內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師專業(yè)303實(shí)踐能力2019全1講義z

1、專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)衰竭肺淤血 右心衰體循環(huán)淤血注意學(xué)習(xí)誤區(qū)（一）衰竭 肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。1.癥狀（1）呼吸：勞力性呼吸：最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸。急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是最嚴(yán)重的形式。（2）咳嗽、咳痰、。（3） 乏力、疲倦、頭暈、心慌。（4） 少尿及腎功能損害癥狀。2.體征（1） 肺部。（2） 心臟體征：基礎(chǔ)心臟病固有體征、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。（3） 交替脈。（二）右心衰竭 以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。1.癥狀（1）消化道癥狀。第2頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)（2）勞力性呼吸。2.體征（1） 水腫：下垂性、對(duì)稱性、凹

2、陷性。（2） 頸靜脈充盈或怒張。（3） 肝大、壓痛。（4） 肝頸靜脈反陽(yáng)性。（5） 晚期肝硬化、黃疸、腹水。（6） 可有胸腔積液。（7） 心臟體征。第3頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)（三）全心衰竭陣發(fā)性呼吸等肺淤血癥狀反而有所減輕。三、輔助檢查（一）X 線檢查 確診（二）超聲心動(dòng)圖衰竭肺水腫的重要依據(jù)。心力衰竭最主要的儀器檢查。正常 LVEF 值50%，LVEF40%為收縮期心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。（三）肽心衰、臨件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要指標(biāo)，臨床常用 BNP 及NT-proBNP。已接受治療者肽水平仍高則提示預(yù)后差。四、及鑒別（一）（略）（二）鑒別1.支哮喘血漿 BNP 水平對(duì)鑒別心源性和支性哮喘有重要參

3、考價(jià)值。2.腎性水腫晨起發(fā)生，面部水腫，而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性。五、治療1.病因治療（1） 病因治療。（2） 消除誘因。2.般治療第4頁(yè)記憶技巧級(jí)1 不級(jí)2 輕級(jí)3 明顯級(jí)4 不動(dòng)也紐約心臟?。∟YHA）分級(jí)適用證單純衰、收縮性心力衰竭級(jí)有心臟病，一般體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸等癥狀級(jí)體力活動(dòng)輕度受限制；一般日?；顒?dòng)引起相關(guān)癥狀，休息時(shí)無(wú)癥狀級(jí)體力活動(dòng)明顯受限制；輕微體力活動(dòng)引起級(jí)患者不能從事任何體力活動(dòng)、休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)（1）休息：體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷。（2）鈉鹽攝入，液體入量。3.治療（1）利尿劑：噻嗪類利尿劑：代表：氫

4、（雙氫克尿塞）主要副作用：血糖、血脂的代謝紊亂。保鉀利尿劑代表：螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶。主要副作用：高鉀血癥。（2）RAAS 抑制劑 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心衰的血力學(xué)、減輕淤血癥狀，心肌重塑，延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期率的目的?？勺鳛槁孕乃サ囊痪€擴(kuò)。緊張素受體阻滯劑（ARB）因服用 ACEI 引起的干咳不能耐受者可改用 ARB。醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用。（3） 受體拮抗劑心力衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用受體拮抗劑能減輕癥狀、（4） 洋地黃類預(yù)后、降低率率。適應(yīng)證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHA級(jí)），心力衰竭伴心房顫動(dòng)（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。洋地黃的表現(xiàn)洋地黃最重要

5、的反應(yīng)是各類心律失常，最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律?？焖俜啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃 洋地黃的處理停藥的特征性表現(xiàn)。第5頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)補(bǔ)鉀快速性心律失常者利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因心室顫動(dòng)。傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常阿托品皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。（5）非洋地黃類正性肌力藥胺和酚丁胺：只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助患者渡過(guò)難關(guān)的作用。磷酸二酯酶抑制劑：常用制劑為用者更高。，短期應(yīng)用對(duì)心衰癥狀的效果是肯定的，其率較不（5）擴(kuò)患者應(yīng)禁用。經(jīng)典例題：僅在伴有心絞痛或高血壓的患者可考慮應(yīng)用，對(duì)流出道狹窄或瓣膜狹窄的【案例題】男性

6、患者 67 歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸5 年，加重伴雙下肢水腫半月入院?；颊?5 年前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、氣短，尤以上樓和活動(dòng)時(shí)為甚。常常夜間憋醒，不能平臥，咳少量白黏痰。無(wú)胸痛等不適。近半月來(lái)出現(xiàn)顏面和雙下肢水腫，尿少，腹脹。既往有高血壓病史十年，血壓在 170 200mmHg/100 120mmHg，未進(jìn)行治療。無(wú)肝腎疾病病史，無(wú)結(jié)核病史，無(wú)嗜酒，有吸煙史。無(wú)病史，查看 T36.7，R20 次/分、P101 次/分、BP 180mmHg/100mmHg，神清、檢查合作、半坐臥位，嘴唇輕度發(fā)紺。鞏膜無(wú)，頸靜脈怒張，居中，甲狀腺不大。雙肺叩診清音，雙肺未聞干濕羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率 101 次/分，心

7、律快慢不一，脈搏短絀。心前區(qū)可級(jí)收縮期雜音。腹軟，肝肋下 3cm，輕觸痛，肝頸靜脈征陽(yáng)性，脾未捫及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢明顯凹陷性水腫。檢查肝腎正常，血尿常規(guī)正常。提問(wèn) 1：本病的提問(wèn) 2：該患者心臟負(fù)荷過(guò)重屬于提問(wèn) 3：本病治療哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.低鹽飲食、維持水電解質(zhì)平衡B.降壓、心律失常C.吸氧、利尿、擴(kuò)、適當(dāng)使用強(qiáng)心劑D.立即大劑量使用負(fù)性肌力的E.治療正確D提問(wèn) 4：對(duì)于輕、中、重度心力衰竭均有效，可作為治療慢性心力衰竭第一線A.硝普納B.轉(zhuǎn)換酶抑制劑C.鈣拮抗劑D.硝酸甘油的擴(kuò)張劑是E.胺正確B【考點(diǎn)小結(jié)】心臟的負(fù)荷 臨床表現(xiàn)治療要點(diǎn)急性心力衰竭病因第6頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力

8、內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)1. 急性心肌梗死（尤其前壁心肌梗死）等。2. 急性重癥心肌炎。3.性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。4. 原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。5. 急性容量負(fù)荷過(guò)多（輸液過(guò)多過(guò)快）。6. 高血壓血壓急劇增高等。臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸，呼吸頻率達(dá)每分鐘 3040 次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色狀痰。聽(tīng)診兩肺滿布和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，可衰的病理基礎(chǔ)是肺淤血形成肺水腫。舒張期奔馬律，P2 亢進(jìn)。治療1.：端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2.吸氧：立即高流量鼻管給氧，病情特別嚴(yán)重者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓輔助呼吸。3.：35

9、mg 靜脈注射可使患者，老年患者可減量或改為肌肉注射。（此處參考的是第八版內(nèi)科學(xué)，在人衛(wèi)版指導(dǎo)中寫(xiě)的是25mg）4.快速利尿：2040mg 靜脈注射。5.擴(kuò)張劑：以硝酸酯類、硝普鈉、受體拮抗劑最為常用。6.正性肌力藥（1）受體。（2） 磷酸二酯酶抑制劑。（3） 洋地黃類。7. 機(jī)械輔助治療。8. 待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療?！绝櫻阌洃浖记伞慷俗?、腿下垂；煩躁不安打；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)；呼吸氨茶堿！心源性休克概論第7頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)指由于心臟泵血功能衰竭，心排出量不足，組織缺血缺氧導(dǎo)致進(jìn)一步微循環(huán)而引起的臨床綜合征。常見(jiàn)的有心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重心律失常等。標(biāo)

10、準(zhǔn)：收縮壓（SBP）90mmHg 或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg。心排指數(shù)（CI）2.2L/（minm2）。肺毛細(xì)楔壓（PCWP）15mmHg。臟器低灌注：神態(tài)改變、發(fā)紺、肢體發(fā)冷、尿量減少0.5ml/（kgh）。知識(shí)擴(kuò)展肺毛細(xì)楔壓（肺動(dòng)脈楔壓）反映充盈壓，可用作室功能及其前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。失血性休克：PCWP 降低，提示應(yīng)補(bǔ)充血容量。心源性休克：PCWP 升高，提示衰竭或肺水腫。治療1. 病因及誘因治療心臟壓塞心包穿刺或心包切開(kāi)術(shù)，大面積肺栓塞溶栓。2. 活性和正性肌力的應(yīng)用（1）收縮（升壓）藥的應(yīng)用：如胺、間羥胺，不能糾正的低血壓，可選用去甲基腎上腺素。（2）擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝普鈉、硝酸酯

11、類與上述升壓藥合用。（3）正性肌力的應(yīng)用：建議首選酚丁胺，洋地黃類（急性心肌梗死 24 小時(shí)內(nèi)不主張使用）。3.非治療（1）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：更適合于急性心肌梗死合并心源性休克。（2）機(jī)械通氣治療：選經(jīng)典例題插管和人工機(jī)械通氣方式，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選用?！静“割}】男性既往高血壓 20 年，冠心病 15 年，3 天前胃大部切除術(shù)，術(shù)后靜脈補(bǔ)液，今日輸液突發(fā)呼吸10 年，近 1 年血壓、血糖好，無(wú)心絞痛。，瀕死感。查體：端坐位，BP 170/110mmHg，HR 130/分?？诖桨l(fā)紺，雙肺可較多干，心音強(qiáng)弱不等，心律不齊。雙下肢輕度水腫。查心電圖為快速房顫。指尖血糖

12、 12mmol/L，CK-MB 16U/L，肌鈣蛋白正常，D 二聚體正常。提問(wèn) 1：該患者目前狀態(tài)考慮主要A.急性衰竭B.急性右心衰竭C.肺內(nèi)D.肺梗死E.高滲F.高血壓危象正確A提問(wèn) 2：導(dǎo)致患者呼吸的包括A.肺內(nèi)所致氣體交換B.靜脈輸液過(guò)多過(guò)快所致急性C.房顫導(dǎo)致心排出量減少D.術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肺梗死衰竭E.高滲影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)F.血壓增高心臟后負(fù)荷加重G.血糖未第8頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)正確BCF【考點(diǎn)小結(jié)】1. 急性2. 急性衰的臨床表現(xiàn)衰的處理原則3.心源性休克的表現(xiàn)心律失常02分 類第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)心律失常房性心律失常交界區(qū)性心律失常室性心律失常心臟傳導(dǎo)阻滯第

13、一節(jié)心律失常心動(dòng)過(guò)速一、病因1. 健康人：吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)。2. 病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭、應(yīng)用阿托品、腎上腺素等。二、心電圖（1）心律：P 波規(guī)律出現(xiàn)，P 波在、aVF、V4V6 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置。（2）心率100 次/分，多為 100150 次/分（8 版內(nèi)科學(xué)）。（3） PR 間期及 QT 時(shí)限都相應(yīng)縮短。（4） 可伴有繼發(fā)性 ST 段壓低和T 波振幅偏低。三、治療無(wú)癥狀：一般無(wú)須治療；病因治療和去除誘因。癥狀嚴(yán)重：受體阻滯劑，有應(yīng)用者可選用和地爾硫。心動(dòng)過(guò)緩一、病因1. 健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)。2. 病理狀態(tài)

14、：急性下壁心肌梗死、顱內(nèi)疾患、甲減和應(yīng)用某些二、心電圖（受體阻滯劑）等。1.心律：P 波規(guī)律出現(xiàn)，P 波在、aVF、V4V6 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置。第9頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)2.心率60 次/分。3.常伴有心律不齊：同一導(dǎo)聯(lián)上不同 P-P 間期差異0.12 秒。三、治療1. 無(wú)癥狀：一般無(wú)須治療。2. 有癥狀：病因治療和去除誘因，可酌情選用阿托品或腎上腺素。結(jié)綜合征（SSS） 簡(jiǎn)稱病竇綜合征，是由出現(xiàn)一種以上的心律失常。一、臨床表現(xiàn)結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。患者可在不同時(shí)間與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，頭暈、黑蒙、乏力，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥等。二、心電圖心動(dòng)過(guò)緩（50

15、次/分）；停搏與傳導(dǎo)阻滯；傳導(dǎo)阻滯與傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存；心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征： 房性心動(dòng)過(guò)速。三、治療心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者包括房撲、房顫或1. 無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀：不必治療。2. 有癥狀：必要的應(yīng)用心臟起搏器治療。3. 慢-快綜合征：應(yīng)用起搏器治療后若仍有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用抗快速型心律失常的。第二節(jié) 房性心律失常一、房性期前收縮（一）病因各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常見(jiàn)的病因。（二）心電圖檢查1. P 波提前發(fā)生，與P 波形態(tài)不同；2. QRS 波群形態(tài)通常正常；3. 代償間歇全。第10頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)4.室內(nèi)差異性傳導(dǎo)寬大畸形

16、的 QRS 波群。（三）治療1. 通常無(wú)需治療。2. 明顯癥狀：酮、受體阻滯劑。二、房性心動(dòng)過(guò)速（一）病因心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃（二）臨床表現(xiàn)、大量飲酒以及各種代謝均可成為致病。心悸、頭暈、胸痛、憋氣、乏力等癥狀。（三）心電圖心房率通常為 150200 次/分；P 波形態(tài)與不同，在、aVF 導(dǎo)常直立；常出現(xiàn)二度型或型傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn) 2:1傳導(dǎo)者亦屬常見(jiàn)，但心動(dòng)過(guò)速不受影響；P 波之間的等電線仍存區(qū)別房撲刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，加重傳導(dǎo)阻滯；發(fā)作開(kāi)始時(shí)心率逐漸。 （四）治療房性心動(dòng)過(guò)速合并傳導(dǎo)阻滯無(wú)需緊急處理。三、心房撲動(dòng)第11頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)（一）病因包括風(fēng)濕性心臟

17、病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大、甲狀腺功能亢進(jìn)、（二）臨床表現(xiàn)、心包炎等。1.癥狀與房撲的心室率相關(guān)；房撲伴極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。2.體檢:見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng)。當(dāng)（三）心電圖檢查傳導(dǎo)比例發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為 F 波，撲動(dòng)波之間的等電線消失。心房率通常為 250300 次/分。心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于傳導(dǎo)比率是否恒定。QRS 波形多正常，但當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS 波可增寬。（四）治療1.治療：、地爾硫、洋地黃制劑。2.直流電復(fù)律是終止房撲最有效方法。食道調(diào)搏

18、也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法。3.癥狀明顯或引起血力學(xué)不穩(wěn)定射頻消融治療。3.治療。四、心房顫動(dòng)（一）病因可見(jiàn)正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生。心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、第12頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)高碳酸血癥、代謝或血（二）臨床表現(xiàn)力學(xué)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。1.慢心室率無(wú)其他癥狀；快心室率心悸、胸悶、氣短、活動(dòng)受限。2. 體循環(huán)栓塞；3. 體檢（三）心電圖檢查P 波消失，f 波；頻率 350600 次/分；心室率極不規(guī)則，通常在 100160 次/分；QRS 波群形態(tài)通常正常，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS 波群增寬變形。（四）心房顫動(dòng)的分類1. 陣發(fā)性房顫：自行終止的房顫

19、。2. 持續(xù)性房顫：不能自行終止，干預(yù)可終止。3.性房顫：任何措施都不能終止的房顫。（五）治療1.：對(duì)合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華。2.轉(zhuǎn)復(fù)：轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療。3.心室率：可選用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或地高辛。第三節(jié)交界區(qū)心律失常一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（一）病因多數(shù)由折返機(jī)制引起，折返環(huán)以結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)。（二）臨床表現(xiàn)1. 突然開(kāi)始與突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。2. 患者感心悸、可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭、休克等。3.食管心房調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查 多數(shù)結(jié)雙徑路。第13頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)（三）心電圖檢查心率 150250 次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS 波群形態(tài)與時(shí)限均正常，發(fā)

20、生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS 波群形態(tài)異常；P 波為逆行性，常埋藏于 QRS 波群內(nèi)；起始突然。（四）治療1.急性發(fā)作期（1）刺激迷走神經(jīng)方法第14頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)（2）1.腺苷靜脈注射（首選）、靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬 QRS 波者慎用）。2.洋地黃類靜脈注射（心力衰竭者首選）。3.酮靜脈注射、短效受體阻滯劑（艾司）等。4.其他如胺碘酮、索他等也可選用。（3）直流電復(fù)律：治療無(wú)效者，出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心力衰竭者應(yīng)采用電復(fù)律。（4）射頻消融術(shù)：反復(fù)發(fā)作且2.預(yù)防復(fù)發(fā)難以者，應(yīng)優(yōu)先考慮?；颊呤欠裥栝L(zhǎng)期預(yù)防，洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑可供首先選用。根治：導(dǎo)管消融技術(shù)。二

21、、預(yù)激綜合征（WPW 綜合征）預(yù)激是一種傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)，稱為“預(yù)激”，合并室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者稱為預(yù)激綜合征。（一）病因先天性心病如下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。（二）臨床表現(xiàn)預(yù)激本身不引起癥狀。80%預(yù)激（三）心電圖表現(xiàn)有折返性心動(dòng)過(guò)速，15%30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。心搏 PR 間期短于 0.12 秒；某些導(dǎo)聯(lián)之 QRS 波群超過(guò) 0.12 秒，QRS 波群起始部分粗鈍（稱 delta 波），終末部分正常；第15頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)ST-T 波呈繼發(fā)性改變，與 QRS 波群主波方向相

22、反。（四）治療1. 無(wú)癥狀者：無(wú)需給予治療。2. 有明顯癥狀治療：可參照陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療方案，A 類、C 類均可選用。預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)禁用利多卡因和心室顫動(dòng)。射頻消融：可根治。經(jīng)典例題（13 題共用題干），洋地黃類可導(dǎo)致心室率加快，甚至誘發(fā)男性，32 歲，發(fā)作性心悸 3 年，每次均有突然發(fā)作，突然中止現(xiàn)象。1h 前又突發(fā)心悸。心電圖示心率160 次/分，QRS 波群規(guī)則、形態(tài)正常，QRS 波群后可見(jiàn) P波，P-R 間期約 80ms，按壓頸動(dòng)脈竇可使心率減慢至 150 次/分。1.該例心電圖初步是A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速B.心動(dòng)過(guò)速C.室性心動(dòng)過(guò)速D.房性心動(dòng)過(guò)速F.心房撲動(dòng)

23、正確 A2.為明確，選擇進(jìn)一步檢查是A.食管心房調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查B.心律變異性分析C.超聲心動(dòng)圖D.心室晚電位E.24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖正確A3.經(jīng)食管心房調(diào)搏，發(fā)現(xiàn)該患者結(jié)雙徑路，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間第一個(gè) P-R 明顯延長(zhǎng)，電刺激第16頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)可誘發(fā)與終止該心動(dòng)過(guò)速，食管導(dǎo)聯(lián) P波清楚，R-P 間期 80ms， 作，終止發(fā)作的首選方法為A.立即同步直流電復(fù)律結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。如再次發(fā)B.可選用腺苷或C.選用胺碘酮靜脈注射靜脈注射D.選用利多卡因靜脈注射E.選用毛花苷丙靜脈注射終止發(fā)作正確B第四節(jié) 室性心律失常室性期前收縮一、病因正常人、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均

24、可發(fā)生。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥低鎂、精神不安、過(guò)量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)。、低鉀、二、臨床表現(xiàn)可感到心悸，頻發(fā)時(shí)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無(wú)癥狀。三、心電圖檢查1. 提前發(fā)生的 QRS 波群，寬大畸形；2. ST 段與 T 波的方向與 QRS 主波方向相反；3. 有完全代償間歇。四、室性期前收縮類型五、治療1. 無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)明顯癥狀不必治療。癥狀明顯受體阻滯劑、美西律、2. 急性心肌缺血酮等。第17頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)急性心肌梗死心動(dòng)過(guò)速室性期前收縮受體阻滯劑可減少心室顫動(dòng)的。急性肺水腫、嚴(yán)重心力衰竭室性期前收縮3.慢性心臟病變血力學(xué)。心肌梗死后或心肌病室性期前收縮受

25、體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率。室性心動(dòng)過(guò)速一、病因常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見(jiàn)冠心病，特別是心肌梗死的患者。二、臨床表現(xiàn)1. 發(fā)作時(shí)間30 秒可無(wú)癥狀。2. 發(fā)作時(shí)間30 秒可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、甚至?xí)炟实劝Y狀。3. 聽(tīng)診心律輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一；可見(jiàn)頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大 a 波。三、心電圖檢查1.3 個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。2. QRS 波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過(guò) 0.12 秒。3. ST-T 波方向與 QRS 波群主波方向相反。4. 心室率通常為 100250 次/分。5.心房活動(dòng)與 QRS 波群無(wú)固定關(guān)系，形成室房分離。6.心室?jiàn)Z獲與室性融合波（QRS 波群形態(tài)介

26、于與異位心室搏動(dòng)之間）依據(jù)。四、治療1.終止室速發(fā)作無(wú)顯著血力學(xué)靜脈注射利多卡因。低血壓、休克、心絞痛、充血性心衰迅速施行電復(fù)律。洋地黃2.預(yù)防復(fù)發(fā)不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予治療。第18頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)QT 間期延長(zhǎng)優(yōu)選 IB 類如美西律（慢心律），受體阻滯劑也可考慮。大多數(shù)室速的預(yù)防無(wú)效?？剐穆墒СＥc埋藏式心室起搏裝置合用，治療復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。心室顫動(dòng)一、病因常見(jiàn)缺血性心臟病?？剐穆墒С＞C合征等亦可引起。，特別引起 QT 間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激二、臨床表現(xiàn)癥狀包括意識(shí)喪失、呼吸停頓甚至、聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無(wú)法測(cè)到。三、心電圖檢査心室顫動(dòng)的波形、振幅

27、與頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn) QRS 波群、ST 段與 T 波。（13 題共用題干）經(jīng)典例題男性，52 歲，近 2 年來(lái)發(fā)作暈厥 3 次，發(fā)作時(shí)間伴有心慌，心跳續(xù)時(shí)間約 1min 左右。今早上班過(guò)程中又出現(xiàn)心慌、心悸伴黑朦，即來(lái)速。，隨后短暫意識(shí)喪失而暈倒，持，心電圖發(fā)現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)1.關(guān)于室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖，不包括以下哪一項(xiàng)A. 心室率范圍通常在 100250 次/分B. 發(fā)作時(shí)間超過(guò) 30s 者稱持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速C.發(fā)作時(shí)間多數(shù)呈右阻滯圖形D.QRS 波群寬大、畸形，ST-T 段與主波方向相反E.頸靜脈間歇出現(xiàn) a 波是分離所致正確C2.以下哪一項(xiàng)對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速最具特征性A.QRS

28、 波群時(shí)限0.20s，R-R 間期不規(guī)則，頻率200 次/分B.QRS 波群時(shí)限0.14sC.刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速 D.心室?jiàn)Z獲，室性融合波，分離E.發(fā)作時(shí)間有明顯血力學(xué)正確D3.室性心動(dòng)過(guò)速的治療原則不包括以下哪項(xiàng) A.室性心動(dòng)過(guò)速頻率低于 160 次/分，不需治療B.無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)癥狀者不需治療第19頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)C.有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)予治療D.無(wú)器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，有癥狀者給予適當(dāng)處理E.持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速不管有無(wú)器質(zhì)性心臟病均應(yīng)治療正確A第五節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯（一）病因正常人或運(yùn)動(dòng)員、急性心肌梗死、冠

29、狀動(dòng)脈痙攣、（二）臨床表現(xiàn)一度：通常無(wú)癥狀。二度：可有心悸癥狀，也可無(wú)癥狀。性心肌炎等多種器質(zhì)性心臟病。三度：疲倦、乏力、頭暈、暈厥，心尖部第一心音低鈍，可音。Adams-Strokes 綜合征：完全性搐，嚴(yán)重者猝死。（三）心電圖表現(xiàn)阻滯，因心室率過(guò)慢導(dǎo)致腦缺血，患者可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，抽1.一度阻滯每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室，但 PR 間期超過(guò) 0.20 秒。2.二度阻滯（1）二度 I 型（型）：是最常見(jiàn)的二度阻滯類型。PR 間期進(jìn)行性延長(zhǎng)、直至一個(gè) P 波受阻不能下傳心室。相鄰 RR 間期進(jìn)行性縮短，直至一個(gè) P 波不能下傳心室。最常見(jiàn)的傳導(dǎo)比率為 3：2 和 5：4。（2）二度型:沖動(dòng)

30、傳導(dǎo)突然阻滯 ，PR 間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的 PR 間期大多正常。當(dāng) QRS 波群增寬，形態(tài)異常時(shí)，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若 QRS 波群正常，阻滯可能位于第20頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)結(jié)內(nèi)。3.三度（完全性）傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動(dòng)各自、互不相關(guān)；心房率快于心室率；心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。（四）治療一度與二度 I 型：無(wú)需特殊治療，必要阿托品等。二度型與三度：伴有明顯癥狀或血治療。力學(xué)，甚至 Adams-Strokes 綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予起搏阿托品適用于阻滯位于結(jié)的患者。腎上腺素適用于任何部位的經(jīng)典例題（12 題共用題干）傳導(dǎo)阻滯。女性，19 歲。近兩周來(lái)發(fā)熱 38左

31、右，伴惡心、嘔吐、腹瀉。遂出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸，暈厥發(fā)音。臨作。體檢發(fā)現(xiàn)：面色蒼白，精神萎靡。心率 40 次/分，律尖部第一心音低鈍，且可床性心肌炎。1.心電圖表現(xiàn)最可能是A.心動(dòng)過(guò)緩B.一度C.二度D.三度傳到阻滯傳到阻滯傳到阻滯E.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯正確D2.最適宜的治療措施為A.靜脈注射阿托品B.靜脈注射硝酸甘油C.皮下注射腎上腺素 D.臨時(shí)植入心臟起搏器第21頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)E.心臟復(fù)律正確D03 高血壓病第一節(jié) 高血壓性高血壓性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。高血壓定義為未使用降壓的情況下診室收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmH

32、g。高血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)一、與高血壓有關(guān)的因素1.遺傳因素：有明顯的積聚性。2. 環(huán)境因素：飲3. 體重因素：肥胖。神因素、吸煙。4.：口服藥、糖皮質(zhì)激素等。5.其他：例如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。二、主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥1.臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，約 1/5 患者無(wú)癥狀，僅在測(cè)量血壓腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。發(fā)生心、第22頁(yè)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常120139或 80891 級(jí)（輕度）140159或 90992 級(jí)（中度）160179或 1001093 級(jí)（重度）180或110單純收縮期高血壓140和90專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治

33、醫(yī)師輔導(dǎo)2.并發(fā)癥（1）高血壓危象發(fā)生機(jī)制：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣。表現(xiàn)：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀。（2）高血壓腦病發(fā)生機(jī)制：腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)、精神錯(cuò)亂，甚至、局灶性或全身。（3）腦病包括腦、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作。（4） 心力衰竭。（5） 慢性腎衰竭。（6）主動(dòng)脈夾層血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，突發(fā)劇烈的胸痛為主要表現(xiàn)，疼痛發(fā)作時(shí)心動(dòng)過(guò)速，血壓更高。三、和分層（略）。分層1. 高血壓的2. 高血壓的第23頁(yè)及病史高血壓專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)

34、科主治醫(yī)師輔導(dǎo)四、降壓治療目的與靶血壓血壓目標(biāo)值：一般要求140/90mmHg；合并或慢性腎?。?30/80mmHg；老年收縮期性高血壓： 收縮壓 140150mmHg，舒張壓90mmHg 但不低于 6570mmHg。五、治療（一）1.盡量生活行為體重使體重指數(shù)（BMI）24kg/m2，減少脂肪攝入2.減少鈉鹽攝入，不超過(guò) 6g；3. 補(bǔ)充鈣和鉀鹽，多吃新鮮水果蔬菜；4. 限制飲酒，不可超過(guò)相當(dāng)于 50g 乙醇的量；5. 增加運(yùn)動(dòng)。（二）降壓的選擇1.降壓藥治療原則：小劑量開(kāi)始，用藥，盡量用長(zhǎng)效制劑，化原則。2.降壓（1）的種類和特點(diǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（2）緊張素受體阻滯劑（ARB

35、）（3）受體阻滯劑第24頁(yè)代表美托、阿替代表氯沙坦、纈沙坦代謝影響減少尿蛋白擴(kuò)張出球小動(dòng)脈不良反應(yīng)無(wú)刺激性干咳適應(yīng)同 ACEI同 ACEI代表卡托普利、依那普利代謝影響胰島素抵抗減少尿蛋白不良反應(yīng)刺激性干咳、性水腫適應(yīng)伴心衰、心梗、蛋白尿、或腎病、肥胖患者高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血 Cr265mol/L1 級(jí)2 級(jí)3 級(jí)無(wú)其他低危中危高危12 個(gè)中危中危很高危3 個(gè)或靶損害高危高危很高危并發(fā)癥或合并很高危很高危很高危專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)代謝影響增加胰島素抵抗，患者不宜使用不良反應(yīng)阻滯、支痙攣、抑制心肌收縮力不同程度高血壓；心率快的中青年并心絞痛；慢性心力衰竭。對(duì)老年高血壓療適應(yīng)效

36、較差急性心衰、支喘、病竇綜合征、阻滯、外周?。?）鈣離子通道阻滯劑（CCB）（5）利尿劑六、高血壓急癥在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò) 180/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包血壓腦病、顱內(nèi)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等。少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg，并有頭痛，視力模糊，眼底腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿，稱為惡性高血壓。高血壓急癥需要迅速降低血壓，一般可采用硝普鈉靜脈給藥。第二節(jié) 高血壓繼發(fā)性高血壓、滲出和視盤(pán)水腫，（一）腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立。將血壓在

37、130/80mmHg 以下；治療方案中一般應(yīng)包括 ACEI 或 ARB，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能。（二）腎性高血壓腎性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓。凡進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，均應(yīng)懷疑本癥。體檢時(shí)在上腹部或背部肋脊角處可 雜音。腎動(dòng)脈彩超、放射性核素腎圖、腎動(dòng)脈 CT 及 MRI 檢查有助于，腎動(dòng)脈造影可明確和狹窄部位。第25頁(yè)代表噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代謝影響使血脂、血糖、血尿酸增高不良反應(yīng)低鉀、高鉀適應(yīng)輕、中度高血壓，單純收縮期高血壓合并肥胖或，合并心衰和老年人高血壓有較強(qiáng)的效果痛風(fēng)、保鉀利尿劑禁用、高鉀血癥與 ACEI 合用代表二氫吡啶類：硝苯地平、地爾

38、硫（ 卓）非二氫吡啶類：代謝影響對(duì)血脂、血糖無(wú)影響不良反應(yīng)心率增快、面部、下肢水腫適應(yīng)老年患者降壓效果好，合并、冠心病合并外周病長(zhǎng)期治療還有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用非二氫吡啶類：抑制心肌收縮因此心衰、結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯禁用專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)（三）性醛固酮增多癥1.腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤過(guò)多醛固酮所致。2.臨以長(zhǎng)期高血壓伴低血鉀為特征。如果本癥是腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫所致，手術(shù)切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質(zhì)增生，也可作腎上腺大部切除術(shù)，但效果相對(duì)較差，一般仍需使用降壓治療，選擇醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑。（四）嗜鉻細(xì)胞瘤典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗

39、、面色蒼白。在發(fā)作期間可測(cè)定血或尿兒茶酚胺有顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。超聲、放射性核素、CT 或 MRI 可作（五）皮質(zhì)醇增多癥。1.由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）過(guò)多導(dǎo)致。2.80%患者有高血壓，同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。3.24 小時(shí)尿和 17-酮類固醇增多、地塞抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于鞍 X 線檢查、腎上腺 CT 和放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。（六）主動(dòng)脈縮窄。顱內(nèi)蝶臨床表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音，腹部聽(tīng)診有法。雜音。主動(dòng)脈造影可確定。治療主要采用介入擴(kuò)張支架植

40、入或手術(shù)方案例一女性患者，65 歲。反復(fù)出現(xiàn)頭痛伴間斷性有頭暈一年，加重一月。兩年前發(fā)現(xiàn)情緒緊張時(shí)血壓升高至150160/100110mmHg，未進(jìn)行降壓治療。有支哮喘史及高血壓史，無(wú)、冠心病史。近一月癥狀加重，一天前突然出現(xiàn)鼻。查體：BP 180/120mmHg，神清、檢查合作，自動(dòng)。鞏膜無(wú)，鼻腔。頸靜脈無(wú)怒張，居中，甲狀腺不大。雙肺叩診清音，雙肺未干。心界無(wú)明顯增大，心率 80 次/分，律整，各瓣膜區(qū)未雜音。腹軟，肝脾未捫及，移動(dòng)濁音（），腸鳴音正常。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫。提問(wèn) 1：本病例的A.高血壓腦病B.腎性高血壓檢查肝腎正常，尿蛋白（+），心臟彩超室間隔輕度增厚。是C.高血壓病期極高

41、危D.高血壓病期極高危E.急進(jìn)性高血壓正確C提問(wèn) 2：高血壓分期標(biāo)準(zhǔn)最主要的依據(jù)是A.癥狀的輕重B.病程的長(zhǎng)短第26頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)C.損害及功能代償程度D.血壓增高的速度E.以上都不是正確C提問(wèn) 3：本病例的依據(jù)是A.收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg B.尿蛋白（+）C.心臟彩超室間隔輕度增厚D.65 歲E.以上都是正確E提問(wèn) 4：本病例的治療原則哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.立即給予治療B.小劑量治療，規(guī)律服藥，定期隨訪C.調(diào)整生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，其他及相關(guān)疾病D.治療目標(biāo)為血壓（小于）130/80mmHgE.先單純飲食和生活方式 3，如血壓仍然升高再開(kāi)始治療正確E提問(wèn) 5：下

42、列哪種A.硝苯地平控釋片B.依那普利C.ARBD.美托 E.利尿劑是本病例治療的證正確D04冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、主要（1）、：40 歲以上，男性。（2）肥胖：BMI24 或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的 20%。（3）血脂異常：為最重要的?？偰懝檀迹═C）、甘油三酯（TG）、LDL-C、VLDL 增高，HDL-C降低都是。Lp（a）增高可能是的。（4） 高血壓。（5） 吸煙。（6）。（7）其他：西方飲食方式、遺傳、A 型性格等。二、分型慢性冠脈?。悍€(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病等急性冠狀動(dòng)脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。第27頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科

43、主治醫(yī)師輔導(dǎo)第一節(jié) 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛也稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的，暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。一、臨床表現(xiàn)1.部位 主要在胸骨體之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。2.性質(zhì)、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或痛，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。3. 誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。4. 持續(xù)時(shí)間多為 35 分鐘，很少超過(guò)。 5. 緩解方式休息或舌下含用硝酸甘油等能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。6. 體征心絞痛發(fā)作時(shí)率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚出汗， 有

44、時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。二、輔助檢查第28頁(yè)發(fā)作時(shí)心電圖絕大多數(shù)有 ST-T 下移T 波倒置心電圖負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)： ST 段下移0.1mV，持續(xù) 2 分鐘專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)三、和鑒別1.（略）2.鑒別（1） 急性心肌梗死。（2） 心臟神經(jīng)癥（心臟神經(jīng)官能癥）刺痛，患者常喜歡不時(shí)地深吸氣或嘆息性呼吸；胸痛在左胸下、心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)；癥狀多在疲勞之后，做輕度體力活動(dòng)反覺(jué)舒適；含用硝酸甘油無(wú)效或在 10 多分鐘后才“見(jiàn)效”。（3）肋間神經(jīng)痛：第29頁(yè)冠狀造影目前冠心病較為準(zhǔn)確的方法核素心肌灌注顯像可反映心肌缺血部位，表現(xiàn)為缺血灶的放射性灌注缺損超聲心動(dòng)圖可測(cè)定射血分?jǐn)?shù)、顯示室壁

45、局部運(yùn)動(dòng)正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）可心肌血流灌注，了解心肌代謝情況，評(píng)估心肌活力心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)（Holter 檢查）連續(xù)并自動(dòng)分析 24 小時(shí)的心電圖，可發(fā)現(xiàn)心電圖 ST 段、T 波改變專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)不局限，刺痛、灼痛，多為持續(xù)而非發(fā)作性的；咳嗽、用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加重；沿肋間神經(jīng)有壓痛，手臂上抬有牽拉痛。四、治療（一）發(fā)作時(shí)的治療1.休息2.治療可選作用較快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）。（二）緩解期的治療1.生活方式的調(diào)整 戒煙限酒。2.硝酸酯制劑：可使用緩釋劑或長(zhǎng)效制劑；受體阻滯劑：可減慢心率、降低心肌氧耗，常用制劑是美托、阿替等；鈣通道阻滯

46、劑：可抑制心肌收縮力，降低血壓，同時(shí)可治療和預(yù)防冠脈痙攣，常用地爾硫（卓）等。有硝苯地平、3.預(yù)防心肌梗死，預(yù)后阿司匹林：所有患者只要沒(méi)有證都應(yīng)該服用；類：所有冠心病患者無(wú)論血脂水平如何，均應(yīng)給予類調(diào)節(jié)血脂（首選）。4.介入治療冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。第30頁(yè)專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)5.外科手術(shù)治療 行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（冠脈搭橋術(shù) CABG）。第二節(jié) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）一、不穩(wěn)定型心絞痛UA/NSTEMI 是由于動(dòng)脈粥樣斑

47、塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征。根據(jù)表現(xiàn)，分為以下三種類型痙攣及遠(yuǎn)端栓塞變異型心絞痛：靜息心絞痛，表現(xiàn)為一過(guò)性 ST 段抬高，是 UA 的一種特殊類型。（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀第31頁(yè)類型靜息型心絞痛發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常20 分鐘初發(fā)型心絞痛通常在首發(fā)癥狀 12內(nèi)、很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)型心絞痛心絞痛逐漸加重、疼痛更劇烈、時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁專業(yè)實(shí)踐能力內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)UA 患者胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時(shí)也可發(fā)生。2.體征體檢可發(fā)現(xiàn)一過(guò)性第三心音或第（二）治療，

48、以及由于二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音。1.硝酸酯類。2.受體拮抗劑 降低心肌耗氧量，減少心肌梗死的發(fā)生，應(yīng)盡早用于所有無(wú)證的 UA/ NSTEMI 患者。常選用美托、比索、艾司。痙攣性心絞痛的首選3. 鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑為4. 抗血小板治療，能有效降低心絞痛的發(fā)生率。阿司匹林：除非有噻氯吡啶、氯吡證，所有 UA/NSTEMI 患者均應(yīng)盡早使用阿司匹林；、和替。5.治療 常用的藥包括普通肝素、低肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比伐。6. 調(diào)脂治療。7. ACEI 或 ARB 對(duì) UA/NSTEMI 患者，長(zhǎng)期應(yīng)用 ACEI 能降低心8. 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù) 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)包括 PCI 和 CABG。發(fā)生率。二、急性心肌梗死（一）發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破潰，繼發(fā)血栓形成阻塞管腔，導(dǎo)致心肌持續(xù)性嚴(yán)重缺血缺氧而壞死是急性心肌梗死的主要。（二）臨床表現(xiàn)1. 疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，常發(fā)生于安靜時(shí)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，休息和含用硝酸甘油多不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。2. 全身癥狀 有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等。3. 胃腸道癥狀 疼惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。4. 心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘 5 次以上），成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室