放射診療校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上     放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表     申請(qǐng)單位：（公章）   填表日期： 年 月 日 放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地 址法人代表郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真許可證編號(hào)放射工作人員數(shù)有 效 期 年 月 日 至 年 月  日許 可 項(xiàng) 目 放射治療立體定向（X刀）治療立體定向（刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子治療中子治療其他放射治療項(xiàng)目鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療重離子治療核醫(yī)學(xué)PET影像診斷CT-PET影像診斷SPECT影像診斷相

2、機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR影像診斷DR影像診斷其它X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷牙科X射線影像診斷提 交 資 料1、放射診療許可證正、副本； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件； 3、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療工作總結(jié)； 4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表及變動(dòng)情況； 5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告復(fù)印件； 6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的健康檢查報(bào)告復(fù)印件； 7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員參加培訓(xùn)證明材料復(fù)印件； 8、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備的防護(hù)、性能檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件； 9、放射事件發(fā)生與處理情況。 射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí) ( )乙級(jí) ( )丙級(jí) ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放 射 源所在場(chǎng)所核素名稱活度(Bq)活度測(cè)量日期 審核機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 經(jīng)辦人(簽章) 審核機(jī)構(gòu)(蓋章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審查意見(jiàn) 經(jīng)辦人(簽章) 衛(wèi)生行政部門(mén)(蓋章) 年