中醫(yī)骨傷科病歷

1、姓名：劉XX性別：男X號(hào)年齡： 40 歲民族 ：漢族婚況 ：已婚00分職業(yè) ：駕駛員身份證號(hào) ： 510523*發(fā)病節(jié)氣 ：立秋XXXXXX中醫(yī)醫(yī)院住院病歷記錄首頁出生地：四川XX常住地址：XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX社X單位 ：無入院日期： 2010年 08月 14日03時(shí) 57分病史采集時(shí)間 ： 2010 年 08 月 14 日 05 時(shí)病史敘述者 ：患者本人電話 ： 186830*可靠程度 ：可靠入院記錄主 訴：車禍致右髖、膝、踝腫痛，活動(dòng)受限 12 小時(shí)現(xiàn)病史： 患者自訴入院前 12 小時(shí)，因自己所駕駛的汽車與另一輛汽車追尾 相撞，傷及右下肢，傷后即感右髖部疼痛、活動(dòng)受限，右膝、右踝外傷出血

2、，無 惡心嘔吐、大小便異常等。在當(dāng)?shù)?20的幫助下急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治， 經(jīng)右膝清創(chuàng) 縫合及補(bǔ)液等治療后（具體治療不詳），為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我院。入院見： 神清，痛苦貌，納眠可，小便可。既往史： 平素體健，否認(rèn)“高血壓” 、“糖尿病” 病史，否認(rèn)“肝炎” 、“結(jié) 核”傳染史，入院前 3 年因“右跟骨骨折”曾在北京空軍總醫(yī)院行手術(shù)治療，否 認(rèn)輸血及輸血制品史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧無其他病史。個(gè)人史：出身于原籍。近來未到過疫區(qū)居住旅行，吸煙（每天約 1 包）。婚育史： （女性患者的月經(jīng)史 ） ：適齡結(jié)婚，育有 1兒 1女，愛人及子女均體 健。家族史： 否認(rèn)家族中有特殊病史及重大遺傳病史。望

3、聞切診 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦病容，面色蒼白無華，目光明亮，雙 目乏神，精神不振。舌質(zhì)淡，苔薄白。言語有力，語言清晰，呼吸稍淺數(shù)，無異 常氣味。左側(cè)腋前線平第 8、9肋處壓痛（ +），全腹無壓痛、肌緊張，無反跳痛， 肝脾肋下未捫及，右髖、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。脈滑數(shù)。體格檢查T: C P:82次/ 分R:21次/ 分BP:130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，急性痛苦貌，神志清楚，查體欠合作，平 車推入病房。 全身皮膚粘膜未見黃染， 全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。 頭顱五官無 畸，雙瞳等大等圓，約，對(duì)光反射靈敏。耳鼻口未及異常分泌物，扁桃體無充血 腫大。頸軟，氣

4、管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對(duì)稱，左側(cè)腋前線平第8、 9肋處壓痛，無畸形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界不大，心律齊整， 心率82次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及異常蠕動(dòng) 波，全腹無壓痛、肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及。腹部叩診呈鼓音，雙腎區(qū) 無叩擊痛。 肛門直腸外生殖器未查， 脊柱四肢情況見專科情況。 神經(jīng)系統(tǒng)查體生 理反射存在，病理征未引出。?？魄闆r ：胸廓對(duì)稱，左側(cè)腋前線平第 8、9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無 畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無叩壓痛，叩壓時(shí)無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠 壓分離試驗(yàn)（+）,右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約3CM右髖腫脹、臀后壓痛、彈

5、性固定，右下肢較對(duì)側(cè)腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可見三條長約 4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約7cm勺皮膚裂傷，傷口深至 跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染中度?；颊咭蛴殷y、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功 能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺尚可。輔助檢查：我院DR提示：1、右側(cè)股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫位。2、 左側(cè)第& 10前肋骨折。3、雙肺及心影未見異常X線征象。初步診斷 ：中醫(yī)診斷 ： 1、骨折骨斷筋傷，氣滯血瘀2 、筋傷骨斷筋傷，氣滯血瘀 西醫(yī)診斷 ：1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫 位2、右髖臼骨折3 、左第 8、10肋骨骨折4 、

6、右膝關(guān)節(jié)損傷5 、全身多處軟組織挫裂傷住院醫(yī)師：XXX 主治醫(yī)師：XXX首次病程記錄2010年08月14日08時(shí)07分患者劉XX,男，39歲，因車禍致右髖、膝、踝腫痛，活動(dòng)受限12小時(shí)于2010 年08月1 4日03時(shí)57分因“右股骨頭骨折伴脫位”由急診收入我科。病例特點(diǎn) :1 、患者為中年男性，有明確外傷史。2、以車禍致右髖、右膝、右踝傷痛 12小時(shí)為主要表現(xiàn)3、體格檢查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmH舌質(zhì)紅，苔薄白，脈 弦。胸廓對(duì)稱，左側(cè)腋前線平第 8、 9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無明顯畸形， 生理弧度存在， 各節(jié)段無明顯叩壓痛， 叩壓時(shí)無雙下肢及臀部放射痛。

7、骨盆擠壓 分離試驗(yàn)（+），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形，短縮約3CM右髖腫脹、臀后壓痛、彈性 固定，右下肢較對(duì)側(cè)腫脹， 未見皮下瘀斑及青紫， 右膝前下方可見三條長約 4-5cm 的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約7cm勺皮膚裂傷，傷口深至跟腱， 傷口邊緣欠整齊， 污染不重。 患者因右髖、 右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。 右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺尚可。4 、輔助檢查：我院DRI示：1）、右側(cè)股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半 脫位。2）、左側(cè)第8、10前肋骨折。3）、雙肺及心影未見明顯異常X線征象。診斷依據(jù) :中醫(yī)辨病辨證依據(jù) ：患者中年男性，有明確外傷史，所謂肢體損

8、于外，則氣 血傷于內(nèi)，臟腑由之不和，氣血運(yùn)行失常，氣機(jī)阻滯，不通則痛，故而現(xiàn)局部疼 痛，血循失常， 血溢脈外， 故而現(xiàn)局部腫脹。 舌質(zhì)紅，苔膩、脈弦緊為骨斷筋傷、 氣滯血瘀之侯， 故本病辨病為骨折， 辨證為骨斷筋傷、 氣滯血瘀， 病位在右髖部， 病性屬實(shí)。西醫(yī)診斷依據(jù) ： 1、患者為中年男性，有明確外傷史。 2、以“車禍致右髖、 右膝、右踝傷痛 12+小時(shí)”為主要表現(xiàn)。 3、查體：胸廓對(duì)稱，左側(cè)腋前線平第 8、 9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無明顯畸形，生理弧度存在，各節(jié)段無明顯叩壓 痛，叩壓時(shí)無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗(yàn)（ +），右下肢內(nèi)收內(nèi)旋 畸形，短縮約3CM右髖腫脹、臀后壓痛、

9、彈性固定，右下肢較對(duì)側(cè)腫脹，未見 皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可見三條長約 4-5cm的皮膚裂傷，傷口已行縫合， 右踝后方見一長約7cm勺皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染不重。 患者因右髖、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導(dǎo)音減弱，足背 動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，遠(yuǎn)端血循、感覺尚可。4、輔助檢查：我院DF提示：1、右側(cè)股 骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫位。 2、左側(cè)第 8、 10前肋骨折。 3、雙肺及心 影未見明顯異常X線征象。鑒別診斷:中醫(yī)鑒別診斷 ：本病為祖國醫(yī)學(xué)“骨折、脫位”范疇，應(yīng)與“轉(zhuǎn)子間骨折” 鑒別，二者都有疼痛、功能障礙、都有明確的外傷史，起病急，癥狀較重，局部 可有

10、畸形、腫脹等。本病多腹股溝多有壓痛，股骨粗隆部叩擊痛不明顯，骨盆分 離試驗(yàn)（ +）。后者股骨粗隆部叩擊痛明顯，畸形較重，通過影像學(xué)檢查相可鑒 別。西醫(yī)鑒別診斷 ：本病西醫(yī)診斷為“右股骨頭粉碎性骨折伴脫位”，應(yīng)與“股 骨粗隆間骨折”鑒別，二者都有疼痛、功能障礙、都有明確的外傷史，起病急，癥狀較重，局部可有畸形、腫脹等。本病多腹股溝多有壓痛，股骨粗隆部叩擊痛 不明顯，骨盆分離試驗(yàn)（ +）。后者股骨粗隆部叩擊痛明顯，畸形較重，通過影像學(xué)檢查相可鑒別初步診斷 :中醫(yī)診斷 ：1、骨折、筋傷骨斷筋傷、氣滯血瘀西醫(yī)診斷： 1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位、右髖臼骨折 、左第8、10肋骨骨折 、右膝關(guān)節(jié)損傷 、全身多處軟組織挫裂傷診療計(jì)劃 ：1、骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理。23452345、完善血常規(guī)、凝血項(xiàng)目、輸血前檢