立足三實著眼三精

1、立足三實 著眼三精努力提高護(hù)理工作質(zhì)量洪江市人民醫(yī)院護(hù)理部劉英 立足”三實”，即： 護(hù)士基本功護(hù)士基本功要扎實要扎實護(hù)理基本職護(hù)理基本職責(zé)要落實責(zé)要落實要讓患者要讓患者（人民群眾）（人民群眾）的感受真實的感受真實 著眼“三精”，即：護(hù)士的專護(hù)士的專業(yè)能力要業(yè)能力要精確精確護(hù)理規(guī)章制護(hù)理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要精準(zhǔn)范要精準(zhǔn)護(hù)士工作責(zé)護(hù)士工作責(zé)任要精細(xì)任要精細(xì)夯實基礎(chǔ)、立足崗位提高護(hù)理質(zhì)量夯實基礎(chǔ)、立足崗位提高護(hù)理質(zhì)量護(hù)理工作與醫(yī)院評審評價護(hù)理工作與醫(yī)院評審評價 護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范2015年版解讀年版解讀護(hù)理有關(guān)問題探討護(hù)理有關(guān)問題探討主主要要內(nèi)內(nèi)容容夯實基礎(chǔ)，立足崗位提高護(hù)理

2、質(zhì)量 什么是護(hù)理基礎(chǔ)性工作？ 各項護(hù)理及相關(guān)制度的落實，提供與患者病情相適應(yīng)的等級護(hù)理，履行醫(yī)學(xué)照顧職責(zé)，密切觀察病情變化、及時發(fā)現(xiàn)和分析患者的護(hù)理問題，危重患者并發(fā)癥的預(yù)防，做好患者心理護(hù)理即健康教育，創(chuàng)造溫馨舒適的診療和修養(yǎng)環(huán)境等等，這些都是護(hù)理基礎(chǔ)性工作范疇。臨床護(hù)理工作與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 1.專業(yè)能力不足：主要體現(xiàn)在護(hù)理觀察能力不強，尤其對病情的前瞻性觀察及處理能力不強。如神經(jīng)外科腦疝的發(fā)生，雖然發(fā)病急驟兇險，但之前仍會有嘔吐，頭痛等癥狀表現(xiàn)，護(hù)理記錄往往對其無體現(xiàn)（主要是沒有觀察到早期、細(xì)微的病情變化）。 2.責(zé)任感不強：觀察憑印象或”走馬觀花”。 3.操作不規(guī)范或錯的操作：護(hù)理技術(shù)

3、不當(dāng)造成的醫(yī)療事故雖多但不容忽視舉例： 病史簡介：患者孟某，男，24歲，因交替發(fā)作興奮話多，情緒低落，沉默少語10年復(fù)發(fā)加重于2013年5月24日0:30入住某醫(yī)院精神科；入院診斷：雙向情感障礙，中度抑郁發(fā)作；予以藥物治療改善癥狀及精神科重癥監(jiān)護(hù)和保護(hù)性約束；5月25日9:30左右，患者被約束左腳，在床上跳躍，突然摔倒在地，頭后枕部著地致頭后枕部皮膚縱行裂傷，傷口長約4cm，出血量約100ml左右；當(dāng)日患者因頭部外傷后疼痛轉(zhuǎn)入外科治療，6月4日轉(zhuǎn)回精神科，12月27日患者出院。 患方就住院期間摔傷后所致意外傷害及病情加重申請了： 醫(yī)療事故技術(shù)鑒醫(yī)療事故技術(shù)鑒定定經(jīng)專家鑒定組合議認(rèn)為 1）醫(yī)方診

4、斷正確，治療措施符合醫(yī)療原則； 2）患者摔倒致頭皮裂傷與護(hù)理不當(dāng)有因果關(guān)系。 結(jié)論：為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任 分析：這是一起由于護(hù)理技術(shù)不當(dāng)引起的醫(yī)療事故 根據(jù)所有鑒定材料及鑒定專家提問調(diào)查情況，專家鑒定組認(rèn)為：患者摔倒導(dǎo)致頭皮裂傷與醫(yī)方即護(hù)理監(jiān)護(hù)不當(dāng)有因果關(guān)系?；颊呷胱【窨浦匕Y監(jiān)護(hù)室，醫(yī)方無專業(yè)護(hù)士監(jiān)護(hù)，且采取約束左腳方法是錯誤的。 醫(yī)方的過錯與患者摔倒致頭皮裂傷有直接因果關(guān)系。2016年湖南省醫(yī)政醫(yī)管工作要點 加強護(hù)理管理工作。制定湖南省十三五護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020），明確十三五時期我省護(hù)理工作主要任務(wù)。制定實施湖南省醫(yī)院臨床護(hù)理工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)、湖南省臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)

5、范，強化基本制度、基本職責(zé)、基本操作等護(hù)理基礎(chǔ)工作落實，多措并舉提升護(hù)士崗位能力，促進(jìn)護(hù)理工作進(jìn)一步貼近患者、貼近臨床、貼近社會。一、落實基礎(chǔ)性工作 努力提高護(hù)理工作質(zhì)量 1.夯實晨、晚間護(hù)理。晨、晚間護(hù)理是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，在病情觀察、護(hù)患溝通、預(yù)防并發(fā)癥等方面起著十分重要的作用。 護(hù)士長要參與晨、晚間護(hù)理，在參與護(hù)理的過程中傳幫帶，同時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)； 護(hù)理部主任要經(jīng)常有針對性的深入病房（科室）督導(dǎo)晨、晚間護(hù)理實施情況，盯現(xiàn)象、盯流程，將發(fā)現(xiàn)的問題上升到全院護(hù)理管理體系中加以改進(jìn)。2.高度重視晚、夜班護(hù)理工作 護(hù)士晚夜班工作水平與質(zhì)量，一定程度上反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作水平與質(zhì)量。 一是

6、合理安排晚夜班護(hù)理人力，原則上縣級以上（含縣級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得設(shè)單線班；新入職護(hù)士安排值晚夜班前，要通過本病區(qū)各班、各崗位工作輪訓(xùn)，熟練掌握常用的護(hù)理技術(shù)和急救技術(shù)，能獨立處理本病區(qū)常見護(hù)理問題，經(jīng)護(hù)理部和科室組織的考核評價合格后方可安排值晚夜班 二是加強對晚夜班的監(jiān)督指導(dǎo)。護(hù)士長要定期和不定期的深入病房，加強對本科室晚夜班值班情況的了解和指導(dǎo)；護(hù)理部要科學(xué)合理的組織晚夜班查房，及時發(fā)現(xiàn)普遍性問題，有針對性的加以整改。 3.3.落實落實“貼近臨床、貼近病人貼近臨床、貼近病人”的護(hù)理工作核心。的護(hù)理工作核心。 護(hù)理工作要以保障患者安全、減輕患者痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)、改善患者感受體驗為出發(fā)點和落腳點，

7、護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)士培訓(xùn)等必須“貼近病人、貼近臨床”。 一是在日常護(hù)理工作中要貫穿“一少三多”。 “少”即少寫。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)，準(zhǔn)確理解和貫徹實施湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范（2015年版）。“三多”即多說、多看、多做。要加強對患者（包括家屬）的健康指導(dǎo)、溝通交流及耐心解釋工作（多說）；要加強對患者的病情觀察（多看）；要依據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求及患者合理需求，落實責(zé)任包干的各項護(hù)理技術(shù)與護(hù)理服務(wù)內(nèi)容（多做） 二是把握護(hù)理工作三個重點。 1.要切實加強對患者的人文關(guān)懷與心理護(hù)理（有時是治愈、常常去幫助、總是去安慰）。 2.要切實做好急

8、危重癥患者的個案管理。急危重癥患者個案管理、并發(fā)癥的預(yù)防，對確保診療效果、提高醫(yī)療質(zhì)量與水平具有十分重要的意義。 3.要切實做好各項護(hù)理技術(shù)操作。護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程是護(hù)理工作者智慧和心血的凝集，規(guī)范做好護(hù)理技術(shù)操作是每名護(hù)理工作者的基本功，也是確保診療方案有效的基本保障 三是落實兩個轉(zhuǎn)變。 通過考核評價方法的改變，將對護(hù)士“三基”能力的測試和護(hù)理工作質(zhì)量的評價，從考場轉(zhuǎn)變到病房，從護(hù)士站、電腦旁、文書資料中轉(zhuǎn)變到病人的床旁。4.抓實護(hù)理管理與質(zhì)量評價。長期以來，我省護(hù)理工作存在的諸多問題，歸根結(jié)底是護(hù)理管理的問題，抓實護(hù)理管理與護(hù)理工作質(zhì)量評價至關(guān)重要。 一是要將護(hù)理質(zhì)量的關(guān)口“前移”。 二是要

9、將質(zhì)量安全監(jiān)管的重心“下沉”。 三是要科學(xué)合理地實施護(hù)理質(zhì)量評價 護(hù)理質(zhì)量的評價主體應(yīng)從護(hù)士做了什么轉(zhuǎn)向患者實際得到了 什么，得到的是否是他們所需要的；護(hù)理質(zhì)量評價內(nèi)容不應(yīng)停留在對護(hù)理技術(shù)項目和臨床護(hù)理流程的評估，如技術(shù)操作合格率、年度褥瘡發(fā)生數(shù)、墜床跌倒發(fā)生數(shù)等方面；對于能夠反映患者一般健康狀況的指標(biāo)，如患者接受心理護(hù)理的結(jié)果、健康教育知識掌握率、出院指導(dǎo)的準(zhǔn)確率等都應(yīng)列入護(hù)理質(zhì)量評價的內(nèi)容。 5.5.做實護(hù)理人員在職培訓(xùn)。做實護(hù)理人員在職培訓(xùn)。 護(hù)士在職培訓(xùn)必須以崗位需求為導(dǎo)向，貼近病人、貼近臨床。在衛(wèi)生計生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施相關(guān)培訓(xùn)計劃的基礎(chǔ)上，各臨床?？茟?yīng)根據(jù)疾病譜、診療手段的改進(jìn)

10、、新技術(shù)新項目的不斷引進(jìn)、新藥物的不斷應(yīng)用于臨床等，開展以崗位需求為導(dǎo)向的培訓(xùn)。一是以臨床一線各護(hù)理崗位為培訓(xùn)基地，以夯實“三基”為重點，以提升專科護(hù)理能力為突破口，通過危重患者護(hù)理查房、現(xiàn)場技能訓(xùn)練、臨床案例分析等形式，加強對護(hù)理人員實際能力的培養(yǎng)。 二是護(hù)士的在職培訓(xùn)要適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理的要求。每個?？频呐嘤?xùn)和能力要求應(yīng)當(dāng)與本?？萍膊∽V相關(guān)聯(lián)，具體包括本?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床表現(xiàn)，護(hù)理措施，常用藥物的作用、副作用與藥物之間的配伍禁忌，健康宣教內(nèi)容，可能發(fā)生的風(fēng)險及意外事件的處理等。三是對護(hù)理人員能力的測試要圍繞具體病案出題，以個案健康問題為中心，將考核內(nèi)容全部貫穿在責(zé)任制整體護(hù)理中 三、護(hù)理工

11、作與醫(yī)院評審評價 下階段醫(yī)院評審評價整體思路：以醫(yī)院評審評價為抓手，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強內(nèi)部管理,規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療費用，提高運行效率。 國家衛(wèi)生計生委2016年醫(yī)政醫(yī)管工作要點： 以醫(yī)院信息化為基礎(chǔ)構(gòu)建新的醫(yī)院評價 工作體系，修訂評價標(biāo)準(zhǔn)，培育第三方評價評估機(jī)構(gòu)。 湖南省2016年醫(yī)政醫(yī)管工作要點 進(jìn)醫(yī)院評審評價。完善各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)和臨床?？圃\療能力評價體系，充分發(fā)揮以評促改作用，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變思維模式和管理習(xí)慣，走內(nèi)涵建設(shè)的發(fā)展道路。將運動式評審與日常監(jiān)管緊密結(jié)合，綜合質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、能力、績效等各方面內(nèi)容，建立健全常態(tài)化醫(yī)院評審評價機(jī)制。建

12、立科學(xué)的醫(yī)院評審評價長效機(jī)制 建立實施三大制度：隨機(jī)交叉巡查、專家點評、行政約談 評價方式數(shù)據(jù)分析評價、資料評價、現(xiàn)場評價相結(jié)合。數(shù)據(jù)內(nèi)容包括出院病歷病案首頁數(shù)據(jù)及醫(yī)院填報的相關(guān)數(shù)據(jù)。資料評價:包括門診病歷、在架病歷和終末病歷資料,主要評價醫(yī)師針對患者的診療方案是否合理，醫(yī)療行為是否規(guī)范?，F(xiàn)場評價:評價專家根據(jù)評價方案進(jìn)行評價。 評價內(nèi)容 醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)療安全評價、內(nèi)部管理評價、醫(yī)院業(yè)務(wù)與醫(yī)院等級符合率評價、臨床護(hù)理評價、運行效率評價。臨床護(hù)理評價 （一）將對臨床護(hù)理工作的評價融入到醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、運行效率、內(nèi)部管理等綜合評價中。 （二）依據(jù)湖南省醫(yī)院臨床護(hù)理工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)對臨床護(hù)理工

13、作進(jìn)行評價 特點 強化“貼近臨床、貼近患者”這個護(hù)理工作核心： 貫穿一少、三多，兩轉(zhuǎn)變、三重點； 突出環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量。 達(dá)到“患者受益、護(hù)士滿意”的目標(biāo) 臨床護(hù)理工作評價融入醫(yī)療質(zhì)量等綜合評價中醫(yī)療質(zhì)量評價（包含護(hù)理質(zhì)量）（1）出入院診斷符合率，危重患者搶救成功率，術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率；（2）重點疾病患者出院后再住院情況；（3）擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；（4）病歷資料評價： 臨床護(hù)理工作評價融入醫(yī)療質(zhì)量等綜合評價中（5）接診評價;（6）查房評價;（7）討論、會診評價。 等等 湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范（2015年版）解讀 制定背景： 一段時間以來，護(hù)理文書書寫范圍不斷擴(kuò)大，書寫

14、內(nèi)容不斷增加，直接增加了臨床護(hù)士負(fù)擔(dān)，間接影響了護(hù)理質(zhì)量與安全。 護(hù)士層面：據(jù)了解，一些醫(yī)院一名責(zé)任護(hù)士，負(fù)責(zé)8-10個患者，每天花在護(hù)理文書書寫的時間達(dá)3小時；評估表格太多，國外（境外）的量表，與我國國情不符，國內(nèi)不適應(yīng)；在患者出院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控時，主要是檢查護(hù)理文書與醫(yī)師病歷記錄不相符的地方，如果與醫(yī)師記錄的不一致，質(zhì)控護(hù)士就會把護(hù)士記錄的改成與醫(yī)師記錄的一致，這樣導(dǎo)致兩個問題：一是失去了護(hù)理記錄和護(hù)理質(zhì)控的意義，二是涉嫌文書作假。 護(hù)理部主任層面：非常困惑，沒有一個規(guī)范的護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)與要求，各醫(yī)院隨意性很大，不知道怎樣抓護(hù)理（文書）質(zhì)量；如此繁重的書寫任務(wù)，肯定影響到了其他工作的落實；

15、寫如此多的護(hù)理記錄就是為了醫(yī)院的評審驗收。 醫(yī)師層面：寫如此多的東西，我們一般不看。 院長層面：寫的越多，醫(yī)療糾紛越多；浪費人力物力、浪費紙張；有如此多的時間寫一些毫無用處的護(hù)理記錄，看來不是護(hù)士配備少了，還可以減掉一些護(hù)士。 醫(yī)政管理人員：一是衛(wèi)生行政并未要求；二是寫的越多、漏洞越多，與醫(yī)師不一致的地方就越多，醫(yī)患糾紛后果就越嚴(yán)重；三是寫的相當(dāng)部分東西沒有任何臨床價值，一定程度上擾亂了護(hù)理工作者的思想，越來越多的護(hù)理工作者困惑：護(hù)理工作本質(zhì)究竟是什么？護(hù)理究竟是為了什么？ 護(hù)理文書與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中常見的護(hù)理文書問題 1.1.醫(yī)護(hù)記錄不一致醫(yī)護(hù)記錄不一致 往往醫(yī)生病志正常

16、而護(hù)理記錄異常,或醫(yī)生病志異常而護(hù)理記錄正常： 1）容易造成事故鑒定的導(dǎo)火索； 2）專家在鑒定時不知道以哪方為準(zhǔn)。 通常以醫(yī)生記錄為準(zhǔn)2.記錄沒有針對性護(hù)士記了很多，但核心、關(guān)鍵的東西沒有記錄，反映出護(hù)理觀察走過場LOREM IPSUM DOLOR 鑒定專家意見1.護(hù)理文書記錄及時準(zhǔn)確、客觀簡要 長篇的描述記錄、主觀分析記錄都不可取。2.醫(yī)護(hù)記錄一致 同一時間點醫(yī)護(hù)記錄合理。 如心率的記錄：7:00醫(yī)師記錄75次/分、護(hù)理記錄80次/分就出現(xiàn)記錄不一致，最好錯開時間點記錄，避免鑒定時的麻煩。3.醫(yī)護(hù)不要重復(fù)記 醫(yī)師記錄了的，護(hù)士就不要記。如搶救記錄LOREM IPSUM DOLOR第一節(jié) 病歷

17、歸檔護(hù)理文書 病歷歸檔護(hù)理文書是指醫(yī)療事故處理條例、原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）中明確規(guī)定的書寫內(nèi)容：包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護(hù)理記錄單等。護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程（病情觀察、護(hù)理措施與效果）客觀記錄的護(hù)理文書。在參考本規(guī)范提供的護(hù)理記錄單“參考樣式”的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)專科特點及臨床實際需要，規(guī)范本機(jī)構(gòu)常用護(hù)理記錄單。 （ 一）一般護(hù)理記錄單 記錄內(nèi)容與要求 （1）根據(jù)臨床實際，一般護(hù)理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記錄方式，簡要記錄主要的護(hù)理過程。 （2）記錄

18、的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （3）護(hù)理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點、針對性的護(hù)理措施與效果等。制定并規(guī)范相關(guān)簡化的要求 （一）歸檔類文書護(hù)理記錄單病人病情不穩(wěn)定，病情隨時發(fā)生變化 時，護(hù)士應(yīng)密切觀察作好記錄。外科手術(shù)后、一級護(hù)理病人病情不穩(wěn)定者、特殊病人，如新生兒、老年高危病人等，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好病情觀察和護(hù)理措施，并作記錄。進(jìn)行特殊侵入性的護(hù)理技術(shù)，操作者對評估、告知及效果等情況進(jìn)行記錄。病人接受特殊藥物或其他治療，需要連續(xù)密切觀察治療效果應(yīng)準(zhǔn)確記錄。護(hù)士對病人

19、進(jìn)行特殊檢查后觀察和護(hù)理措施到位，并作好記錄醫(yī)囑需要記錄的情況 制定并規(guī)范相關(guān)簡化的要求（一）歸檔類文書護(hù)理記錄單特殊用藥記錄醫(yī)囑開出5%葡萄糖+ 硝普鈉50mg，10 20 ml/h，靜脈點滴” - 護(hù)理記錄內(nèi)容則應(yīng)重點記錄監(jiān)測到的病人血壓，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，輸注過程避光，4 6h 更換藥物液體等如病人生化檢查結(jié)果顯示低鉀 -護(hù)士則應(yīng)觀察并記錄病人有無四肢麻木、無力、腹脹、便秘、惡心、納差以及心率改變等，如果病人不能站立行走，應(yīng)記錄是否給予防跌倒措施等等。 制定并規(guī)范相關(guān)簡化的要求（一）歸檔類文書 護(hù)理記錄單患者或家屬做的操作如告知何記錄 （）囑患者勤翻身，防止壓瘡發(fā)生 （）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時翻身1次 制定并規(guī)范相關(guān)簡化的要求 （一）歸檔類文書 護(hù)理記錄單 易糾紛的語言 ：“患者額部有60.5cm刮痕，未作特殊處置”“測快速血糖19.3，告知醫(yī)生，未做處理”第二節(jié)、非病歷歸檔護(hù)理文書 非病歷歸檔護(hù)理文書是指醫(yī)療事故處理條例、 原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范及關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）中未作明確要求，可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護(hù)理工作中有需要建立并保存一定時間的護(hù)理文書。如：相關(guān)告知書，護(hù)士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護(hù)理交班志等。所有非