醫(yī)學(xué)--i治療甲亢課件

1、醫(yī)學(xué)-i治療甲亢131I治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科劉保平醫(yī)學(xué)-i治療甲亢n甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致代謝增高的一種綜合癥。n目前，臨床上常用的治療方法有三種。n抗甲狀腺藥物治療n手術(shù)治療n131I治療醫(yī)學(xué)-i治療甲亢n抗甲狀腺藥物的療效是肯定的，有效率約6070%，但是存在有幾個明顯的缺點。n復(fù)發(fā)率高（可達(dá)46%）n療程長（至少12年）n可致粒細(xì)胞減少。n這使得一部分病人反復(fù)治療反復(fù)發(fā)作，病程延長，治療費用增加。另一部分病人因粒細(xì)胞減少或肝功能損傷而無法繼續(xù)治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢n手術(shù)治療療效高（有效率約85%），復(fù)發(fā)率

2、較低，但可出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥。n喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞n甲狀旁腺損傷致低血鈣n切除過多致甲低等。n手術(shù)瘢痕影響美觀。n另有一部分病人因懼怕而不愿接受手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢n131I治療甲亢已有50多年歷史，全世界治療病例近150萬。由于其n療效好（治愈率90%左右）n簡便n安全（多數(shù)病人可門診治療）n禁忌癥少n費用低n越來越多的學(xué)者公認(rèn)其為甲亢治療的醫(yī)學(xué)-i治療甲亢一、治療原理n甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能，甲亢病人攝取率更高。n給甲亢病人口服131I后，超過1/2的量被甲狀腺攝取。 n131I可發(fā)射射線，甲狀腺組織接受射線輻射后，可發(fā)生一系列組織學(xué)變化，如基質(zhì)水腫、變性、血管閉

3、塞、上皮細(xì)胞變性壞死等，最終導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞的壞死、纖維化。n上述過程一般持續(xù)23個月，一般口服131I后二周左右，甲狀腺組織開始發(fā)生壞死，至23月時發(fā)展至纖維化。n因此治療產(chǎn)生療效的時間約為服131I后二周左右，評價其最終療效至少六個月后方能作出結(jié)論。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢n綜上所述131I治療甲亢是利用其發(fā)射的射線破壞甲狀腺組織，使功能性甲狀腺組織減少而達(dá)到治療目的，這種治療方法相當(dāng)于一種不開刀的手術(shù)治療（同樣都是去除功能性甲狀腺組織），簡單、方便、病人易于接受。n此外發(fā)射的射線射程短，平均約1mm，最長2.2mm，故對甲狀腺周圍組織（甲狀旁腺）無影響，不會導(dǎo)致周圍組織器官產(chǎn)生病理變化。醫(yī)學(xué)-

4、i治療甲亢二、適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證n關(guān)于131I治療甲亢的適應(yīng)證，有學(xué)者認(rèn)為所有甲亢病人均可采用131I治療，無嚴(yán)格禁忌證。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為還應(yīng)有所選擇。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢（一）適應(yīng)證n年齡在20歲以上，彌漫性甲狀腺腫大者；n長期抗甲狀腺藥物治療效果不佳或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者（如粒細(xì)胞減少等）；n不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌證（如心臟病、糖尿病等）者；n甲亢手術(shù)或藥物治療復(fù)發(fā)者；醫(yī)學(xué)-i治療甲亢（二）相對適應(yīng)證1.年齡在20歲以下者 當(dāng)前對131I治療的年齡限制有放寬的傾向，主要基于以下認(rèn)識：n過去的觀點認(rèn)為，年齡越小，對射線越敏感， 131I治療易發(fā)生甲低。n但是經(jīng)多年的研究證實，甲低可能是一部分

5、甲亢患者自然病史的轉(zhuǎn)歸。不管用什么方法治療，甚至不治療，這部分病人終歸要發(fā)生甲低。n因此現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者的觀點認(rèn)為，對于低年齡組的甲亢患者，應(yīng)以迅速治愈甲亢為主，這樣有利于正常生長發(fā)育，提高生活質(zhì)量。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢n甲低不應(yīng)成為影響131I治療的重要因素，即便出現(xiàn)了甲低，也可采用甲狀腺片替代治療，使病人處于正常的生理狀態(tài)。n近年來，國內(nèi)外學(xué)者對兒童和青少年甲亢患者（年齡最小者4歲）采用小劑量131I治療，獲得了滿意的療效，甲低發(fā)生率與成人相比并無顯著性差異。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢2.巨大甲狀腺腫（伴或不伴甲亢）n過去的觀點認(rèn)為， 131I治療巨大甲狀腺腫，療效較差，尤其是不伴甲亢者不應(yīng)采用131I治療

6、。n但近年來的經(jīng)驗表明， 131I治療這類病人，效果滿意，無明顯副反應(yīng)。nHuysmans等用131I治療巨大甲狀腺腫患者23例（11例伴甲亢，12例甲功正常，甲狀腺重22279g），治療1年后，甲狀腺平均縮小40%，伴甲亢者甲功恢復(fù)正常。治療中未見甲狀腺腫加重而出現(xiàn)的壓迫癥狀。nKlerk等治療了26例非毒性甲狀腺腫病人，1年后甲狀腺體積縮小了34%。n因此對毒性或非毒性巨大甲狀腺腫患者，為緩解壓迫癥狀或為美容的目的均可采用131I治療，對不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥以及年齡大或合并有心臟病的患者亦可選擇131I治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢3.白細(xì)胞或血小板過低n131I治療甲亢所用劑量對骨髓照射劑量很

7、?。s為1.3 rad/mCi）不致引起白細(xì)胞和血小板降低，（即使有影響，也是一過性降低），因此對于抗甲狀腺藥物治療引起的白細(xì)胞減少患者，可考慮應(yīng)用131I治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢4. 甲亢合并肝損害n甲亢本身引起的代謝障礙可使肝細(xì)胞肥大增生，甚至變性壞死， 131I治愈甲亢后，肝功能大都可恢復(fù)正常。n此外，急、慢性肝炎、肝硬變及抗甲狀腺藥物所致肝損傷患者均可采用131I治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢5、甲亢合并心臟病n這類病人在預(yù)防甲狀腺危象發(fā)生的前提下（如先給予短時間抗甲狀腺藥物治療）亦可采用131I治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢（三）禁忌證n妊娠或哺乳期患者；n131I可經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒，影響胎兒甲狀腺發(fā)育

8、，或經(jīng)乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，影響嬰兒甲狀腺。n嚴(yán)重腎功能不全者；n甲亢伴急性心肌梗塞。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢三、治療方法（一）治療前準(zhǔn)備1、禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物和食物；2、重癥甲亢患者為防止發(fā)生甲狀腺危象可先給予短程抗甲狀腺藥物治療，（一般半個月至一個月）待甲功指標(biāo)好轉(zhuǎn)后，停藥三天，再用131I治療；3、測定甲狀腺131I攝取率和有效半減期；4、估算甲狀腺重量；可采用觸診、超聲或掃描等方法。5、檢查血、尿常規(guī)、肝功及心電圖；6、心率過快者，給予心得安或鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢（二） 131I治療劑量的確定1、大劑量法 國外常采用此方法，優(yōu)點是一次性治愈率高，缺點是甲低發(fā)生率高，此法131I用

9、量大于15mCi。2、小劑量分次法 目的是盡可能的降低甲低發(fā)生率，但治愈率減低，療程延長。具體方法為一次給予3mCi，每兩個月一次，總共23次。 醫(yī)學(xué)-i治療甲亢3. 個體化劑量法 n 根據(jù)甲狀腺重量等因素應(yīng)用下式計算給予的131I劑量131I治療量（ Ci）= = 計劃每克甲狀腺組織攝取量（CiCi） 甲狀腺重量5甲狀腺最高攝131I率有效半衰期 式中計劃量一般為70 100Ci。n該方法被認(rèn)為是既可達(dá)到較高的治愈率又使得甲低發(fā)生率較低的較為科學(xué)的治療方法。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢 決定劑量時應(yīng)注意的影響因素1. 甲狀腺大小 甲狀腺增大較明顯且質(zhì)地較硬時, 對射線的敏感性低，治療時應(yīng)適當(dāng)增加劑量。術(shù)

10、后復(fù)發(fā)者，殘留甲狀腺中包括有纖維組織，容易過高地估算甲狀腺重量，治療時應(yīng)減少131I的劑量。 2. 甲狀腺最高131I攝取率和有效半減期 最高131I攝取率低，有效半減期短者應(yīng)增加131I的治療劑量。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢 3.年齡 老年人腺體內(nèi)結(jié)締組織增加，濾泡上皮減少，因而對射線的敏感性減低，可增加治療劑量。相反，年輕人劑量應(yīng)適當(dāng)減少。 4.抗甲狀腺藥物 長期服用抗甲狀腺藥物治療，可使甲狀腺組織對射線的敏感性減低，且使有效半減期縮短，故對這些病人采用131I治療時應(yīng)加大131I的劑量。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢 治療后的注意事項 n服藥后一周內(nèi)應(yīng)注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預(yù)防感染，勿擠壓甲狀腺。n

11、服藥后二周內(nèi)禁用含碘藥物和食物及溴劑、抗甲狀腺藥物等。n女病人3 6月內(nèi)應(yīng)避孕。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢四、療效評價 131I治療甲亢的療效 一般服131I 23周后逐漸出現(xiàn)療效，23個月后癥狀基本緩解，甲狀腺縮小，T3、T4 基本恢復(fù)正常。部分病例療效出現(xiàn)較慢，有時56個月后方能顯效。 1 3 1I 治 療 的 療 效 ： 一 次 性 治 愈 率52.677%，總有效率95%以上，復(fù)發(fā)率14% （手術(shù)復(fù)發(fā)率12%，ATD治療復(fù)發(fā)率3560%）醫(yī)學(xué)-i治療甲亢 對甲狀腺合并癥的療效1. 甲亢性肌病 包括肌無力、周期性麻痹、重癥肌無力等，已知甲亢患者肌力減退與大量甲狀腺素直接抑制磷酸肌酸激酶，使肌細(xì)胞內(nèi)

12、的磷酸肌酸及ATP等能量物質(zhì)減少有關(guān)，亦有人認(rèn)為與低血鉀有關(guān)。甲亢治愈后, 肌無力可好轉(zhuǎn)，周期性麻痹一般不再發(fā)作。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢2. 甲亢合并心臟病 甲亢性心臟病，待甲亢治愈后，心臟病變可恢復(fù)。 甲亢合并其它心臟病，如：風(fēng)心，冠心等，甲亢治愈后心臟病變可減輕。3. 甲亢合并肝損傷 不論是甲亢引起的代謝障礙所致的肝功能異常，或是甲亢合并的肝炎、肝硬化等，甲亢治愈后，肝功能均能有所恢復(fù)，尤其是前者更顯著。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢4. 甲亢合并糖尿病 甲亢治愈后，部分糖尿病癥狀可改善。5. 甲亢合并突眼 各家報導(dǎo)不一，但多數(shù)研究結(jié)果顯示甲亢治愈后，半數(shù)以上的突眼患者癥狀均有改善。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢五、治療反

13、應(yīng) 131I治療后的反應(yīng)包括早期反應(yīng)和晚期并發(fā)癥兩種。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢早期反應(yīng)1. 全身反應(yīng) 服131I一周內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為乏力，頭暈，食欲不振以及惡心等。少數(shù)有皮膚瘙癢，無須特殊處理。2. 局部反應(yīng) 服131I 2 3 周內(nèi)可出現(xiàn)輕度無菌性甲狀腺炎。表現(xiàn)為甲狀腺局部壓疼，發(fā)癢等，持續(xù)一周左右，可自行消退，無須處理。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢 3. 白血球減少 服131I 一月左右，少數(shù)病人可出現(xiàn)一過性白血球減少，一般可自行恢復(fù)。必要時可給予升白藥物治療。 4. 甲狀腺危象 131I 治療引發(fā)甲狀腺危象的病例極其少見。對極個別病情嚴(yán)重的病人，131I治療前未用抗甲狀腺藥物預(yù)備治療，加上服131I后合并感染

14、、精神刺激等，可能誘發(fā)甲狀腺危象。遇此情況需積極治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢 晚期并發(fā)癥 臨床研究證實，131I治療甲亢唯一的晚期并發(fā)癥是甲低。其它如致癌，影響生育等均不存在。 131I治療后引起的甲低分為早發(fā)甲低和晚發(fā)甲低。 治療一年內(nèi)發(fā)生的甲低為早發(fā)甲低，一年后發(fā)生的為晚發(fā)甲低。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢n 早發(fā)甲低又分為亞臨床甲低和臨床甲低。n前者無甲低癥狀，僅血清學(xué)參數(shù)異常，即TSH增高。亞臨床甲低為暫時性，可逐漸恢復(fù)正常。n臨床甲低表現(xiàn)為有甲低癥狀，且T4降低，TSH升高。其中一部分經(jīng)甲狀腺片替代治療后仍可恢復(fù)正常，其余將發(fā)展為永久性甲低，這部分病人的TSH 多大于45 mIU/L。n 晚發(fā)甲低通常

15、是永久性甲低, 與病人對射線的敏感性有關(guān)，與131I劑量無線性關(guān)系。一些病人的甲低是甲亢自然病史的結(jié)果。永久性甲低的病人需用甲狀腺素片替代治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢六、關(guān)于重復(fù)治療n 第一次治療無明顯療效，隔46個月可重復(fù)第二次治療，治療劑量需較第一次增加 2550% 。n 第一次治療后好轉(zhuǎn)但未痊愈，隔46個月后重復(fù)第二次治療，治療劑量較第一次適當(dāng)減少（為第一次的2/3量）。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢七、關(guān)于綜合治療 1. 與抗甲狀腺藥物合用 重型甲亢為預(yù)防甲狀腺危象，可先用足夠劑量的抗甲狀腺藥物短程治療（通常48周），待臨床和生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)后，停藥4872小時，再進(jìn)行131I治療。2. 與碳酸鋰合用 鋰能延

16、長131I在甲狀腺中的有效半減期（平均延長1倍左右），并能使血中甲狀腺素水平下降，故鋰和131I合用能減少131I的用量，降低甲低發(fā)生率，并能使癥狀較快緩解。 具體治療方法為：每天口服碳酸鋰600mg，共五周。服碳酸鋰兩周后給予131I，其劑量為單獨使用時的一半。此治療方法要求患者腎功能正常。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢131I治療自主功能性甲狀腺治療自主功能性甲狀腺腺瘤瘤 一、概述 自主功能性甲狀腺腺瘤又稱 plummers病，主要表現(xiàn)為腺瘤功能自主，不受垂體分泌的TSH調(diào)節(jié)，而正常甲狀腺組織仍保持正常反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。 本病可能有或沒有甲亢癥狀。有甲亢癥狀者稱毒性腺瘤，無甲亢癥狀者稱非毒性腺瘤。醫(yī)學(xué)-i治

17、療甲亢n本病診斷主要依靠甲狀腺顯像，其顯像的特征為：腫塊呈“熱結(jié)節(jié)”，其周圍正常甲狀腺組織部分或完全抑制（原因是腺瘤功能亢進(jìn)，血中TSH降低所致）。n完全抑制者可進(jìn)一步做TSH刺激顯像，即給予TSH刺激后重復(fù)顯像，如結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織顯影，診斷即可成立。n部分抑制者可進(jìn)一步做T4 抑制試驗，即口服甲狀腺素片4 周后重復(fù)顯像。若周圍甲狀腺組織不顯影，而結(jié)節(jié)仍顯影，診斷亦成立。n 如果自主性腺瘤患者甲狀腺131I 攝取率低且有效半減期小于3天，或瘤體過大，中心有壞死時，131I治療效果不佳，宜選用手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)-i治療甲亢二、 治療方法 治療前準(zhǔn)備n與131I治療甲亢相同n為保護(hù)正常甲狀腺組織，如其未被完全抑制時，可先給予甲狀腺素片 40 mg Tid 14天