兒童慢性咳嗽的治療原則及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

1、    兒童慢性咳嗽的治療原則及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)【關(guān)鍵詞】  咳嗽咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，兒科門診50%以上的患兒以咳嗽為主訴就診，歐美對慢性咳嗽進行了二十余年的研究，2005年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)組制定了成人的“咳嗽診治指南”，根據(jù)2006年美國“兒童咳嗽診治指南”結(jié)合 中國 的實際情況，2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定了我國“兒童慢性咳嗽診治指南”試行草案1，將慢性咳嗽定義為咳嗽癥狀持續(xù)4周以上。由于引起慢性咳嗽病因復(fù)雜，誤診率高，影響患兒生活質(zhì)量， 治療 費用高，加重家長 經(jīng)濟 負擔(dān)。兒童慢性咳嗽的治療原則是針對病因的治療，

2、如病因不明，可進行經(jīng)驗性對癥治療達到有效控制而不是完全消除咳嗽，因為適當(dāng)?shù)目人苑瓷涫且环N保護性動作，完全消除咳嗽反射是危險的。1 藥物治療1.1 非處方藥（OTC）類OTC類鎮(zhèn)咳藥的使用與一些疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，美國兒 科學(xué) 會建議取消可待因和右美沙芬治療各種類型的咳嗽2，Cochrane關(guān)于百日咳咳嗽對癥治療藥的評述也發(fā)現(xiàn)使用苯海拉明無明顯益處3。1.2 抗組胺藥H1受體拮抗劑可用于治療過敏性咳嗽（AC）和過敏性鼻炎。但一項最新的隨機對照試驗（RCT）研究顯示苯海拉明與安慰劑在減輕夜間咳嗽和睡眠障礙方面沒有差異4。1.3 抗菌藥細菌感染有關(guān)的慢性咳嗽可考慮使用。治療慢性鼻竇炎時抗生素的

3、使用存在爭議，有研究建議連續(xù)使用10 d5，但更短療程（3 d）的使用新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）在減輕癥狀方面可達到同樣的效果6。美國家庭醫(yī)學(xué)會建議如果抗生素治療10 d仍無改善就應(yīng)限制用于鼻竇炎和咳嗽病人7。 劉恩梅，教授、主任醫(yī)師，現(xiàn)任重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童 醫(yī)院 呼吸中心副主任，碩士研究生導(dǎo)師，2007年 教育 部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計劃獲得者。1996年獲重慶醫(yī)科大學(xué)兒科系醫(yī)學(xué)博士學(xué)位；2002年獲香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院 哲學(xué) 博士學(xué)位。20052006年在美國University of Alabama at Birmingham兒科系感染專業(yè)做博士后。現(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組委員

4、，重慶市中西醫(yī)結(jié)合委員會兒科專委會副主任委員, 擔(dān)任中華兒科雜志、臨床兒科雜志及中國實用兒科雜志等多家兒科核心雜志編委。曾獲香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院Wong Ching Yee獎學(xué)金和第九屆全國小兒呼吸學(xué)術(shù)會議中青年優(yōu)秀 論文 一等獎，先后獲得重慶市衛(wèi)生局科技進步一等獎兩項、教育部科技進步二等獎、2006年重慶市高校十大科技進展。申請獲得多項國家 自然 科學(xué)基金和省部級重點科研項目，先后在國內(nèi)外核心刊物發(fā)表論文60余篇。Email:emliu186。 1.4 平喘抗炎藥包括2受體激動劑、M受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類、色酮類和白三烯受體拮抗劑等。主要用于咳嗽變異性哮喘（CVA）、過敏性咳嗽（AC）、嗜

5、酸粒細胞支氣管炎（EB）、過敏性鼻炎的治療。激素治療23周后要進行評估，對激素治療無反應(yīng)的咳嗽不應(yīng)再增加劑量，有報道大劑量的糖皮質(zhì)激素可發(fā)生嚴(yán)重不良事件8，9。一般感染后咳嗽可自發(fā)消失，口服或吸入激素或抗膽堿藥有一定的益處10，但沒有證據(jù)支持抗膽堿藥治療非特異性咳嗽11。一項研究也顯示吸入平喘藥治療慢性咳嗽無益處12。1.5 消化系統(tǒng)藥如促胃動力藥、質(zhì)子泵抑制劑等。但一項cochrane研究用多潘立酮（嗎叮啉）、西沙比利治療胃食管返流性疾?。℅ERD）相關(guān)的咳嗽均未發(fā)現(xiàn)有效的作用13，甲氧氯普胺（胃復(fù)安）在治療組和安慰劑組也無顯著差異14，成人有研究顯示大劑量的質(zhì)子泵抑制劑是經(jīng)驗性治療GERD

6、的最好藥物，兒童缺乏此方面的研究1517。用這些藥作為經(jīng)驗性治療風(fēng)險低，但需合理使用18。2 非藥物治療慢性咳嗽的非藥物治療包括：（1）避免接觸變應(yīng)原及煙霧、受涼；（2）鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減充血藥；（3）抬高床頭、進食粘稠糊狀食物、少量多餐及外科手術(shù)復(fù)位對GERD也有效；（4）異物吸入者取出異物；（5）藥物引起的咳嗽最好的方法是停藥；（6）心因性咳嗽則可給予心理療法如放松想象、催眠、心理疏導(dǎo)等。3 兒童咳嗽治療方法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)兒童咳嗽的治療 總結(jié) 見表1。表1 兒童咳嗽治療的 文獻 報道注：E1代表所有相關(guān)隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述；E2代表設(shè)計良好的隨機對照試驗；E3代表設(shè)計良好的隊列

7、或病例對照研究；E4代表作者或?qū)＜业囊庖?；RCT：隨機對照試驗【 參考  文獻 】 1 中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組. 兒童慢性咳嗽診斷與 治療 指南（試行）J. 中華兒科雜志, 2008, 46: 104107.2 Gunn VL, Taha SH, Liebelt EL, et al. Toxicity of overthecounter cough and cold medications J. Pediatrics, 2001, 108（3）: E52.3 Pillay V, Swingler G. Symptomatic treatment of the cough

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