息的正確率98%?；颊叱鲈汉螅≡翰v在7 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90?！?B】患者出院后，住院病歷在2 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)，在7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%?！続 】臨檢常規(guī)項(xiàng)目 30 分鐘出報(bào)告。明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2 小時(shí)出報(bào)告。word 可編輯資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除平均住院日 10 天。評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢。如何應(yīng)對評審專家的文件審查1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)