居民腫瘤病例報告卡及相關(guān)表格

1、附件2:居民腫瘤病例報告卡表號：CRC01制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部行政區(qū)劃代碼： 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計局縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）批準(zhǔn)文號：國統(tǒng)制2009 號編號：有效期至：ICD-10 編碼：ICD 0 編碼：居民腫瘤病例報告卡門診號身份證號碼：住院號家庭電話更正診斷報告欄（原報告診斷有誤時填寫）患者姓名性別年齡出生年月年月日民族婚姻狀況職業(yè)（具體到工種）工作單位原診斷戶口地址區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）原診斷日期診斷根據(jù)：（在內(nèi)作）實(shí)際居住地址區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）臨床1病理（繼發(fā)）6（如與戶口所在地不同者請?zhí)顚懀*超聲波口 內(nèi)窺鏡口 CTZ27診斷（部位）病理學(xué)類型（如是繼發(fā)腫瘤請盡可能注明原發(fā)部位）病理號確診時期別

2、 t N M_ o_ I期 口期 HI期 IV期 無法判定生化口免疫口4不詳9首次診斷日期_年_月_日報告單位細(xì)胞學(xué)口、血片口5死亡補(bǔ)發(fā)病0報告醫(yī)師報告日期年月日死亡日期年月日根本死因 填卡說明1 .填報病種：（1）所有各種惡性腫瘤（包括各種白血?。唬?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤。2 .如同時有門診號及住院號時，兩欄都要填寫。3 .盡量完整、準(zhǔn)確填寫身份證號碼。4 .如發(fā)現(xiàn)過去已發(fā)出的報告需要更正時，請按目前診斷另行報出，并填寫更正診斷報告欄。5 . “年齡”在診斷時為過生日者為虛年齡減2歲，已過生日者為虛年齡減1歲；未滿1歲者為0歲。6 .填寫具體職業(yè)時須注明單位性質(zhì)和工種類別，不能只寫工人或

3、干部等。7 .診斷一項(xiàng)中如做過病理學(xué)檢查者請?zhí)蠲鞑±韺W(xué)類型。-#-附件3:XX縣腫瘤登記月報表填報單位 20年月編 號姓名性 別年齡身份證號出生年月發(fā)病/死亡診斷（部位）病理學(xué) 類型診斷單位診斷日期診斷依據(jù)聯(lián)系地址、電話備注：如該病例發(fā)病死亡在同一月，則在“發(fā)病 /死亡”欄填寫“發(fā)病/死亡同報”。附件4:XX縣腫瘤發(fā)病登記薄填報單位 20年月編 號患者姓名性 別年齡身份證號出生年月診斷（部位）病理學(xué) 類型診斷單位診斷日期診斷依據(jù)聯(lián)系地址 電話附件5:XX縣腫瘤死亡登記薄填報單位20年 月編 號死者姓名性 別年齡身份證號出生年月死亡原因病理學(xué) 類型診斷單位診斷日期診斷依據(jù)聯(lián)系地址電話-5 -附件

4、6:XX縣腫瘤病例隨訪表鎮(zhèn)（區(qū)）村居委（社區(qū)）組 ICD-10 編碼ICD-O-3 登記號病情已告知病人：1.是2. 否 3. 不詳門診號 住院號（病案號） ID 號身份證號患者姓名 性別 年齡 出生日期 年日籍貫 民族 職業(yè)（具體到工種）工作單位常住戶口地址實(shí)際居住地址家庭電話 聯(lián)系電話聯(lián)系人診斷（具體病灶部位）病理類型病理號 CT/MR/ECT X線/B超確診時期別TNM- 0-I期II期III 期IV 期 無法判定 確診日期年 日診斷依據(jù)：1.臨床2.X線、超聲波、內(nèi)窺鏡、CT 3.手術(shù)、尸檢（無病理）4. 生化、免疫5.細(xì)胞學(xué)、血片6.病理（繼發(fā)）7.病理（原發(fā)）8.尸檢（有病理） 9

5、.不祥0.死亡補(bǔ)發(fā)病報告單位 報告醫(yī)生 報告日期年 日首次訪視內(nèi)容：首次出現(xiàn)癥狀日期年月一日首次就診日期 年日首次手術(shù)醫(yī)院 手術(shù)性質(zhì)：1.根治 2.姑息 3.探查手術(shù)日期年 日有無轉(zhuǎn)移：1.無2.有（轉(zhuǎn)移部位：L7治療方法：1.手術(shù)2.放療3.化療4.中藥5.免疫6.介入7.對癥治療8.止痛治療9.其他治療10.未治療再次手術(shù)醫(yī)院 放療醫(yī)院? 化療醫(yī)院 月中瘤家族史：1.無2.有（關(guān)系稱謂 瘤別 目前情況：1.穩(wěn)定2.好轉(zhuǎn)3.惡化4.死亡（日期年月 日 死亡原因 （死亡地點(diǎn)：1.醫(yī)院2.家中3.外地4.其他 生存期： H）指導(dǎo)內(nèi)容：1.督導(dǎo)隨訪2.用藥3.飲食4.康復(fù)5.家床6.住院7.出診8

6、 .其他卡氏評分： 初訪醫(yī)生簽名： 初訪日期年日撤消隨訪管理日期 年 日撤消原因：1.誤診2.拒訪3.寄居4.外地5.死亡6.戶口遷移7.其他戶口遷移地址 遷移日期年 月日隨訪記錄:隨訪日期隨訪項(xiàng)目卡氏評分醫(yī)生簽名備注治療情況*有無復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)次數(shù)復(fù)發(fā)日期有無轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移部位目前情況*指導(dǎo)內(nèi)容*注：治療情況：1.手術(shù)2.放療3.化療4.中藥5.免疫6.介入7.對癥治療8.止痛治療9.其他治療10.未治療；目前情況：1.穩(wěn)定 2. 好轉(zhuǎn) 3. 惡化 4. 死亡；指導(dǎo)內(nèi)容：1.督導(dǎo)隨訪2.用藥3.飲食4.康復(fù)5.家床6.住院 7. 出診8.其他；附 卡氏（卡勞夫斯基Karnofsky ）評分表評分值體癥及活動能力評分值體癥及活動能力100一切正常，無不適或病癥。40失去活動能力，需要特別照顧和幫助。90能進(jìn)行正常活動，肩輕微病癥。30嚴(yán)重失去活動力，要住醫(yī)院，但暫未有死 亡威脅。80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動