膽管癌中醫(yī)辨證

1、膽管癌的黃疸早期運(yùn)用中醫(yī)降逆止嘔,疏肝利膽,退黃去濕,以利小便,退黃滋養(yǎng),控制腫瘤,晚期西醫(yī)膽管引流后,及時(shí)一,膽管癌早期癥狀：如位于一側(cè)肝管癌腫,開始常無癥狀,當(dāng)影響至對(duì)側(cè)肝管開口時(shí),才出現(xiàn)阻塞性黃疸.如膽管中部癌不伴有膽石及感染,多為無痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸.黃疸一般進(jìn)展較快,不呈波動(dòng)性.膽管癌的臨床表現(xiàn)歸納起來有四大癥狀：黃疸,腹痛,皮膚瘙癢及其他相關(guān)癥狀:1.黃疸：膽管癌患者早期缺乏典型癥狀,大部分病人多因黃疸而就診,黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀,約有90%-98%的膽管癌病人都有不同程度的皮膚,鞏膜黃染.黃疸的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重加深,且多屬無痛性,少數(shù)病人黃疸呈波動(dòng)性.上段膽管癌黃疸

2、出現(xiàn)較早,中,下段膽管癌因有膽囊的緩沖黃疸可較晚出現(xiàn).2.腹痛：半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適,體重減輕,食欲不振等癥狀,這些癥狀常被視為膽管癌早期預(yù)警癥狀.腹痛一開始,有類似膽石癥,膽囊炎.據(jù)臨床觀察,膽管癌發(fā)病僅3個(gè)月,便可出現(xiàn)腹痛和黃疸.3.皮膚瘙癢：可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后,也可伴隨其他癥狀如心動(dòng)過速,出血傾向,精神萎頓,乏力和脂肪瀉,腹脹等,皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高,刺激皮膚末稍神經(jīng)而致.4.其他：伴隨著黃疸,腹痛等癥狀,還會(huì)有諸如惡心,嘔吐,消瘦,尿色深黃,如醬油或濃茶樣,大便色淺黃甚至陶土色等,晚期腫瘤潰破時(shí),可出現(xiàn)膽道出血時(shí)可有黑便,大便隱血試驗(yàn)陽性,甚者可出現(xiàn)貧血

3、;有肝轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)肝臟腫大,肝硬化等癥象.二,膽管癌中期癥狀：膽管癌的中期癥狀介于早期癥狀和晚期癥狀之間,呈進(jìn)行性發(fā)展. 意見建議:三,膽管癌晚期癥狀：進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀,常伴有皮膚瘙癢.約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱,但程度一般較輕.少數(shù)病人可出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn),約一半病人有食欲減退和體重減輕.膽囊腫大與否,隨膽管癌的部位而異.肝臟常有腫大,可在肋下或劍突下捫及,其質(zhì)地較堅(jiān)硬,壓痛不顯,后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn).運(yùn)用中醫(yī)扶正固本,疏肝利膽.扶正祛邪,恢復(fù)免疫和臟腑功能為主.病情分析:膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤.原發(fā)性膽管癌較少見,

4、占普通尸檢的0.01%0.46%,腫瘤病人尸檢的2%,膽道手術(shù)的0.3%1.8%.在歐美膽囊癌為膽管癌的1.55倍,日本的資料則膽管癌多于膽囊癌.男女之比約為1.53.0.發(fā)病年齡多為5070歲,但也可見于年輕人.意見建議:【零毒抑瘤】膽管癌早期診斷北低,確診時(shí)大多已進(jìn)入中,晚期,手術(shù)根治率低,姑息性手術(shù)不能根本解決腫瘤實(shí)體,而膽管癌的化療可能是消化道腫瘤中效果最差的,對(duì)一般化療不甚敏感,放療的總體效果還存有爭議,甚至令人失望,加上這些創(chuàng)傷性,攻擊性治療帶來的對(duì)機(jī)體的嚴(yán)重毒副作用,往往只能損傷人體的正氣,出現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò),陰陽氣血的偏差或虧損,可使病情加重甚至趨向惡化.而中醫(yī)零毒抑瘤根據(jù)“祛邪而不

5、傷正,扶正而不留邪”的原則.采用健脾益氣,補(bǔ)養(yǎng)氣血之法固其本,同時(shí)予以清利濕熱,退黃,解毒散結(jié),抑瘤治其標(biāo).固本祛邪,整體抑瘤,既能有效地抑殺腫瘤細(xì)胞,改善人全失調(diào)的內(nèi)環(huán)境,加強(qiáng)機(jī)體對(duì)癌細(xì)胞的監(jiān)控能力,同時(shí)誘導(dǎo)癌細(xì)胞自我凋亡或誘導(dǎo)其分化,使癌細(xì)胞在無毒副反應(yīng)的情況下逐步萎縮,從而能對(duì)膽管癌患者產(chǎn)生較好的治療效果,達(dá)到減輕癥狀,延長生命的目的.【辨證施治】濕熱蘊(yùn)蒸主證 右上腹脹痛或隱痛,可向腰背部放射,甚或右上腹可捫及包塊,身目黃色鮮明,口渴或不渴,心中懊憹,納減惡心,小溲短赤,大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈弦數(shù).治法 舒肝利膽 清熱利濕退黃.方藥 大柴胡湯（金匱要略）合菌陳蒿湯（傷寒論）加減熱毒熾盛主

6、證 發(fā)病急驟,身如金黃,高熱煩渴,腹脹滿疼痛,神昏譫語,或衄血,便血,右上腹積塊痛不可觸,口苦口干,大便燥結(jié),舌質(zhì)紅絳,苔黃而燥,脈弦數(shù)或細(xì)數(shù).治法 清熱解毒 涼血護(hù)陰方藥 犀角散（千金要方）加減寒濕郁滯主證 右脅腹隱痛或脹痛,右上腹包塊明顯,黃疸暗晦,納少脘悶,或見大便不實(shí),神疲畏寒,舌質(zhì)淡苔膩,脈象濡緩.治法 溫里助陽 利濕退黃方藥 茵陳四逆湯（張氏醫(yī)通）加減脾陽虛衰主證 形體消瘦,右脅腹隱痛,可捫及包塊,身目俱黃,黃色晦暗,肌膚不澤,神疲畏寒,肢軟乏力,納差少眠,大便溏薄,舌質(zhì)淡苔膩,脈細(xì)或濡.治法 健脾溫中 補(bǔ)養(yǎng)氣血方藥 小建中湯（傷寒論）加減【辨病用藥】本病多因肝郁氣滯,飲食不節(jié),濕

7、熱壅阻,日久化火蘊(yùn)蒸于內(nèi),痹阻不通而成膽道癥塊,其病變部位涉及肝,膽,脾胃,主要病變?cè)诟文?因此,治療上重在疏肝利膽,清腑退黃,通利滲濕.臨證時(shí),在辨證施治的基礎(chǔ)上還可選用本病常用的抗癌中藥,如藤梨根,野葡萄根,水楊梅根,蛇舌草,敗醬草,紅藤,山豆根,半枝蓮,蛇莓,龍葵,八月扎,土茯苓,蚤休等.茵陳有較好的退黃作用,不論何種類型的黃疸都可用,其他如田基黃,垂盆草,山梔,郁金,虎杖,大黃,金錢草,玉米須等均有退黃作用,可酌情選用.【對(duì)癥加減】如惡心嘔吐者可加半夏,竹茹,生姜;胸悶腹脹者加枳殼,大腹皮;便溏者加白術(shù),淮山藥,茯苓;食滯者加山楂,谷麥芽,炙雞金,六曲等;脅痛者加香附,川楝子,白芍;面

8、浮足腫者加白扁豆,薏苡仁,山藥,茯苓,豬苓等;腫塊明顯加夏枯草,鱉甲,昆布,海藻,生牡蠣等.一， 尿常規(guī) 二，血常規(guī)三，其他檢查 五，生化檢測(cè) 檢驗(yàn)項(xiàng)目 英文縮寫 正常值范圍 臨床意義 谷丙轉(zhuǎn)氨酶/ 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 SGPT/ALT 0-40U/L 顯著增高見于各種肝炎急性期藥物引起的肝病肝細(xì)胞壞死。 中度增高，肝癌、肝硬化、慢性肝炎及心梗。輕度增高膽道阻塞性疾病。 總膽紅質(zhì)素 T-BIL 018.8umo1/1 總膽紅素增高，如肝細(xì)胞損害、肝內(nèi)和肝外膽道阻塞、溶血病、新生兒溶血性黃疸。 直接膽紅素 D-BIL 06.84umo1/1 參考總膽紅素 總蛋白 TP 6080g/1 血清總蛋白增

9、加脫水如水份攝入不足下痢嘔吐糖尿病酸中毒，腸梗阻或穿孔，灼傷，外傷性休克，急性傳染病等。多發(fā)性骨髓瘤單核細(xì)胞性白血病結(jié)核，梅毒，血液原蟲病等。血清總蛋白降低出血、潰瘍、蛋白尿等營養(yǎng)失調(diào)、低蛋白飲食、維生素缺乏癥、惡性腫瘤、惡生貧血、糖尿病、妊娠毒血癥等。 血清白蛋白 ALB 35.055.0G/L 與血清總蛋白測(cè)定基本相同 堿性磷酸酶 ALP 成人20-110U/L 兒童20-220U/L 增高見于骨髓疾患肝膽疾患其它甲亢甲狀腺腺瘤、甲旁亢。 -谷氨?；D(zhuǎn)移酶 GGT （-GT）<50U/L 明顯增高：肝癌、阻塞性黃疸、晚期性肝硬化、胰頭癌 輕中度增高：傳染性肝炎、肝硬化、胰腺炎 酗酒，

10、藥物等所致 膽固醇 CHO CHO 05.18mmo1/L <200 用于高脂蛋白血癥與異常脂常脂蛋白血癥的診斷、分析。 用于腦血管疾病危險(xiǎn)因素的判斷。 甘油三脂 TG 01.6pmmo1/L 青年<150 老年<200 增高見于遺傳因素，飲食因素，糖尿病、腎病綜合癥及甲狀腺功能減退、妊娠、口服避孕藥、酗酒等。 降低（低于人群的5%位數(shù)）無重要臨床意義。過低見于消化吸收不良、慢性消耗性疾病、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能低下、肝實(shí)質(zhì)性病變、原發(fā)性-脂蛋白缺乏癥。 高密度脂蛋白脂固醇 HDL-C 男>40（1.03） 女>45（1.16） 膽固醇和冠心病患病數(shù)之間負(fù)相關(guān)已經(jīng)被

11、許多流行病學(xué)研究所證實(shí).1生理性升高：運(yùn)動(dòng)(如運(yùn)動(dòng)員一般HDLC較高)、飲 酒、婦女服用避孕藥、一些降膽固醇藥物(如諾衡)等。     2生理性降低：少運(yùn)動(dòng)的人，應(yīng)激反應(yīng)后。     3病理性降低：冠心病、高甘油三酯血癥患者、肝硬化、糖尿病、慢性腎功能不全、營養(yǎng)不良。     4病理性升高：慢性肝病、慢性中毒性疾病、遺傳性高HDL血癥。 HDL膽固醇是一種和總膽固醇濃度無關(guān)的危險(xiǎn)因素,而且有很高的預(yù)期價(jià)值. 因此,HDL膽固醇濃度的測(cè)定對(duì)冠心病危險(xiǎn)的評(píng)估是必需的 低密度脂蛋白

12、膽固醇 LDL-C 2.843.10mmol/L 增多是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。 淀粉酶 AMS 血清0-220U/L 尿<1000U/L. 增多見于急性胰腺炎，流行性腮腺炎。 減低見于嚴(yán)重肝?。ㄑ迥虻矸勖竿瑫r(shí)降低） 二氧化碳結(jié)合率/力 CO2-Cp 45.065.0ml% 降低見于代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒的代償增多，代謝性堿中毒和呼吸酸性中毒的代償。 六， 乙肝五項(xiàng)指標(biāo)含義： HBsAg、抗HBs 、HBeAg、抗 HBe、抗 HBc。以上即為乙肝的" 二對(duì)半"，正常均陰性。 下列各種 "組合 "的陽性，其意義如下： HBsAg、 HBeAg、抗 HBc（1 、3、 5項(xiàng)）陽性：急性或慢性乙肝。俗稱 "大三陽" 。 HBsAg、抗HBe 、抗HBc（ 1、 4、5 項(xiàng)）陽性：急性乙肝趨向恢復(fù)、無癥狀HBV（乙肝病毒）攜帶者。俗稱 "小三陽 "。 HBsAg、抗 HBc（ 1、5