王峰-2016V2結直腸癌治療指南

1、l息肉樣癌息肉樣癌l無遠處轉移的結腸癌無遠處轉移的結腸癌l同時性遠處轉移的結腸癌同時性遠處轉移的結腸癌l無遠處轉移的直腸癌無遠處轉移的直腸癌l同時性遠處轉移的直腸癌同時性遠處轉移的直腸癌l進展期及轉移性結直腸癌化療進展期及轉移性結直腸癌化療l結直腸癌手術原則結直腸癌手術原則l肝肺轉移灶的外科處理原則肝肺轉移灶的外科處理原則l病理評估原則病理評估原則l術后隨訪術后隨訪l術后復發(fā)癌的處理原則術后復發(fā)癌的處理原則lXELOXXELOX方案在結直腸癌輔助治療中的價值方案在結直腸癌輔助治療中的價值腸鏡下切腸鏡下切除除并標記并標記分析病理分析病理標本完整，組織學良標本完整，組織學良好，切緣陰性好，切緣陰性

2、,pT1,pT1標本不完整，組織學標本不完整，組織學差，切緣陽性差，切緣陽性,pT1,pT1帶蒂帶蒂觀觀察察根根治治性性切切除除術術無蒂無蒂根根治治性性切切除除術術 Tis,TTis,T1-21-2N N0 0M M0 0（I I期）期）臨床試驗；臨床試驗；觀察；觀察；卡培他濱卡培他濱或或5-Fu/LV5-Fu/LV可可切切除除定定 期期 復復 查查 IIII期：無高危因素，期：無高危因素，未侵及漿膜（未侵及漿膜（T3T3） IIII期：伴高危因素，期：伴高危因素， 侵及漿膜（侵及漿膜（T4T4）IIIIII期（期（T T1-41-4N N1-21-2M M0 0) )FOLFOX FOLFO

3、X XELOXXELOX高危復發(fā)因素：Grade 3,4; 神經脈管侵犯；腸梗阻；12個淋巴結；穿孔；切緣陽性或不確定FOLFOX (preferred)FOLFOX (preferred)XELOX (category 1)XELOX (category 1)FLOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他濱卡培他濱或或5-Fu/LV5-Fu/LV加加 強強 化化 療療 不可切除不可切除（locally advanced）僅僅肝肝或或肺肺轉轉移移結腸切除結腸切除+ +同時或分同時或分期轉移灶切除術期轉移灶切除術可可切切除除標準方案化療標準方案化療新輔助化療（新輔助化

4、療（2-32-3月月)+ )+ 結腸切除結腸切除+ +同時同時或分期轉移灶切除術或分期轉移灶切除術觀察或短程化療觀察或短程化療結腸切除結腸切除 + + 輔助化輔助化療（療（2-32-3月月) + ) + 分期分期轉移灶切除術轉移灶切除術不不可可切切除除無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血化療化療每每 2 2月月定定期期評評估估原發(fā)癌姑原發(fā)癌姑息切除息切除可可切切除除腹腹腔腔或或腹腹膜膜轉轉移移無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血加加強強化化療療原發(fā)癌姑切原發(fā)癌姑切 結腸造口結腸造口 旁路吻合旁路吻合 安置支架安置支架cT1N0M0cT1N

5、0M0ERUERU或或MRIMRI評估評估： 腸腔累及30%；直徑3mm)；不固定； 距肛緣8cm； 無神經脈管受累無淋巴結受累； 中到高分化經經肛肛切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-31-3N N1-21-2M M0 0cTcT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT1 1，N Nx, x, 切緣陰性切緣陰性pTpT1 1，N Nx x 有高有高危因素危因素或或pTpT2 2N Nx x經腹切除術經腹切除術定定期期復復查查輔輔助助治治療療輔助治療：輔助治療：1 1、化療、化療+ +放化療放化療+ +化療化療 ( (三

6、明治法三明治法) 2) 2、放化療、放化療+ +化療化療化療：化療：5-Fu/LV,FOLFOX,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOXXELOX, ,卡培他濱單藥卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱卡培他濱/RT (preferred)/RT (preferred)對于對于pT3N0M0pT3N0M0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復發(fā)因素，放療對其的預后改的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復發(fā)因素，放療對其的預后改善效果不大，可考慮僅作化療

7、。善效果不大，可考慮僅作化療。I I期：期：cTcT3 3N N0 0M M0 0或或任任何何T T，N N1-21-2新輔助治療：新輔助治療： 放化療放化療pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-1-3 3N N1-21-2M M0 0cTcT4 4N N0 0M M0 0或局或局部進展癌部進展癌經腹切除術經腹切除術輔助輔助治療治療輔助治療：輔助治療：1 1、化療、化療+ +放化療放化療+ +化療化療 ( (夾心療法夾心療法) 2) 2、化療、化療+ +放化療放化療化療：化療：5-Fu5-FuLV,FOLFOX,XELOX,LV,FO

8、LFOX,XELOX,卡培他濱單藥卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱卡培他濱/RT (preferred)/RT (preferred)化療化療 （圍（圍術期術期 6 6月）月）不能耐受新輔助不能耐受新輔助經腹切除術經腹切除術觀察觀察II,IIIII,III期期, ,進展期：進展期：僅僅肝肝或或肺肺轉轉移移直腸切除直腸切除+ +同時或分同時或分期轉移灶切除術期轉移灶切除術可可切切除除新輔助化療新輔助化療 （2-32-3月）月）放化療放化療不不可可

9、切切除除無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血化療化療每每2 2月評估月評估原發(fā)癌姑原發(fā)癌姑息切除息切除可可切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M1 1化化 療療pTpT3-43-4，any N,Many N,M1 1或或any T,Nany T,N1-21-2,M,M1 1化療化療+ +放化療放化療+ +化療化療直腸切除直腸切除+ +同時或同時或分期轉移灶切除術分期轉移灶切除術考慮放化療考慮放化療放化療放化療直腸切除直腸切除+ +同時或同時或分期轉移灶切除術分期轉移灶切除術直腸切除直腸切除+ +同時或同時或分期轉移灶切除術分期轉移灶切除術化化 療療一線方案一

10、線方案二線方案二線方案三線方案三線方案加強治療加強治療 (intensive therapy)FOLFOX or FOLFOX or XELOXXELOX貝伐單抗；貝伐單抗；FOLFOXFOLFOX帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅KRASKRAS野生野生型）型）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康西妥昔伊立替康西妥昔單抗單抗oror帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅KRASKRAS野生型）野生型） 臨床試驗或支持治療，臨床試驗或支持治療， 瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRI or FOLFIRI or 伊立替康伊立替康西妥昔單抗西妥昔單抗oror帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅K

11、RASKRAS野生型）野生型） 伊立替康伊立替康, , 瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）FOLFIRIFOLFIRI貝伐單抗貝伐單抗oror西妥昔單西妥昔單抗抗oror帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅KRASKRAS野生型）野生型）FOLFOX or XELOX伊立替康伊立替康+ +西妥昔單抗西妥昔單抗oror帕尼單帕尼單抗（僅抗（僅KRASKRAS野生型）野生型）FOLFOX or XELOX, 瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）5-Fu/LV or 5-Fu/LV or 卡培他濱卡培他濱貝伐單貝伐單抗抗FOLFOX or XELOX伊立替康伊立替康西妥昔單抗西妥昔單抗oror

12、帕尼單抗（僅帕尼單抗（僅KRASKRAS野生型）野生型） 伊立替康伊立替康, ,瑞格菲尼（瑞格菲尼（regorafenib）伊立替康伊立替康奧沙利鉑；奧沙利鉑；FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOXIRI（category 2Bcategory 2B）不不適適合合加加強強治治療療5-Fu/LV5-Fu/LV；卡培他濱卡培他濱貝伐單抗；貝伐單抗；貝伐單抗貝伐單抗oror西妥昔單抗西妥昔單抗oror帕尼單帕尼單抗（僅抗（僅KRASKRAS野生型）野生型）功能狀態(tài)改善功能狀態(tài)改善考慮加強治療考慮加強治療功能狀態(tài)無改善功能狀態(tài)無改善 支持治療支持治療1 1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結；、于血管根部

13、清掃區(qū)域淋巴結；2 2、區(qū)域淋巴結以外的可疑淋巴結應清除或活檢；、區(qū)域淋巴結以外的可疑淋巴結應清除或活檢；3 3、直腸癌手術應遵循、直腸癌手術應遵循TMETME原則；原則；中高位直腸癌遠側切緣應在腫瘤下緣中高位直腸癌遠側切緣應在腫瘤下緣4-4-5cm5cm，低位直腸癌低位直腸癌( (距肛緣距肛緣5cm)5cm)遠側腸壁切除遠側腸壁切除1-2cm1-2cm、且術中冰凍病檢切、且術中冰凍病檢切緣陰性；緣陰性； 僅對臨床可疑側方淋巴結轉移者考慮側方淋巴結清掃，不推薦常規(guī)側僅對臨床可疑側方淋巴結轉移者考慮側方淋巴結清掃，不推薦常規(guī)側方清掃；方清掃； 足量的新輔助放化療（足量的新輔助放化療（5 5 周）

14、后，應在周）后，應在5-125-12周內手術；周內手術；4 4、淋巴結的檢獲數應、淋巴結的檢獲數應1212個，以確保個，以確保N N分期的準確性；分期的準確性；5 5、腹腔鏡直腸癌手術的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據，僅推薦、腹腔鏡直腸癌手術的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據，僅推薦臨床試驗；腹腔鏡結腸癌手術已獲證實，可在以下條件下使用：臨床試驗；腹腔鏡結腸癌手術已獲證實，可在以下條件下使用： a.a.術者有足夠腹腔手術經驗；術者有足夠腹腔手術經驗；b.b.無嚴重的粘連；無嚴重的粘連；c.c.非局部進展期癌；非局部進展期癌； d.d.無癌性梗阻或穿孔；無癌性梗阻或穿孔；e.e.小病灶應術

15、前標記小病灶應術前標記; f.; f.應作全腹腔探查；應作全腹腔探查；1 1、必須在原發(fā)癌、必須在原發(fā)癌R0R0切除、無其他不可切除轉移灶的前提下，行轉移灶切除、無其他不可切除轉移灶的前提下，行轉移灶R R0 0切除，不應作減瘤手術（非切除，不應作減瘤手術（非R0R0）；）；2 2、應保證殘余肝、肺的正常功能；、應保證殘余肝、肺的正常功能；3 3、若肝轉移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術前門靜脈栓塞或分、若肝轉移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術前門靜脈栓塞或分期轉移灶切除；期轉移灶切除；4 4、射頻消融術可單獨或聯合手術應用；、射頻消融術可單獨或聯合手術應用；5 5、對于化療無效或復發(fā)

16、的肝轉移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行、對于化療無效或復發(fā)的肝轉移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動脈栓塞術肝動脈栓塞術(category 3);(category 3);6 6、對于手術無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，、對于手術無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應常規(guī)使用；不應常規(guī)使用；7 7、對部分復發(fā)的病人可考慮再次切除轉移癌。、對部分復發(fā)的病人可考慮再次切除轉移癌。病理報告應包括以下內容病理報告應包括以下內容：1 1、腫瘤分級、腫瘤分級 2 2、浸潤深度、淋巴結陽性率、浸潤深度、淋巴結陽性率 3 3、近遠端切緣及、近遠端切緣及環(huán)周切緣

17、（環(huán)周切緣（CRMCRM） 4 4、新輔助治療效果評估、新輔助治療效果評估 5 5、淋巴血管及周圍神經浸潤、淋巴血管及周圍神經浸潤 6 6、腸周癌結節(jié)、腸周癌結節(jié)環(huán)周切緣（環(huán)周切緣（CRMCRM）陽性）陽性： 距切緣距切緣1mm1mm內查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結轉移癌。內查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結轉移癌。新輔助治療效果評估新輔助治療效果評估：要求應至少報告：有治療反應（：有治療反應（treatment effect presenttreatment effect present） 無確切治療反應無確切治療反應(no definitive response identified)(n

18、o definitive response identified)。 詳細的分級如下： 0 0（complete responsecomplete response）: :無存活的癌細胞；無存活的癌細胞； 1 1（moderate response):moderate response):單個癌細胞或少許癌細胞團；單個癌細胞或少許癌細胞團； 2 2（minimal responseminimal response）: :纖維化的殘留癌細胞；纖維化的殘留癌細胞； 3 3（poor responsepoor response）: :極少甚至無癌細胞殺死；大量癌細胞極少甚至無癌細胞殺死；大量癌細胞l

19、患者/醫(yī)生應討論治療方案潛在的利弊，包括預后。支持治療的證據、治療獲益的間接證據、治療相關的死亡率、高危的特征和病人的意愿都應在討論中體現。l決定是否進行輔助治療時，以下因素需要考慮： 1）術后檢出淋巴結數目（12） 2）不良預后因素，如組織分化差（排除MSI-H），淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，神經侵犯，局限性腸穿孔，切緣接近、不確定或陽性。 3）并發(fā)其他伴發(fā)病和預期壽命l輔助化療改善生存率不超過5%。 lLynch綜合征應行MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）或MMR（錯配修復）檢測 1）70歲及以下診斷結直腸癌患者以及符合Bethesda指南的大于70歲患者均應行Lynch綜合征腫瘤檢測（免疫組化檢測M

20、MR或者PCR檢測MSI）。 2） 所有期患者均應行MMR或MSI檢測，因為MSI-H的期患者預后較好，且不會從5-氟尿嘧啶輔助治療獲益。1 1、病史、查體及血、病史、查體及血CEACEA：2 2年內每年內每3-63-6個月個月1 1次，然后每次，然后每6 6個月個月1 1次達次達5 5年；年；2 2、每年、每年1 1次胸、腹及盆腔次胸、腹及盆腔CTCT，共，共3-53-5年，尤其對于有高危復發(fā)風險者；年，尤其對于有高危復發(fā)風險者；3 3、術后、術后1 1年內復查全結腸鏡（但對于術前未作全結腸鏡者，術后年內復查全結腸鏡（但對于術前未作全結腸鏡者，術后3-63-6個月個月應復查腸鏡），對于進展期

21、癌，術后第應復查腸鏡），對于進展期癌，術后第2 2年應再次復查，對于非進展期癌，年應再次復查，對于非進展期癌，首次復查后首次復查后3 3年內再次復查，以后每年內再次復查，以后每5 5年年1 1次；次； 對于行直腸癌低位前切除術對于行直腸癌低位前切除術(LAR)(LAR)者或局部切除者，可每者或局部切除者，可每6 6個月直腸鏡個月直腸鏡達達5 5年年；4 4、不推薦、不推薦PET-CTPET-CT作為常規(guī)復查手段。作為常規(guī)復查手段。對于術后對于術后CEACEA升高的患者，應作全結腸鏡、胸腹盆腔升高的患者，應作全結腸鏡、胸腹盆腔CTCT，若陰性，可考慮，若陰性，可考慮PET-CTPET-CT或每或

22、每3 3個月復查個月復查CTCT，不應作盲目剖腹探查不應作盲目剖腹探查。孤立的盆孤立的盆腔或吻合腔或吻合口復發(fā)癌口復發(fā)癌可切除可切除不可切除不可切除切除切除放化療放化療化療化療+ +放療放療切除切除IORTIORT化療化療放療放療定期評估定期評估異時性遠異時性遠處轉移癌處轉移癌可切除可切除不可不可 切除切除可切除可切除不可不可 切除切除手術手術化療化療放療放療PET-PET-CTCT化療化療 （2-32-3月）月）化療化療手術手術XELOXXELOX（CapOXCapOX）- 奧沙利鉑奧沙利鉑 130mg/m130mg/m2 2 d1 d1 希羅達希羅達 1000mg/m1000mg/m2 2

23、 每日兩次每日兩次 d1d11515 每每3 3周為一周期周為一周期q3wq3w卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv5-Fu/Lv方案方案Seidman AD, Aapro M. Introduction J. The Oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3.Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage colon cancer: Updated 5-year efficacy data from X-ACT tri

24、al and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy J. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2008, 19(Suppl. 6): A274X-ACTX-ACT研究結果：希羅達研究結果：希羅達 組的組的DFSDFS顯示出優(yōu)勢趨勢顯示出優(yōu)勢趨勢卡培他濱組顯著減少卡培他濱組顯著減少3 / 43 / 4級級血液學毒性血液學毒性非劣效P0.00013年DFS5年D

25、FS7年DFSXELOX70.9%66.1%63%FOLFOX72.2%66.4%-1. Haller et al. JCO 2011;29:1465712. Andr T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,310916. 5年 OS6年 OS7年OSXELOX77.6%76%73

26、%FOLFOX-72.9%-DFSDFS與與OSOS曲線顯示：曲線顯示：XELOXXELOX方案與方案與FOLFOXFOLFOX療效相當療效相當月月月月XELOXXELOX方案的血液學毒性顯著低于方案的血液學毒性顯著低于FOLFOXFOLFOX方案方案Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer: A Planned Safety Analysis in 1,864 Pati

27、ents J. Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(1): 102 - 9.NO.16968NO.16968研究與研究與MOSAICMOSAIC研究的研究的3/43/4級不良反應交叉對照分析級不良反應交叉對照分析McCleary N.A.J, Meyerhardt J, Green E, et al. Impact of older age on the efficacy of newer adjuvant therapies in 12,500 patients (pts) with stage / colon cancer: Findings fr

28、om the ACCENT Database. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010).Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil and Folinic Acid As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer J. Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2011, 11(29): 1465 - 71.* * Values Values 1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based 1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regimensregimens風險比 (95% CIs)DFSOSACCENT 分析分析 1(FOLFOX/FLOX vs 5-Fu/Lv)70歲歲(n=3