腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍并穿孔97例

1、腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍并穿孔97例董榮坤 張篤 黃建朋 汪啟斌 袁波 張征 鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院胃腸外科 湖北 十堰 442000摘要 目的： 探討腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍并穿孔中的臨床應(yīng)用價值。方法：回顧性分析97例胃十二指腸潰瘍并穿孔患者行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的治療效果。結(jié)果 ：97例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間28117分鐘，術(shù)后平均肛門排氣排便時間23天，住院時間57天，無切口感染、腹腔膿腫、腸粘連等并發(fā)癥。結(jié)論： 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、臟器干擾少、腹腔沖洗方便徹底、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，安全實用，具有很好的臨床應(yīng)用價值。 關(guān)鍵詞

2、消化性潰瘍 穿孔 腹腔鏡 修補(bǔ)A Report Of 97 Cases With Pepic Ulcer Perforation Repaired By Laparoscopy Dong Rong-kun, Zhang Du ，Huang Jian-peng et al（Department of gastrointestinal Surgry ,Ren Min Hospital,Yun Yang medical college,shi yan ,Hu bei ,442000,China）.Abstract Objective To explore the clinical value of

3、laparoscopy in treating peptic ulcer perforation. Methods A total of 97 patients with perforated peptic ulcer operated by laparoscopy in our hospital from May 2003 to Sep 2006 was retrospectively. Results All patients were successfully repairedper by laparoscopy .The operative duration was 28-117 mi

4、n.postoperative mean of aerofluxus and defecation was 2-3 days.hospital stay was 5-7 days.and complications such as infection. abdominal abscess .intestinal adherence were not experienced. Conclusion Peptic ulcer perforation operated by laparoscopy is safe and feasible. It has the practical value of

5、 shortening the operating time,length of stay and reducing the trauma 、 compication.and the chance of relapse .even promoting recovery. key words peptic ulcer ;perforation;laparoscopy;repair.我科自2003年5月2006年9月共對97例胃十二指腸潰瘍穿孔患者實施腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下：1 資料與方法11臨床資料本組97例，男63例，女34例，年齡最小13歲，最大79歲，平均41 .5歲。全組病例

6、經(jīng)手術(shù)確診。73例有典型潰瘍病史、臨床表現(xiàn)、腹部透視膈下游離氣體，術(shù)前獲得明確診斷。另24例中，13例無潰瘍病史，9例無膈下游離氣體，2例既無潰瘍病史，又無膈下游離氣體，術(shù)前診斷闌尾炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃穿孔。發(fā)病至手術(shù)時間最短4小時，最長73小時，平均8.2小時。十二指腸球部潰瘍穿孔42例，胃竇、胃小彎穿孔55例。本組均為首次穿孔病例，穿孔直徑0 .5cm37例， 0 .5cm1cm 41例，1cm19例。1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均插胃管行胃腸減壓，氣管插管全麻53例，連硬外麻44例，臍上緣弧形切口10mm，插入氣腹針低速灌注CO2氣體，進(jìn)氣速度2L/min，壓力1015mmHg，建立滿意人工氣腹后插

7、入Trocar,腹腔鏡置入后病人頭高足低左傾300，直視下于左鎖骨中線肋緣下2.0cm置入10mm Trocar,作為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下5.0cm置入5mm Trocar,作為副操作孔。探查腹腔，先用吸引器吸凈腹腔膿液、滲液、胃內(nèi)容物，爾后尋找穿孔部位（穿孔部位常位于膿液積聚處），明確診斷后根據(jù)不同情況做不同處理，先用小園針穿4線從主操作孔送入腹腔，選擇胃十二指腸縱軸方向進(jìn)針全層縫合。穿孔較小、周圍瘢痕組織少時，直接全層縫合穿孔，縫合時應(yīng)從穿孔的一側(cè)進(jìn)針從穿孔處出針，再從穿孔處進(jìn)針從穿孔的另一側(cè)出針，完成一次縫合。然后在穿孔的上下緣漿肌層縫合二針，縫線繞過持針器兩圈后夾住線尾打結(jié)，以防

8、滑脫。穿孔較大、周圍組織水腫、估計不易愈合或縫線切割組織時，縫合后暫不結(jié)扎，游離部分大網(wǎng)膜填充于穿孔內(nèi)，再打結(jié)關(guān)閉穿孔，必要時在穿孔及周圍涂生物蛋白膠。用生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管，腹腔感染重的患者還應(yīng)在腹腔鏡直視下于右下腹戳孔置于引流管于盆腔最低位引流。2 結(jié)果97例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間28117分鐘，平均58分鐘，82例放置腹腔引流管，術(shù)后23天拔除，15例未置腹腔引流管，術(shù)后5天腹部B超檢查未見腹腔積液。術(shù)后16例應(yīng)用曲馬多等止痛劑1次，其他病例未使用止痛劑，平均肛門排氣排便時間23天，住院時間57天，無戳孔感染、腹腔膿腫、腸粘連等并發(fā)癥。術(shù)后2月復(fù)查

9、胃鏡，潰瘍面愈合，隨訪6月30月無復(fù)發(fā)。3 討論3.1 胃十二指腸潰瘍并穿孔的術(shù)式探討胃十二指腸潰瘍并穿孔為普外科急腹癥，手術(shù)方式包括穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)、高選迷切術(shù)。胃大部切除術(shù)治療潰瘍病穿孔在過去已取得了滿意效果，但術(shù)后遠(yuǎn)期存在一些嚴(yán)重并發(fā)癥，消化吸收功能障礙，貧血，反流性食管炎，尤其是畢手術(shù)殘胃癌發(fā)生率高達(dá)151；高選迷切術(shù)后復(fù)發(fā)率較高是其致命的弱點，Muller對所有高選迷切術(shù)后患者常規(guī)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率為40，陳道達(dá)等早在20世紀(jì)80年代初的研究結(jié)果顯示，胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃壁細(xì)胞發(fā)生一系列超微結(jié)構(gòu)改變，但這些改變在術(shù)后3個月開始恢復(fù)，至術(shù)后2年基本恢復(fù)，而壁細(xì)胞的泌

10、酸功能已部分恢復(fù)。雖然手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔和出血的術(shù)式選擇尚無一致意見，但只需要治療并發(fā)癥本身、而不做胃大部切除術(shù)的觀點已無爭論2。在絕大多數(shù)情況下，僅需簡單縫合、閉合穿孔；經(jīng)典的、減少胃酸分泌的治療消化性潰瘍的胃大部切除和高選迷走神經(jīng)切斷手術(shù)，目前認(rèn)為不再是合理的手術(shù)。加之內(nèi)科藥物治療胃十二指腸潰瘍已達(dá)到了滿意效果，洛賽克聯(lián)合阿莫西林等治療方案可使80.0% 95.4%的胃十二指腸潰瘍患者完全治愈3。因此對于胃十二指腸潰瘍穿孔的患者，宜采用穿孔修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)術(shù)本身由于縫閉了潰瘍灶可使約1/3的患者潰瘍治愈，術(shù)后加以系統(tǒng)的藥物治療可使?jié)兊闹斡曙@著增加4。3.2 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)

11、術(shù)的優(yōu)勢同開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍并穿孔修補(bǔ)具有下列優(yōu)勢：手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)對機(jī)體的打擊以及對機(jī)體的內(nèi)環(huán)境影響較??；手術(shù)動作相對輕巧，腹內(nèi)騷擾少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快；術(shù)后疼痛輕，痛苦小，恢復(fù)快，住院時間短，手術(shù)疤痕??；由于切口小，帶滑石粉的手套未進(jìn)入腹腔，腹內(nèi)操作輕柔，不用紗布，避免了紗布粗糙面與腸管及腹膜的接觸而損傷，且腹腔始終處于封閉狀態(tài)，無腹內(nèi)滑液蒸發(fā)，因而術(shù)后腸粘連的可能性和嚴(yán)重性均較小。手術(shù)術(shù)野廣闊，清晰，觀察和操作范圍遍及全腹，可同時對腹內(nèi)其他疾病進(jìn)行診斷和手術(shù)治療；利用腹腔鏡的探察廣度，全腹腔可得到有效的沖洗，盡快消除腹腔污染和炎癥，縮短發(fā)熱時間，必要

12、時還可以在最低點放置引流管，最大限度地減少腹腔殘余膿腫的發(fā)生。但由于腹腔鏡不能對潰瘍病灶大小、質(zhì)地、是否合并幽門梗阻、癌變等作出判斷，因此，術(shù)式選擇的錯誤，可能招致術(shù)后嚴(yán)重問題的發(fā)生。此外，腹腔鏡下縫合潰瘍穿孔可能存在組織割裂傷而未被及時發(fā)現(xiàn)、導(dǎo)致術(shù)后修補(bǔ)穿孔漏。3.3 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相適類似，幾乎所有的胃十二指腸潰瘍穿孔病例均適用于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，除外全身情況或某一器官功能不能耐受手術(shù)的患者，以及腹腔鏡手術(shù)所共有的一些手術(shù)禁忌如嚴(yán)重肺氣腫、明顯的腸管擴(kuò)張等。對于潰瘍病史長、發(fā)作頻繁、有幽門梗阻癥、反復(fù)出血的

13、病人，原則上不應(yīng)采用單純縫合術(shù)。另外，KATKHOUDA等提出腹腔鏡微創(chuàng)治療胃腸穿孔是安全的，但對于伴隨休克的病人卻是無益的，對穿孔伴休克的病人不主張用腹腔鏡治療5。3.4 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)要點胃十二指腸潰瘍穿孔病人手術(shù)的關(guān)鍵是清潔腹腔和關(guān)閉穿孔。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)步驟較簡單，但也需要一定的操作技巧6。Champault報道腹腔鏡行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)技巧,并提出腹腔鏡下可進(jìn)行徹底的腹腔沖洗7。手術(shù)應(yīng)根據(jù)穿孔大小、潰瘍疤痕等情況確定，對于穿孔較小或潰瘍疤痕不大，估計穿孔能夠?qū)\縫合的病例，宜采用單純修補(bǔ)術(shù)。該術(shù)在進(jìn)針深淺以及對籠打結(jié)等方面較難把握，進(jìn)針過淺修補(bǔ)效

14、果不佳，進(jìn)針過深則有縫至對側(cè)胃壁的可能。采用從穿孔的一側(cè)進(jìn)針從穿孔處出針，再從穿孔處進(jìn)針從穿孔的另一側(cè)出針，完成一次或二次縫合后打結(jié)，可以避免上述情況發(fā)生。對于穿孔較大或潰瘍周圍胃腸壁水腫、質(zhì)脆而打結(jié)困難或打結(jié)時縫線切割組織，估計有術(shù)后發(fā)生穿孔漏并發(fā)癥可能時，應(yīng)選用部分網(wǎng)膜組織填充于穿孔處，爾后輕輕打結(jié)，必要時再把網(wǎng)膜縫合于胃壁上。亦有黏膠粘合修補(bǔ)法，即剪取一小塊明膠海綿，將之卷曲成大小合適的柱狀塞于穿孔內(nèi)，在明膠海綿上滴注生物蛋白凝膠或ZT凝膠。Kaya等8通過動物實驗證實了生物膠粘補(bǔ)十二指腸穿孔的療效，無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)均可使用。亦有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡醫(yī)用膠粘補(bǔ)潰瘍穿孔雖簡單易行，療

15、效可靠，但對于穿孔直徑1cm 則術(shù)后再發(fā)穿孔的可能性大9。為了防止遺漏惡性病變并發(fā)穿孔,有人提出任何胃潰瘍穿孔在修補(bǔ)前都要做活檢10。3.5 術(shù)后規(guī)范的抗?jié)兯幬镏委熾S著H2 受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑及抗幽門螺桿菌藥物的應(yīng)用，消化性潰瘍的治療效果顯著。95的十二指腸潰瘍與近80的胃潰瘍病人中檢出HP感染11，根除幽門螺桿菌（HP）感染后基本上解決了復(fù)發(fā)潰瘍難題12。因此，術(shù)后應(yīng)規(guī)范的使用上述藥物，并定期檢查，以胃鏡下潰瘍消失，無自覺癥狀為痊愈。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)既符合微創(chuàng)發(fā)展趨勢，又符合消化性潰瘍治療現(xiàn)狀的特點，具有創(chuàng)傷小、臟器干擾少、腹腔沖洗方便徹底、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)

16、癥少等優(yōu)點，操作簡單，安全實用，加之術(shù)后配合規(guī)范的抗?jié)兯幬镏委煟Ч麧M意，具有很好的臨床應(yīng)用價值。參 考 文 獻(xiàn) 【1】 王吉甫，胃腸外科學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2000.10.342.【2】 陳道達(dá)，王國斌，盧曉明 .重視消化性潰瘍病因和治療的變化J.中國普通外科雜志，2003，12（7）：9394. 【3】 陳榮洛賽克治療消化性潰瘍的臨床分析J右江醫(yī)學(xué),2002,30(6):493494.【4】 黃 原，羅 鍵. 腹腔鏡修補(bǔ)加洛賽克、替硝唑治療十二指腸潰瘍穿孔J中國內(nèi)鏡雜志，2000，6（6）：54-55【5】 KATKHOUDA N，MAVOR E， MASON RJ，et al.Lapa

17、roscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patientsJ.Arch Surg,1999,134(8):845-848【6】 王磊，陳玉萍，徐占浩，等.腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)J.腹腔鏡外科雜志，2001，6（4）：216-217.【7】 Champault GG Laparoscopic treatment of perforated petic ulcerJ.Endosc Surg A llied Technol,1994,2(2):117-118.【8】 Kaya C,Demiru,Coskun H,et al