丙肝肝硬化的分級抗病毒治療策略-劉光偉

1、 劉光偉劉光偉 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝病科河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝病科合成合成解毒解毒滅活滅活代謝代謝分解分解病毒病毒 酒精酒精 藥物藥物 中毒中毒免疫免疫 作作 家家 路路 遙遙演演 員員 傅傅 彪彪畫畫 家家陳陳 逸逸 飛飛急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化免疫細(xì)胞免疫細(xì)胞肝炎病毒肝炎病毒衣殼RNA基因組病毒顆粒（核心）蛋白Choo QL, et al. Science. 1989; 244: 359-62. Di Bisceglie AM, et al. N Engl J Med. 1989; 321: 1506-10.Davis GL, et a

2、l. N Engl J Med. 1989; 321: 1501-06.1989病毒顆粒（核心）蛋白病毒顆粒（核心）蛋白 3% 3%（1414?。┦。?2 23%3%（1111?。┦。?2%99%48周固定療程優(yōu)化基因型EVR 更優(yōu)化基因型治療期間的病毒學(xué)應(yīng)答病毒載量Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346-55.n 基因基因1型型派羅欣派羅欣180 g+RBV10001200 mg/天，天，48周療程周療程n 基因基因2/3型型派羅欣派羅欣180 g+RBV800 mg/天，天， 24周療程周療程中華肝臟病雜志, 2004, 12

3、(4): 194-198PEG IFN a a-2a 180 g +利巴韋林利巴韋林1000mg/d 48周周=2log HCV RNA考慮停藥考慮停藥治療到治療到24周周HCV RNA檢測檢測丙肝病毒定性試驗(yàn)(-)丙肝病毒定性試驗(yàn)丙肝病毒定性試驗(yàn)(+)繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周周停藥觀察停藥觀察HCV RNA定性檢測（定性檢測（-）或定量或定量(-)繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周周中國丙肝防治指南基因型基因型1型或型或HCV RNA2106拷貝拷貝/ml2log HCV RNA12周早期病毒學(xué)反應(yīng)周早期病毒學(xué)反應(yīng)治療方案：治療方案： PEG- IFN a -2a 180g，每周1次，聯(lián)合應(yīng)用利巴

4、韋林 800 mg/d，治療24周周。注：不能耐受利巴韋林者：可單用注：不能耐受利巴韋林者：可單用PEG-IFN a a中國丙肝防治指南基因非1型或(和)HCV RNA 2 106 拷貝/ml 基因型別 病毒載量認(rèn)知水平藥物類型不良反應(yīng)應(yīng)答情況應(yīng)答情況應(yīng)答快慢應(yīng)答程度身體狀況身體狀況肥 胖肝硬化合并癥l患者，女，45歲l20年前有輸血史l抗HCV+,HCV-RNA 106copies/mllALT 80u/L, AST 58u/LlB超 未見異常l血常規(guī) 正常診斷診斷慢性丙型肝炎處理處理PEG-IFN- 180ug皮下注射 1/周利巴韋林 300mg口服 3/日 療程療程4848周周病例2l患

5、者，女，47歲，l1989年生產(chǎn)時有輸血史l抗-HCV+,HCV-RNA 2.8105copies/mllALT65u/L, AST78/LlB超 肝光點(diǎn)增粗增強(qiáng), 脾大, 門靜脈內(nèi)徑1.4cml血常規(guī) WBC 2.1109/L, PLT 28109/L診斷診斷 丙肝肝硬化伴脾功能亢進(jìn)處理處理 失去了干擾素抗病毒機(jī)會 只能對癥處理 保肝、升白細(xì)胞、抗纖維化等 已診斷為丙型肝炎10年前通干擾素規(guī)范治療病情穩(wěn)定5年本次病毒定量反彈再次應(yīng)用PEG-IFN治療10年前發(fā)現(xiàn)HCV感染2年前發(fā)現(xiàn)PLT下降發(fā)展到丙肝肝硬化無法用PEG-IFN治療肝功能損傷恢復(fù)困難丙肝肝硬化脾切除或皮栓塞后抗病毒治療的臨床觀

6、察丙肝肝硬化脾切除或皮栓塞后抗病毒治療的臨床觀察不同治療結(jié)束后各組病毒學(xué)應(yīng)答不同治療結(jié)束后各組病毒學(xué)應(yīng)答 例數(shù)（例數(shù)（%）分 組 RVR EVR ETVRCHC組 10（35.7）19（67.9）23（82.1）GM-CSF組 7（28.0）14（56.0）17（68.0）PEG-IFN 6（26.1） 9（39.1）13（56.5） 減量組GM-CSF“陪伴陪伴”PEG-IFN-聯(lián)合利巴韋林治療丙肝肝硬化聯(lián)合利巴韋林治療丙肝肝硬化 各組隨訪時病毒學(xué)應(yīng)答情況各組隨訪時病毒學(xué)應(yīng)答情況 例數(shù)（例數(shù)（%）分組分組 ETVR 隨訪隨訪24周周 隨訪隨訪48周周 SVR 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) SVR 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)CHC

7、組組 23 17（73.9） 6（26.1） 16（69.6） 7（30.4）GM-CSF組組 17 11（64.7） 6（35.3） 9（52.9） 8（47.1）PEG-IFN減量組減量組 13 5（38.5） 8（61.5） 4（30.8） 9（69.2）GM-CSF“陪伴陪伴”PEG-IFN-聯(lián)合利巴韋林治療停藥后的隨訪聯(lián)合利巴韋林治療停藥后的隨訪SPRINT-2研究研究: boceprevir +Peg-IFN a a-2b治療治療G1 初治患者初治患者Poordad F, et al. Hepatology 2010; 52 (S1) abstract LB-4 隨機(jī)分組隨機(jī)分組隊(duì)

8、列隊(duì)列 1 = 938 非黑人患者非黑人患者; 隊(duì)列隊(duì)列2 = 159 黑人患者黑人患者BOC = boceprevir (800 mg PO tid); PEG = Peg-IFN a a-2b (1.5 g/kg/wk); RBV = ribavirin (600-1400 mg/d)1097 G1 初治患者042448722812BOC (RGT)N=368BOC + Peg-IFNa a-2b + RBVN=366對照組對照組N=368TW 8-24 HCV RNA 陰性陰性TW 8-24 HCV RNA 陽性陽性PEG+RBV4 wkPEG+RBV4 wkPEG+RBV4 wk安慰劑

9、安慰劑 + Peg-IFN a a-2b + RBV44 wkBOC + Peg-IFN a a-2b + RBV44 wkBOC + Peg-IFN a a-2b + RBV 24 wk安慰劑安慰劑+ Peg-IFN a a-2b + RBV 20 wk隨訪隨訪24 wk隨訪隨訪24 wk隨訪隨訪24 wk隨訪隨訪24 wk07247212472241247228241247248282412472048282412472ADVANCETelaprevir + Peg-IFN a a-2aSVR (%)SVR (%)4438020406080100020406080100三聯(lián)療法三聯(lián)療法SO

10、C三聯(lián)療法三聯(lián)療法SOCSPRINT-2Boceprevir + Peg-IFN a a-2b7265Jacobson IM, et al; ADVANCE Study Team. N Engl J Med. 2011; 364(25): 2405-16. Poordad F, et al; SPRINT-2 Investigators. N Engl J Med. 2011; 364(13): 1195-206.=28=27第一代DAA從安全性及療效提高角度而言，對中國初治丙肝患者意義有限中醫(yī)治療中醫(yī)治療辨病治療辨病治療辨證治療辨證治療病因治療病因治療辨病與辨證結(jié)合治療辨病與辨證結(jié)合治療食燥

11、濕化痰之品，如薏苡仁、粳米、冬食燥濕化痰之品，如薏苡仁、粳米、冬瓜、荷葉等，忌食肥甘厚味之品。瓜、荷葉等，忌食肥甘厚味之品。食益氣健脾之品，如黃豆、扁豆、大棗食益氣健脾之品，如黃豆、扁豆、大棗等，少食具有耗氣作用的食物。等，少食具有耗氣作用的食物。食淡滲泄熱之品，如赤小豆、綠豆、莧菜、食淡滲泄熱之品，如赤小豆、綠豆、莧菜、藕、荸薺等，忌食甘酸滋膩、辛溫助熱食藕、荸薺等，忌食甘酸滋膩、辛溫助熱食物。物。食舒肝行氣、活血散結(jié)之品，如黑豆、海食舒肝行氣、活血散結(jié)之品，如黑豆、海藻、海帶、紫菜、金橘，忌食滋膩食物。藻、海帶、紫菜、金橘，忌食滋膩食物。瘀血體質(zhì)瘀血體質(zhì)濕熱體質(zhì)濕熱體質(zhì)氣虛體質(zhì)氣虛體質(zhì)痰濕

12、體質(zhì)痰濕體質(zhì)病因治療病因治療濕濕 熱熱化痰祛濕化痰祛濕半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、貝母等半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、貝母等氣氣 虛虛血瘀血瘀四四 治療策略治療策略中醫(yī)治療中醫(yī)治療健脾益氣健脾益氣黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等理氣活血理氣活血柴胡、香附、丹參、郁金等柴胡、香附、丹參、郁金等 NAFLDNAFLD中西醫(yī)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合診療共識中分辨診療共識中分辨證分型為：證分型為： 肝郁氣滯肝郁氣滯 肝郁脾虛肝郁脾虛 痰濕內(nèi)阻痰濕內(nèi)阻 濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰瘀互結(jié)痰瘀互結(jié)常用方有常用方有柴胡疏肝散加減柴胡疏肝散加減逍遙散加減逍遙散加減二陳湯加減二陳湯加減茵陳蒿湯合茵梔茵陳蒿湯合茵梔黃加減黃加

13、減膈下逐瘀湯合二膈下逐瘀湯合二陳湯加減陳湯加減四四 治療策略治療策略中醫(yī)辨證治療中醫(yī)辨證治療 茵梔黃口服液濕熱癥（清熱解毒） 癥見小便赤黃，口干，口苦，口臭（全科）2. 新生兒黃疸等（新生兒科、兒科、產(chǎn)科）3. 酒精肝、脂肪肝（肝膽科、傳染科） 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 中醫(yī)藥治療疾病的整體觀念及其多途徑、多環(huán)節(jié)中醫(yī)藥治療疾病的整體觀念及其多途徑、多環(huán)節(jié)的作用特點(diǎn)決定了對的作用特點(diǎn)決定了對HCVHCV這一綜合性的疾病有潛這一綜合性的疾病有潛在的優(yōu)勢和良好的前景。值得進(jìn)一步研究！在的優(yōu)勢和良好的前景。值得進(jìn)一步研究！整體性整體性多途徑多途徑多靶位多靶位復(fù)雜性復(fù)雜性綜合性綜合性系統(tǒng)性系統(tǒng)性HCVHCV疾病特點(diǎn)

14、疾病特點(diǎn)中醫(yī)藥治療特點(diǎn)中醫(yī)藥治療特點(diǎn)體體 會會 國家臨床（中醫(yī)）重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位國家臨床（中醫(yī)）重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位 國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科 國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茋抑嗅t(yī)藥管理局重點(diǎn)?？?河南省首屆中醫(yī)名科河南省首屆中醫(yī)名科 河南省中西醫(yī)結(jié)合肝病診療中心河南省中西醫(yī)結(jié)合肝病診療中心科室組成門 診病 房診療中心 研究室肝病實(shí)驗(yàn)室腫瘤腸病病區(qū)胃膽胰腺病區(qū) 人工肝治療中心內(nèi)鏡診療中心普 通 門 診專家專病門診名老中醫(yī)工作室消化病研究所丙肝肝硬化病區(qū)乙肝重肝肝硬化呼氣試驗(yàn)室生物治療中心中醫(yī)外治室胃鏡室人工肝室中醫(yī)外治室胃腸鏡檢查、胃腸鏡檢查、ERCPERCP、ESDESD等多種微創(chuàng)治療等多種微創(chuàng)治療單重血漿置換、血液濾過、膽紅素吸附單重血漿置換、血液濾過、膽紅素吸附針刺、穴位埋線、小針刀、藥穴指針、放血療法針刺、穴位埋線、小針刀、藥穴指針、放血療法重型肝炎：采用人工肝支持治療