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1、法律援助申請審批表說明:、申請人填寫本申請表前須仔細閱讀法律援助機構提供的有關資料。、申請人應如實填寫本人的實際情況。、請按照欄目要求使用正楷文字填寫,或在適當內(nèi)打 。申請人信息申請人姓名:性別:出生日期:國籍 :中國民族:文化程度:婚姻狀況 :未婚 初婚 再婚 復婚 喪偶 離婚 其他健康狀況: 健康或良好一般或弱弱殘疾(殘疾部位:)嚴重疾?。膊∶Q:)具體職業(yè):聯(lián)系電話:證件類型 :身份證號碼:戶籍地:省(市、自治區(qū) )市(州、地區(qū))縣(區(qū))戶籍地址:住所地:省(市、自治區(qū) )市(州、地區(qū))縣(區(qū))住所地址:工作單位(雇主):人群類別(可重復交叉) : 農(nóng)村“ 五” 保戶 低保對象 社會福
2、利機構中由政府供養(yǎng)人員 特困職工 優(yōu)撫對象 災民 農(nóng)民( 農(nóng)民工) 軍人 軍屬 無業(yè)、失業(yè)人員 離退休人員 老年人 未成年人( 學齡前兒童 輟學生 單親家庭兒童) 在校生 其他申請事項信息受理時間:案件來源: 直接申請轉交(轉交部門:)申請事項類型: 民事 行政 刑事 國家賠償案由:法律狀態(tài): 司法程序( 一審 二審 其他:)勞動仲裁非訴訟調解申請人的法律地位 原告 被告 第三人: 申請人(起訴人)被申請人案情概述:1 / 3申請理由:申請人家庭經(jīng)濟信息申請人提交的證件、證明材料信息身份證明: 提交 沒有提交 代理申請人代理權證明: 提交 沒有提交經(jīng)濟困難證明: 提交 沒有提交 不需要提交與申請法律援助事項有關的案件材料共件:.以上所填情況及提交的證明材料:屬實不屬實。申請人(法定代理人)簽字:年月日受理審查申請援助方式: 民事訴訟代理 勞動仲裁代理 刑事法律幫助刑事辯護 刑事代理 刑事附帶民事訴訟 刑事自訴代理 行政訴訟代理 行政復議代理 國家賠償代理 執(zhí)行代理 其
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