農(nóng)村留守兒童基本情況登記表和花名冊

1、附件1農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章）填報日期:留守兒童個人基本情況姓名性別民族出生日期公民身份號碼是否登記戶口戶籍所在地現(xiàn)居住地址身體情況健康（）殘疾（）患?。ǎ埣差悇e及等級患病類型是否學校寄宿就學情況幼兒園（）未入園（）：小學（）初中（）高中（）中職（”輟學（）；不在學（）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名出生日期當前務工地點聯(lián)系電話母親姓名出生日期當前務工地點聯(lián)系電話父親公民身份號碼母親公民身份號碼實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（）否（）父母一方外出、另一方無監(jiān)護能力是（）否（）無監(jiān)護能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他

2、監(jiān)護人是（）否（）受委托監(jiān)護人姓名受委托監(jiān)護人電話公民身份號碼與被監(jiān)護人關系居住地地址監(jiān)護類型無人監(jiān)護（）父或母無監(jiān)護能力（）受委托監(jiān)護人監(jiān)護能力不足（）監(jiān)護情況一般（）監(jiān)情況較好（）家庭經(jīng)濟來源打工收入（）種養(yǎng)殖業(yè)（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選救助幫扶享受低保（）臨時救助（）醫(yī)療救助（）住房救助（）其他救助（）情況以上選項可多選單位負責人（簽名）：復核人（簽名）：填表人（簽名）：注：1.農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務工或一方外出務工另一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿十六周歲農(nóng)村戶籍未成年人。2 .不滿十六周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。

3、各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報;選擇項目在（）中劃。3 .患?。夯加兄靥卮蠹膊?。4 .祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應填報內(nèi)容中劃“一”。5 .監(jiān)護情況評估：較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展等方面得到基本保障，但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風險。差：無人監(jiān)護、父母一方外出務工另一方無監(jiān)護能力或委托監(jiān)護人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已經(jīng)出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學、外出游泳乞討等非正常情況。6 .輟學：義務教育階段輟學的農(nóng)村留守兒童；不在學：14歲至16歲未在學的農(nóng)村留守兒童。附件2農(nóng)村留守兒童花名冊序號姓名性別民族出生日期戶籍地是否登記戶口父親務工地點母親務工地點就學情況寄宿情況健康狀況實際監(jiān)護情況村（居）委會聯(lián)系人備注（外）祖父母監(jiān)護親朋監(jiān)護無人監(jiān)護父或母無監(jiān)護能力姓名聯(lián)系電話12345678910111213填報單位：（蓋章）填報時間:單位負責人（簽字）：復核人（簽字）：填表人（簽字）：注：1.就學情況填報內(nèi)容分為7類：學齡前未入園、幼兒園、小學、中學、高中、中職、輟學、不在學;2 .健康狀況填報內(nèi)容分為3類：健康、殘疾、患?。ㄖ富加兄卮蠹膊。?；3 .監(jiān)護情況填報內(nèi)容分為4類：