市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法.doc

1、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法第一章總則第一條為保障門診特殊疾病參保人員的基本醫(yī)療需求，加強(qiáng)和規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性、重癥疾病和罕見病。門診特殊疾病人員是指參加我市職工醫(yī)保并履行了相應(yīng)繳費(fèi)義務(wù)（以下稱參保人員），所患疾病符合本辦法規(guī)定的病種范圍，均可自愿申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定合格后享受門診特殊疾病待遇的人員。第三條門診特殊疾病的認(rèn)定、治療和管理應(yīng)遵循以下原則：（一）堅(jiān)持?；?、保大病原則；（二）堅(jiān)持客觀公正、科學(xué)

2、規(guī)范、真實(shí)有效原則；（三）堅(jiān)持以收定支、收支平衡，保障水平與基金收支相適應(yīng)以及適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整原則。第二章病種范圍第四條根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長(zhǎng)期治療的21種疾病，即：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，高血壓病（、級(jí)），糖尿病，肝硬化失代償期，再生障礙性貧血，精神?。ㄖ匦跃癫〕猓两鹕喜。X血管意外后遺癥，慢性病毒性肝炎（丙肝除外），心臟?。ǚ涡牟?、高心病、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心?。?，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療，結(jié)核病，心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，癲癇，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘，原發(fā)性血小

3、板減少性紫癜，腎病綜合癥，地中海性貧血，重癥肌無(wú)力。第二類：病情穩(wěn)定后，可在門診治療的15種疾病，即惡性腫瘤，白血病，紅斑狼瘡，器官或骨髓移植術(shù)后抗排斥治療，血友病，重性精神病以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷，丙肝，脊髓空洞癥，脊髓蛛網(wǎng)膜粘連，結(jié)核性腦膜炎，交通性腦積水，慢性腎功能衰竭門診透析治療，肝豆?fàn)詈俗冃?，普拉?威利綜合征，原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥。第五條市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局可根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行和門診特殊疾病人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門診特殊疾病的病種、分類以及待遇標(biāo)準(zhǔn)等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。第三章認(rèn)定管理第六條門診特殊疾病認(rèn)定是

4、指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)申報(bào)門診特殊疾病人員能否納入門診特殊疾病管理的行為。精神類疾病由二級(jí)甲等及以上?？漆t(yī)院或內(nèi)設(shè)精神病科室的三級(jí)醫(yī)院認(rèn)定；轄區(qū)內(nèi)無(wú)二級(jí)甲等及以上?？漆t(yī)院的，可在其他地區(qū)同級(jí)別醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定。第八條患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可同時(shí)申報(bào)?；加卸喾N第二類門診特殊疾病的人員，只限申報(bào)一種。同時(shí)患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報(bào)。第九條認(rèn)定符合第一類門診特殊疾病管理的人員，申辦次月享受門診特殊疾病待遇，認(rèn)定符合第二類門診特殊疾病管理的人員，申辦次日享受門診特殊疾病待遇。第十條市內(nèi)跨縣域、跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的門診特殊疾病人員，不再重新申辦，由參

5、保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。市外轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，符合我市門診特殊疾病病種范圍的，提供原參保地納入門診特殊疾病管理相關(guān)證明，由轉(zhuǎn)入地確認(rèn)納入。第十一條患甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、結(jié)核病的門診特殊疾病人員需每年申辦，其余病種每隔5年進(jìn)行重新申辦。70周歲及以上的門診特殊疾病人員、癱瘓病人等行動(dòng)不便的不再重新申辦。重新申辦體檢費(fèi)用由門診特殊疾病人員自行負(fù)擔(dān)。第四章就醫(yī)管理第十二條我市公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診特殊疾病治療和供藥機(jī)構(gòu)。第十三條在我市行政轄區(qū)內(nèi)居住的門診特殊疾病人員（以下稱本地居住人員），第一類門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥；第二類門診特殊疾病人員

6、應(yīng)當(dāng)在我市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)治療。在我市行政轄區(qū)外居住且辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案的門診特殊疾病人員（以下稱異地居住人員），第一類門診特殊疾病人員可以在備案異地或者我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，第二類門診特殊疾病人員可以在備案異地或者我市的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)治療。第十四條第二類門診特殊疾病人員因持續(xù)治療需要，重復(fù)到原備案異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)治療，符合醫(yī)保基金支付范圍的，憑發(fā)票按規(guī)定報(bào)銷。第十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)將落實(shí)門診特殊疾病管理相關(guān)規(guī)定和違規(guī)行為處理等管理措施納入?yún)f(xié)議內(nèi)容。第五章費(fèi)用支付第十六條第一類門診特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行按比例支付和最高支付限額控制。一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌年度內(nèi)，第一類

7、門診特殊疾病人員發(fā)生治療該類疾病的門診醫(yī)藥費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，由統(tǒng)籌基金支付70。按比例支付累計(jì)年度最高支付限額為：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、癲癇1500元；精神?。ㄖ匦跃癫〕猓?、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜2500元；高血壓病（、級(jí)）3000元；心臟?。ǚ涡牟　⒏咝牟?、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心?。?、慢性阻塞性肺疾病3500元；糖尿病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無(wú)力4000元；帕金森氏病4500元；慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后5000元；肝硬化失代償期5500元；再生障礙性貧血、腎病綜合

8、癥、地中海性貧血6000元。第一類門診特殊疾病待遇按認(rèn)定享受月數(shù)計(jì)算，門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不得超過年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。第二類門診特殊疾病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)定支付，一個(gè)統(tǒng)籌年度只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。享受兩種及以上第一類門特殊疾病待遇的人員，可將治療多種疾病所需藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。腎衰竭患者門診透析治療費(fèi)用仍按項(xiàng)目付費(fèi)，一個(gè)自然年度扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)，再按實(shí)際住院報(bào)銷比例予以支付。丙型肝炎患者的門診抗病毒治療療程一般為6個(gè)月。對(duì)療程結(jié)束需繼續(xù)治療的，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)認(rèn)定機(jī)構(gòu)組

9、織專家進(jìn)行診治效果評(píng)價(jià)，對(duì)治療有效的可延續(xù)治療6個(gè)月。第十七條參保人員通過門診特殊疾病資格認(rèn)定后，在待遇有效期內(nèi)，超過1年未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的，停止門診特殊疾病待遇。如需申辦，重新辦理。第十八條本地居住人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由門診特殊疾病人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不得受理本地居住人員的門診特殊疾病報(bào)賬資料。異地居住人員，在市外已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷，異地居住人員應(yīng)在次年6月底前申報(bào)上年門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。第十九條門診特殊疾病用藥目錄執(zhí)行國(guó)家、省、市出臺(tái)最新藥品目錄政策。第六章監(jiān)督管理第二十條市縣醫(yī)保部門對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期監(jiān)督檢查，對(duì)門診特殊疾病人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范行為應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議、承諾書及時(shí)處理。第二十一條認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位或個(gè)人以欺詐、虛假宣傳、串換藥品、偽造病歷和虛開結(jié)算票據(jù)等手段騙取