地中海貧血髓外造血CT診斷與鑒別診斷概況

1、地中海貧血髓外造血CT診斷與鑒別診斷概況【關(guān)鍵詞】 地中海貧血；髓外造血；CT診斷；鑒別診斷 文章編號：1003-1383（2013）01-0115-03 中圖分類號：R556.6+10.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 地中海貧血（Thalassemia）是一組常染色體遺傳性疾病，1925年首先由Cooley報道。我國多見于廣東、海南、廣西等沿海各省。地中海貧血繼發(fā)髓外造血一般見于肝脾等處網(wǎng)狀內(nèi)皮器官或結(jié)構(gòu)。一些髓外造血組織呈較罕見的瘤樣增生，在臨床上無特異癥狀及體征，確診較難，且易誤診為腫瘤1，2，3。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對地中海貧血髓外造血各類表現(xiàn)認(rèn)識的提高，近10年國內(nèi)外報道逐漸增多。現(xiàn)將近年來地中

2、海貧血髓外造血與CT相關(guān)的研究進(jìn)行綜述，以提高診斷水平。 地中海貧血病因病理及發(fā)病機(jī)制 地中海貧血發(fā)病機(jī)制是合成血紅蛋白的珠蛋白鏈減少或缺失，導(dǎo)致血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，珠蛋白肽鏈形成受抑制不同而產(chǎn)生不同的地中海貧血類型，常見的臨床類型有型和型地中海貧血。這種含有異常血紅蛋白的紅細(xì)胞變形性降低、壽命縮短，可以提前被肝脾破壞，導(dǎo)致貧血1。臨床上呈慢性溶血性貧血，貧血和缺氧刺激紅細(xì)胞生成素增加，促使骨髓增加造血，當(dāng)髓內(nèi)造血仍不能滿足需求時，骨髓外的一些組織會產(chǎn)生造血功能即髓外造血（EMH）4，5，6。髓外造血（EMH）多見于慢性貧血性疾病，是骨髓造血功能不足的生理性補償，主要發(fā)生于肝、脾、腎、淋巴結(jié)、縱

3、隔、胸膜、腹膜后7，8，9，10。髓外造血發(fā)生的機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論，文獻(xiàn)報道中存在多種觀點，有觀點認(rèn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可能是因造血代償性增生和病理刺激所致的反應(yīng)性增生；而胸壁、脊柱旁的軟組織腫塊，可能是由相鄰的骨髓組織“溢出”形成皮質(zhì)外、骨膜下軟組織腫塊10，11。另有觀點認(rèn)為，可能是髓外休眠狀態(tài)下的造血干細(xì)胞被刺激過度增生12，13。還有觀點認(rèn)為，在髓內(nèi)造血功能不足時，循環(huán)于周圍血中的造血細(xì)胞可歸巢于胚胎時期有過造血功能的器官，形成髓外造血灶14。有研究證實，骨旁髓外造血灶相鄰的骨皮質(zhì)有廣泛的篩眼狀侵蝕，且髓外造血灶緊貼骨皮質(zhì)，外包裹骨膜10，這一現(xiàn)象支持相鄰骨髓組織增生直接蔓延擴(kuò)散形

4、成皮質(zhì)外、骨膜下髓外造血灶的觀點。而髓外造血瘤樣增生灶活檢，可見各階段幼紅、幼粒及巨核細(xì)胞大量成群聚集及大量脂肪細(xì)胞，可證實其為有活躍造血功能的造血組織。另外，由于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生和髓外造血，常常表現(xiàn)肝脾腫大，以脾大最為突出。同時由于大量反復(fù)輸血可進(jìn)一步發(fā)生含鐵血黃素沉著癥，晚期可繼發(fā)脾功能亢進(jìn)及肝硬化1，15。 地中海貧血髓外造血灶的診斷 地中海貧血髓外造血一般見于肝脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮器管或結(jié)構(gòu)，但對于髓外造血的肝脾改變報道相對較少；而胸壁、椎管旁的髓外造血瘤樣增生灶易誤診為腫瘤，報道相對較多。肝脾髓外造血灶可多發(fā)，有時病灶的體積可較大，但極少對相應(yīng)的臟器功能造成明顯損害。CT增強(qiáng)掃描，髓外造

5、血灶多密度均勻、邊界光滑，輕到中度強(qiáng)化，易與血管瘤相鑒別5。肝、脾腫大，以脾臟增大最為突出，同時由于大量輸血而發(fā)生含鐵血黃素沉著癥，晚期可繼發(fā)脾功能亢進(jìn)和肝硬化，CT上出現(xiàn)除髓外造血灶以外肝脾密度增高（含鐵血黃素沉著）及肝硬化相應(yīng)的表現(xiàn)。地中海貧血肝脾髓外造血灶，結(jié)合臨床的特征及血液相關(guān)檢查診斷并不困難15。骨旁的髓外造血灶罕見，其中以肋骨、椎管旁髓外造血灶相對常見，多表現(xiàn)為瘤樣增生，特別是椎管旁的瘤樣增生，髓外造血灶易誤診為縱隔神經(jīng)纖維瘤、淋巴瘤、中央型肺癌14。CT比較容易發(fā)現(xiàn)肋骨旁及椎管旁的髓外造血灶，而這些髓外造血灶影像上往往表現(xiàn)為縱隔及胸壁的軟組織密度腫塊。由于這些髓外造血組織呈緩慢

6、的代償性增生，因而髓外造血灶邊緣較為光滑。又因供血較好，病變無囊變和鈣化。CT平掃呈密度均勻軟組織密度腫塊影，腫塊基底與脊柱、縱隔和相應(yīng)的骨相連。CT增強(qiáng)掃描髓外造血灶表現(xiàn)明顯強(qiáng)化，反映 了髓外造血組織為血供豐富的組織特征10。另外，也能見到髓外造血灶CT增強(qiáng)輕度強(qiáng)化的報道5，11。有報道認(rèn)為活躍的髓外造血組織有豐富血管，而不活躍的陳舊的造血組織有較多脂肪組織及鐵質(zhì)沉積16，17。病理學(xué)上，組織脂肪變性與中毒、缺氧、營養(yǎng)不良等相關(guān)18，支持上述新舊髓外造血灶不同表現(xiàn)的觀點。也能見到有髓外造血灶周圍有脂肪組織包繞的報道，該報道認(rèn)為髓外造血組織瘤樣增生是一種慢性過程，病變邊緣供血較差，脂肪變性是可

7、能的19。地中海貧血髓內(nèi)造血所致的椎體皮質(zhì)變薄、骨小梁增粗并沿重力線分布且相對稀疏，以及肋骨膨大、骨皮質(zhì)變薄、骨小梁增粗且相對稀疏，呈網(wǎng)格狀。而髓外造血瘤樣增生灶往往出現(xiàn)在上述髓內(nèi)造血組織增生所致骨改變的骨旁20，21。這也是CT診斷髓外造血灶不可忽視的表現(xiàn)。CT檢查能很好地顯示髓外造血灶，根據(jù)影像特征，緊密結(jié)合臨床病史和實驗室檢查資料，可對髓外造血做出較為準(zhǔn)確的診斷。另外， CT能很好顯示地中海貧血所致骨髓增生骨骼的膨脹。其中一些表現(xiàn)具有一定特征性：顱骨的改變包括穹窿骨增厚、板障增寬，發(fā)根樣表現(xiàn)，不累及枕底和鱗狀顳骨，造血性骨髓使一些竇腔發(fā)生閉合；長骨膨大，掌骨、跖骨和指（趾）骨均呈矩形等骨

8、髓腔增寬，而骨髓肥大是地中海貧血的一種主要影像學(xué)征象。 地中海貧血髓外造血灶的鑒別診斷 地中海貧血髓外造血瘤樣增生灶需與神經(jīng)源性腫瘤、惡性淋巴瘤、胸膜間壁瘤、中央型肺癌鑒別；另外還應(yīng)與其他血液病所致的髓外造血相鑒別。 （1）髓外造血瘤樣增生灶主要需與以下疾病鑒別：神經(jīng)源性腫瘤：多為單側(cè)發(fā)病，單發(fā)局限性腫塊，密度不均，鄰近骨質(zhì)多為壓迫性改變，呈骨質(zhì)吸收、椎間孔增寬等改變，并且無慢性貧血病史，更無慢性貧血所致髓內(nèi)造血增生的特征性骨改變?？v隔淋巴類腫瘤：好發(fā)于中縱隔，病灶呈多發(fā)分葉狀且相互融合，可合并全身其他部位淋巴結(jié)腫大，但亦無慢性貧血所致髓內(nèi)造血增生的特征性骨改變。胸膜間壁瘤：多有石棉接觸史，無

9、慢性溶血病史，同樣也不具有上述慢性貧血所致髓內(nèi)造血增生的特征性骨改變。中央型肺癌：主要與緊貼縱隔的中央型肺癌鑒別，CT上能很好顯示中央型肺癌累及的氣管及腫塊遠(yuǎn)側(cè)肺部阻塞性改變，這些改變是髓外造血灶不具有的，而中央型肺癌更無地中海貧血所具有的特征性骨改變。另外上述四種疾病均無頭顱增大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷、眼距增寬等特征性地中海貧血貌，也是鑒別診斷的重要征象。髓外造血為良性增生性病變，呈慢性增生過程，無惡性增生侵及周圍組織表現(xiàn)，對鄰近組織主要為推壓改變。CT能很好地顯示髓外造血灶的部位、形態(tài)、密度特征，并能清楚顯示病灶與周圍組織器官的關(guān)系，因此根據(jù)髓外造血灶影像特征，緊密結(jié)合臨床病史及實驗室

10、檢查，可對髓外造血做出較為準(zhǔn)確的診斷。 （2）地中海貧血髓外造血與其他常見并發(fā)髓外造血的血液病鑒別：鐮狀細(xì)胞貧血：顱骨骨針樣改變局限于頂骨；長骨骨皮質(zhì)增厚、髓腔小，以骨梗塞為主要特征的骨改變，頗似骨髓炎。臨床癥狀常見四肢反復(fù)發(fā)作性疼痛，有的甚至下肢發(fā)生營養(yǎng)性潰瘍，是由于缺氧或血栓形成所致1。沒有地中海貧血中的骨膨大、骨髓腔增寬改變。遺傳性球形細(xì)胞增多癥：影像表現(xiàn)上與地中海貧血非常相似。如果出現(xiàn)多指、短指、小頭畸形或膽石則支持遺傳性球形細(xì)胞增多癥診斷1。白血?。弘m也可有髓外造血，但無椎體及其附件、肋骨形態(tài)改變。因上述三種疾病髓外造血瘤樣增生灶影像上極為相似，其影像上鑒別主要通過骨改變得以提示，而

11、CT檢查對骨形態(tài)的改變較有優(yōu)勢。另外各種引起髓外造血的血液病均有各自的實驗室檢查特征、臨床特征，只要結(jié)合臨床檢查資料，一般診斷不難10。 總之，CT檢查能很好顯示地中海貧血髓外造血灶，通過CT增強(qiáng)的強(qiáng)化程度及是否存在脂肪密度影可區(qū)分新舊髓外造血灶。CT檢查能提示因長期輸血所致的肝脾含鐵血黃素沉著表現(xiàn)的密度增高，并能觀察到晚期脾功能亢進(jìn)及肝硬化表現(xiàn)。通過CT檢查能很好觀察地中海貧血具有特征性的骨改變，再結(jié)合臨床和實驗室檢查對地中海貧血髓外造血診斷一般不難。 參考文獻(xiàn)1黃仲奎，龍莉玲.血液病MRI診斷M.北京：科學(xué)出版社，2009：9799. 2包 蓉，陳 純，方建培，等.42例廣東籍重型地中海貧

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