精準檢測指導下的惡性腫瘤化療方案遴選

1、精準檢測指導下惡性腫瘤化療方案的遴選程 先 平安 徽 省 第 二 人 民 醫(yī) 院 腫瘤科主任安徽省醫(yī)學會腫瘤內(nèi)科學分會 秘 書安徽省臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會 主任委員化療領域精準發(fā)展的目標與途徑n提高化療有效率n提高化療相關的QOLn優(yōu)化的治療比n初次化療有效率n多線化療的有效率n化療副作用預測與控制n單藥化療有效率n藥物聯(lián)合n總療程個體化治療個體化治療 優(yōu)于優(yōu)于 非個體化治療非個體化治療乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌的治療過程中，藥物主要包括化療藥物及靶向藥物，但是不論是靶向藥物還是化療藥物其藥物的額作用過程乳腺癌的治療過程中，藥物主要包括化療藥物及靶向藥物，但是不論是靶向藥物還是化療藥物其

2、藥物的額作用過程都涉及到相關藥物代謝基因及作用通路基因。而且在藥物的使用中毒副作用及藥物耐藥性成為乳腺癌治療的難點。都涉及到相關藥物代謝基因及作用通路基因。而且在藥物的使用中毒副作用及藥物耐藥性成為乳腺癌治療的難點。研究表明，個體化治療優(yōu)于非個體化治療研究表明，個體化治療優(yōu)于非個體化治療Schwaederle M, Zhao M, Lee J J, et al. Impact of precision medicine in diverse cancers: a meta-analysis of phase II clinical trialsJ. Journal of Clinical On

3、cology, 2015: JCO. 2015.61. 5997. 精準檢測指導下惡性腫瘤化療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤簡要病史n患者余XX，男性，65歲，農(nóng)民；n因“進食哽咽1月余”于2016-01-26就診安醫(yī)大一附院，胃鏡檢查提示食管距門齒37cm見隆起型病灶，表面糜爛，病理示鱗狀細胞癌n2016-2-02日在全麻下行“經(jīng)腹左經(jīng)胸食管癌根治術”n術后病理示食道潰瘍浸潤型中-低分化鱗狀細胞癌，腫塊2cm*1cm*1cm，侵及外膜層，另送吻合口2圈及下切緣均未見癌累及，食管周檢及淋巴結4/6枚，胃周檢及淋巴結0/4枚，第八組淋巴結0/1枚，第七組淋巴結0/7枚，胃左淋巴

4、結1/1枚n于3-11日就診我科，完善檢查CT提示：1.食道Ca術后改變；2.右肺上葉前段及中葉炎癥；左肺上葉舌段及下葉基底段纖維灶；3.心包腔少量積液；4.肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移n既往有高血壓病史多年，自服“卡托普利、尼群地平”降壓，無肝炎結核病史，否認食物藥物過敏史。Case 1臨床思維n診斷：食管癌術后 肝轉(zhuǎn)移 IV期n治療性質(zhì)：術后輔助化療晚期姑息治療n化療方案選擇：循證：氟脲嘧啶為基礎；聯(lián)合鉑類和/或紫杉類； 含紫衫類可能獲益n于2016-3-16日行多西他賽+卡培他濱方案化療n同期抽血化療藥物檢測 后續(xù)及處理n4-08日復診，臨床癥狀未見改善，上腹部CT提示肝臟疾病進展n4-18日安醫(yī)大一附

5、院PET-CT提示：1、食管癌術后，吻合口處未見軟組織增厚及FDG代謝異常增高灶；左側(cè)鎖骨上、縱隔、腹膜后多發(fā)大小不等淋巴結影，肝臟多發(fā)稍低密度灶，T5及L5椎體骨質(zhì)破壞，F(xiàn)DG代謝異常增高；考慮：1、食管癌術后全身淋巴結及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、胸腰椎轉(zhuǎn)移。2、右上肺炎。3、前列腺鈣化灶n因身體狀況不能行后續(xù)化療 預后可想而知？Case 2幾點思考？n三藥 & 兩藥 & 單藥n哪兩藥？ 含紫衫類：心臟 卡培他濱：肝轉(zhuǎn)移n若選擇CPT11/LV, ECF, FOLFOX4n若首次治療有效，預后如何？Case 2CPT11+5-FU,ECF,TP/TF/PF/TCF精準檢測指導下惡性腫瘤化

6、療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤肺癌術后輔助化療？n患者女性，64歲，農(nóng)民；n系“左肺癌術后2月余，按期治療”入院；n患者2016.1.22因“咳嗽、咳痰1月”外院檢查n胸部CT提示：左下肺不規(guī)則塊影伴肺不張，后就診我院，胸部增強CT提示左肺下葉實變，于2016.2.4行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺，術后病理提示腺癌可能，n于2016.2.15行胸腔鏡左肺下葉切除術n術后病理提示為左肺下葉中分化腺癌，腫塊大小7.5cm*3.5cm，支氣管切緣未見癌殘留，肺門淋巴結0/7，主動脈旁淋巴結0/8，葉間淋巴結0/5。n既往既往有銀屑病病史10余年，無高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史。Case

7、 2u女性，腺癌uPT4N0M0u胸腔鏡手術u術后輔助化療？u方案？PP,TP?u我們GP*6Case 2精準檢測指導下惡性腫瘤化療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤直腸癌-術后輔助化療方案遴選？n患者，女性，43歲，已婚；n系直腸癌術后13天入院；n患者2016年4月27日因便血1周至省腫瘤醫(yī)院檢查（具體不詳），后于2016年05月03日在全麻下行腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術n術后病理提示：（直）腸癌根治標本：1.直腸腺癌，級，潰瘍型，大小4.0cmx3.5cmx1.0cm，癌組織侵及淺肌層，累及肛管鱗狀上皮下；2.兩端切緣未見癌累及；3.腸系膜檢及淋巴結（-）0/10枚；免

8、疫組化標記：CK20(+),CDX-2(+),P53(+，約70%),Ki-67(約90%)Case 3n外科術中局部使用雷替曲塞4mg、后續(xù)擬口服替吉奧膠囊20mgX84n術后方案？CPT11+5-FUFOLFOXSOXn聯(lián)合貝發(fā)珠單抗？n術后5天，停替吉奧，加奧沙利鉑150mgn擬CPT11+5-FUCase 3晚期腸癌-能否單藥有效？n患者，女性，62歲，已婚；n系“結腸癌姑息術后3月余，腹痛半天”入院；n患者2016.1.19因“下腹部間斷性疼痛伴排便困難3月”，就診安醫(yī)附院附屬巢湖醫(yī)院n腸鏡檢查提示：距離肛門35cm處，見占位性病變，病理提示：粘膜糜爛性炎癥n2016.1.22PET

9、/CT:乙狀結腸節(jié)段性比增厚，F(xiàn)DG增高；腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結，建議再次活檢；胰腺尾部占位，并累及脾門及脾靜脈n2016.1.28全麻下行“姑息性乙狀結腸腫瘤切除+降結腸造瘺術”n術后病理：中分化腺癌，侵犯全層，3.5cm*3cm*1.5cm,檢及淋巴結2枚，大網(wǎng)膜檢及淋巴結2枚n術后未行輔助治療Case 4n2016.3.9因“停止排氣排便1周伴嘔吐”就診我科n檢查提示腸梗阻，給予奧曲肽抑制腸道分泌、抗感染、營養(yǎng)支持治療后緩解Case 4u檢測目的： 單藥是否有效？ 還是必須兩藥聯(lián)合？u檢測后處理：卡培他濱單藥化療1周期卡培他濱聯(lián)合貝伐單抗1周期u目前情況： 身體較差，未再繼續(xù)化療 期間不全

10、梗阻反復 目前造瘺通暢，便少Case 4精準檢測指導下惡性腫瘤化療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤卵巢癌-多線化療后n患者江XX，女性，51歲，已婚；n因卵巢癌術后半年余入院；n患者2015-01無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部陣發(fā)性疼痛，可耐受，后逐漸腹脹n2015.2腹部彩超檢查：腹水、盆腔 10.4*7.1*7.1cm混合性占位，nCT提示：雙側(cè)附件區(qū)囊實性占位，考慮惡性腫瘤伴左側(cè)髂血管旁淋巴結轉(zhuǎn)移；n2015.3.26北京協(xié)和醫(yī)院檢查CA125 4949.0U/ML，排查胃鏡檢查提示未見異常，腸鏡檢查提示:乙狀結腸息肉，病理提示：結腸管狀腺瘤n3.24該院腹腔鏡檢查+活檢：病理：

11、低分化漿液性癌，給予TC方案新輔助化療3周期，化療后CA125降至943.9U/MLn于2015.6.6行卵巢癌減滅術，術后再次給予TC方案化療4周期，化療效果不佳，改成泰素+卡鉑周方案化療6周，CA125下降不理想，更換成泰素+樂沙定化療2周n患者于4月前出現(xiàn)右下肢腫脹，伴紅腫，考慮丹毒，皮膚科給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)Case 5后續(xù)治療n病情反復，北京建議不能明確腫瘤情況，暫時回家觀察；咨詢本人后認為腫瘤未控，建議PET/CT檢查確認；n后住院時患者呈惡液質(zhì)，左側(cè)鎖骨上3個融合腫大淋巴結，下肢靜脈血栓，皮膚及軟組織感染，入院后予抗感染、免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持、改善局部循環(huán)等治療，并予輸注DC-CI

12、K免疫治療1程，癥狀改善、體重增加出院。Case 5Case 5后續(xù)治療n3月26日給予行“伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣”化療1周期n并給予DC-CIK生物免疫治療1周期、左鎖骨上、左腋下淋巴結深部熱療，PR.n4月23日起給予行“貝伐珠單抗0.4d1+伊立替康120mg d1+氟尿嘧啶0.5 d1-5+亞葉酸鈣0.2d1-5”化療1周期n后期因身體狀況較差，未再繼續(xù)化療 Case 5精準檢測指導下惡性腫瘤化療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤CAR-T治療-個體化預處理方案？n患者，女性，42歲；n系子宮平滑肌肉瘤術后2年，多發(fā)轉(zhuǎn)移16月入院；n患者于2014.3.28上海復旦

13、大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術+左輸卵管系膜囊腫剝除術，術后病理示“（子宮）低級別平滑肌肉瘤，部分粘液樣平滑肌肉瘤”n復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理會診“（子宮）平滑肌肉瘤，部分區(qū)域為上皮樣平滑肌肉瘤”n2014.04.22上海復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行腹腔鏡下全子宮切除+雙側(cè)附件切除術，術后病理示“(子宮肌壁間殘腔旁)見粘液樣平滑肌肉瘤殘留，病灶直徑0.6cm”n自2014.5.13予以GEM+DOC靜脈化療4次，化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴脫發(fā)。末次化療時間為：2014.7.22。Case 6n2014.12.16MRI示：子宮肉瘤術后，盆腔內(nèi)及腹部脂肪層內(nèi)緊貼腹壁多發(fā)結節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移n上

14、海中山醫(yī)院PET-CT“新增腹腔、盆腔及腹壁皮下多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶n2015.1.23在上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科行盆腔腫瘤切除術+腹部腫塊切除術+大網(wǎng)膜切除術n2015.8.3CT及MRI提示：腹盆腔及右側(cè)腹壁復發(fā)可能，肝內(nèi)數(shù)枚結節(jié)，邊界欠清，轉(zhuǎn)移可能n2015.8.11行盆腔瘤體減滅術，術后病理：（腹部腫瘤、乙狀結腸、小腸上、盆腔、回盲部、右側(cè)腹壁）梭形細胞惡性腫瘤，考慮平滑肌肉瘤復發(fā)n2015.9.1行B超引導下第VI肝段腫瘤（2*2cm）、第VII肝段腫瘤（1.8*1.8cm）射頻消融術n2015.10.22開始給予Keyturda 200mg靜滴一次，同時pazopanib 200mg/

15、d口服分子靶向治療。約靜滴后第7天出現(xiàn)體溫上升，熱峰為40，給予物理降溫等對癥處理后，體溫降至正常n后11.5、11.19分別給予Keyturda 100mg靜滴n2015.11.20患者出現(xiàn)腹痛，停用上述分子靶向藥物。復查B超示：肝右葉囊腫、伴實質(zhì)結節(jié)（轉(zhuǎn)移待排），腹腔多發(fā)實質(zhì)占位（轉(zhuǎn)移可能），盆腔積液n2015.12.11全麻下行盆腔腫瘤切除術，術后病理：（腹腔腫瘤，脾門腫瘤+大網(wǎng)膜，右結腸旁溝腫瘤，盆腔腫瘤，膀胱壁腫瘤，腹壁腫塊）高級別梭形細胞腫瘤，結合臨床病史符合平滑肌肉瘤術后復發(fā)，局灶呈上皮樣形態(tài)n2016.1.132.24恢復Keyturda 100mg靜滴共三次，2016.1.1

16、32016.3.21期間口服pazopanib 400mg/dn2016.3.21盆腔MR示子宮LMS術后，腹盆腔見多發(fā)大小不一占位，考慮為轉(zhuǎn)移n于2016.3.29行剖腹探查術+瘤體減滅術，術后病理示“（盆腔、腹壁）多發(fā)性平滑肌肉瘤，部分區(qū)域呈上皮樣型，部分區(qū)域呈多形性，伴壞死。結合病史，符合為復發(fā)性”。n術后患者自4.4開始口服三苯氧胺20mgbid至今。 Case 6n入院時情況：n靶點選擇：免疫組化檢測示EGFR+，F(xiàn)AP+，EpCAM、HER2、IL13RA、GD2均陰性n預處理方案選擇？ 傳統(tǒng)的FC? 肉瘤的方案？ 檢測指導下的方案擬定？nAC方案預處理nEGFR-CAR-Tn骨髓抑制IV度n引道直腸瘺n腹部腫瘤縮小Case 6關于精準檢測的討論n檢測時機？n二線、多線治療n病人條件特殊不允許我們反復試用化療方案n臨床詢證醫(yī)學指導下化療效果不滿意者n術后輔助化療遴選？n檢測的可重復性？n結果解讀？n經(jīng)濟代價與價值？n你真的敢精準檢測指導臨床嗎？化療領域精準發(fā)展的目標與途徑n提高化療有效率n提高化療相關的Q