2014護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、 利辛縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。 護(hù)理質(zhì)量與安全管理管理委員會委員會主任：閆子堂副主任：馬蘭、劉春蘭、武伶俐、林穎成員：孫卉、馬蓉碧、劉芳、王培、鄭麗萍、李華、李偉、解靈、武伶俐、李陽、吳小利、劉曉娟、何杰、汪利俠、莊重、葉林紅、孫雪梅、楊潔、王翠芳、張雪晴、徐雪花、李 艷、李影、姜靜、劉曉偉、王靖、蘇小燕、劉敏、劉玲、

2、王慧娟、李玉潔、楊明俠、朱曉燕、李海金、程晉蘭、張倩、張蔚、劉杰英、李慧、于海穎、王秀榮、郭長珍、王春梅、劉梅護(hù)理質(zhì)量控制小組成員名單及分工組長 組員 分管內(nèi)容 特殊科室 馬蓉碧 何杰、李陽、王慧娟、蘇小燕 整體護(hù)理 孫卉 徐雪花 張雪晴、郭長珍 消毒隔離 手術(shù)室 李偉 葉林紅 王靖 鄭麗萍 文件書寫 ICU 劉芳 李海金 孫雪梅 劉敏 基礎(chǔ)護(hù)理 血透室 劉曉娟 汪利俠 劉玲 程晉蘭 急救物品 供應(yīng)室 王翠芳 楊潔 張倩 于海穎 護(hù)理安全 產(chǎn)房 解靈 楊明俠 李艷 王春梅 病區(qū)管理 靜配中心 姜靜 莊重 李玉潔 李華 特、一級病人護(hù)理 NICU 特殊科室調(diào)查組： 分診與搶救：張蔚、劉曉偉負(fù)責(zé)；

3、門診部：朱曉燕、劉梅。腔鏡中心：李影、劉杰英 負(fù)責(zé)；導(dǎo)管室：王蓓、李慧負(fù)責(zé)備注： 馬蘭主任負(fù)責(zé)全院護(hù)理管理劉春蘭副主任（ 兼重點科室護(hù)士長） 分管危重病人、難免壓瘡管理 林穎副主任（ 兼大外科護(hù)士長）分管各級護(hù)理人員繼教科研工作 武伶俐副主任（ 兼大內(nèi)護(hù)士長）分管兒科各項護(hù)理管理工作護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者

4、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)1基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。2特、一級護(hù)理合格率90%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。3護(hù)理文件書寫合格率95%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。4急救物品完好率達(dá)100%。5一人一針一管一用滅菌率100% 6常規(guī)器械物品消毒滅菌管理合格率100%7病人對護(hù)理工作滿意度90%8.年非預(yù)警性壓瘡發(fā)生例數(shù)為09手衛(wèi)生依從性7010 高危病人三風(fēng)險評估率100%11“三基三嚴(yán)”考核合格率：護(hù)理人員“三基理論”考試合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn) 70分），護(hù)理技術(shù)操作合格率95%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分）。 12繼續(xù)教育參與率100%（進(jìn)修、產(chǎn)假、病假除外），繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率為100%。1

5、3每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯05。14年護(hù)理事故發(fā)生率0。15各科患者健康宣教覆蓋率100%16全面實施責(zé)任制護(hù)理，健康教育知曉率達(dá)90%。17病人對護(hù)理工作滿意度90%18優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率60%護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部-科護(hù)士長-病房質(zhì)控組組成的三級質(zhì)量控制體系。臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部、科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長共同完成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。 二、不斷完善護(hù)理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 三、認(rèn)真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實。4、 護(hù)理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來 說明。1、將護(hù)士長目

6、標(biāo)管理的各項指標(biāo)進(jìn)行量化。2、落實護(hù)士長目標(biāo)管理的各項目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn) 護(hù)理質(zhì)量。 五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進(jìn)行專項檢查，不斷完善和改進(jìn)。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā) 生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實ICU患者的安全目標(biāo)管理。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。 六、質(zhì)量控制小組每月及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護(hù)理部。 七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息。 八、 針對檢查發(fā)現(xiàn)的問

7、題進(jìn)行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知， 限期整改。1、各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進(jìn)行專項改進(jìn)。2、分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實施成功的案例，達(dá)到全員提高。 九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。每季度召開護(hù)理質(zhì)量與安全管理管理委員會會議，分析 存在問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。 十、鼓勵不良事件的主動上報。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，建立不良事件主動上報的專用郵箱，為護(hù)理 人員上報不良事件開通渠道。2、建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。3、每季度匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床

8、護(hù)理工作提供參考，避免類似錯誤的再發(fā)生。十一、加強護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。一 護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。4、定期檢查、考核，對護(hù)理管理目標(biāo)級各項標(biāo)準(zhǔn)落實情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)

9、行有關(guān)內(nèi)容講課?！竟ぷ靼才拧?、全院各護(hù)理質(zhì)控組每月全面檢查一次；護(hù)理部每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、特、一級護(hù)理危重患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、急救物品管理、整體護(hù)理、患者滿意度調(diào)查、護(hù)理文書；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診部、護(hù)士儀容儀表、核心制度落實、護(hù)士崗位職責(zé)落實等。重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、ICU、急診等重點部門重點檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查。以上各項檢查納入醫(yī)院績效考核，依照醫(yī)院績效考核方案進(jìn)行運作。3、每月將檢查結(jié)果報質(zhì)控辦，在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實改進(jìn)情況。4、每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量與