結(jié)直腸癌外科治療進(jìn)展

1、結(jié)直腸癌外科治療進(jìn)展作者：柳小剛 轉(zhuǎn)貼自：中華中西醫(yī)雜志 2004年1月 第5卷 第2期 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1606-8106（2004）02-0134-03 結(jié)直腸癌是比較常見的一種胃腸道腫瘤。迄今，在世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病的死亡率仍處于上升趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織Parkin博士的報(bào)告，1980年全世界結(jié)直腸癌新病例57.21萬，1985年為67.8萬，1990年為78.3萬，2000年增至94.5萬。1985年比1980年增加18.4%;1990年比1985年增加15.5%，2000年又比1990年增加20.7%，其死亡率在歐美等西方國家居癌癥死亡的第二位。我國情況亦類似，以

2、上海為例發(fā)病率每年遞增4.2%，比全世界每年遞增2%還高一倍，其死亡率居癌癥死亡的第五位。外科手術(shù)是結(jié)直腸癌治療最重要、最有效的手段，但是，手術(shù)的目的已經(jīng)不僅僅追求徹底去除腫瘤，而且要求較小的創(chuàng)傷和更高的生活質(zhì)量，亦即既要根治又要保存功能?，F(xiàn)將結(jié)直腸癌外科治療近年來的進(jìn)展綜述如下。一、 結(jié)直腸癌根治觀念及方法的更新以往的結(jié)直腸癌根治術(shù)認(rèn)為切除癌腫所在的腸段及區(qū)域的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等肉眼所能看到病變，即為根治性切除，對(duì)于有肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近臟器受累的病人往往放棄手術(shù)治療;而現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，根治手術(shù)時(shí)應(yīng)切除區(qū)域的系膜至根部，并清掃腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。合并肝轉(zhuǎn)移或鄰近臟器浸潤者可同時(shí)行肝轉(zhuǎn)移灶的切除。常規(guī)

3、的直腸癌根治性切除的范圍應(yīng)包括包含癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸段、系膜、周圍淋巴結(jié)及受浸潤的組織。直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的重要途徑，對(duì)病人的生存期產(chǎn)生重要影響1。日本的學(xué)者研究認(rèn)為直腸癌側(cè)方轉(zhuǎn)移率在12%20%之間，主張積極進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃。而Grinnell的研究發(fā)現(xiàn)直腸癌側(cè)方轉(zhuǎn)移率僅為1.9%，因而認(rèn)為沒有側(cè)方清掃的必要。兩者之間形成了明顯的對(duì)照。關(guān)于已經(jīng)發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌，在歐美等國家多認(rèn)為已丟失手術(shù)根治的意義，即使進(jìn)行了側(cè)方淋巴結(jié)清掃，效果也較差;在日本，主張進(jìn)行淋巴組織的廓清，而且尤其強(qiáng)調(diào)了側(cè)方廓清的重要性，但側(cè)方淋巴清掃應(yīng)包括哪些部位的淋巴組織仍沒有確定。國內(nèi)的學(xué)者認(rèn)

4、為側(cè)方淋巴結(jié)的范圍應(yīng)包括徹底清掃髂總淋巴結(jié)、髂間淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、直腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、直腸中淋巴結(jié)、直腸下淋巴結(jié)和部分膀胱下淋巴結(jié)，必要時(shí)合并切除髂內(nèi)動(dòng)脈。但側(cè)方淋巴結(jié)的清掃嚴(yán)重?fù)p害了病人的排尿功能及性功能。二 、保肛手術(shù)早年直腸癌切除術(shù)后幾乎100%局部復(fù)發(fā)。1907年1月7日Miles根據(jù)直腸癌淋巴引流上、中、下三路的觀點(diǎn)，施行第1例根治性腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。1908年Miles發(fā)表了他的警世論文。雖然他報(bào)告的頭12例患者手術(shù)死亡率達(dá)42%，但到1923年報(bào)告65例，手術(shù)死亡率降到9.5%，局部復(fù)發(fā)率為29.5%。這個(gè)結(jié)果表明Miles倡導(dǎo)的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)有可能

5、治愈直腸癌，后人稱之為“Miles”手術(shù)，也是延續(xù)數(shù)十年的直腸癌“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)2。可是，Miles手術(shù)帶來的乙狀結(jié)腸末端永久性造口卻使病人十分困擾，排便不能自控、性功能障礙，還有造口諸多合并癥，使病人從死亡線上挽回，隨之又掉進(jìn)苦惱的深淵。所以保肛手術(shù)一直為直腸癌患者所祈求。1939年Dixon提出前切除術(shù)，給患者帶來了希望。腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除多少算徹底、安全、不致復(fù)發(fā)?一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，以往認(rèn)為直腸癌下切緣距腫瘤下緣應(yīng)至少5cm，并被認(rèn)為是經(jīng)典的“5cm法則”，由Handley及Cole最早提出并一直沿用多年3。大量研究證明直腸癌逆行擴(kuò)散是罕見的，僅發(fā)生于近端淋巴管已被癌栓堵塞，屬于那些多為

6、分化不良的高惡性病變或已有遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移者。因此，腫瘤遠(yuǎn)端切除2cm以上的正常腸管已經(jīng)足夠，從而推翻了以往認(rèn)為腫瘤遠(yuǎn)端切除5cm正常腸管的原則。另外，Goligher指出直腸位于骶凹上呈弧形，當(dāng)充分游離后可有35cm的延伸，因而原來以為無法保留括約肌者，多數(shù)可以完成保肛手術(shù)2 。低位直腸位于真性骨盆之中，切除后往往受病人胖瘦、骨盆寬度的影響，手法吻合困難較大，且術(shù)后易發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥。1980年Kinght發(fā)明應(yīng)用雙吻合器，以及旋頭線型閉合器對(duì)TA-55的替代，進(jìn)一步擴(kuò)大了低位前切除術(shù)的應(yīng)用范圍，提高了超低位吻合的成功率，具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)安全，術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)上海郁寶銘的報(bào)道認(rèn)為應(yīng)

7、用雙吻合器時(shí)，吻合口距齒狀線的距離可小于3cm，最低者只有1cm。而吻合口漏發(fā)生率僅為4.03%，局部復(fù)發(fā)率為6.45%4。1986年Stakle指出，在雙吻合器用于臨床以前，僅有25%的直腸癌病人行保肛手術(shù)，而雙吻合器應(yīng)用臨床以后，有62%的直腸癌病人采用了保肛手術(shù)?？傊?，當(dāng)前的直腸癌根治性切除手術(shù)中，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)已成為病人的最后一種選擇5 。三、 全直腸系膜切除術(shù)（Total mesorectal excision，TME）1982年，英國醫(yī)生Heald等報(bào)告5例直腸癌下緣的遠(yuǎn)側(cè)直腸系膜中發(fā)現(xiàn)多個(gè)腺癌病灶 6。其擴(kuò)散最遠(yuǎn)處可達(dá)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)45cm處的直腸系膜內(nèi) 7。據(jù)此他們推測(cè)，以往臨床上

8、常見的術(shù)后吻合口附近和直腸后壁的盆腔內(nèi)癌復(fù)發(fā)，很可能是由于前次術(shù)中未將藏匿在直腸系膜內(nèi)的癌巢切凈所致。由此Heald提出了直腸癌術(shù)中全直腸系膜切除的新概念8 。TME技術(shù)核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進(jìn)行銳性分離9。Heald等認(rèn)為在直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦常隱藏著癌細(xì)胞巢，如采用鈍性分離，可使腸系膜的包膜破損和系膜內(nèi)的癌細(xì)胞發(fā)生播散并殘留在手術(shù)創(chuàng)面，這可能就是導(dǎo)致引起直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下的主要原因10。他強(qiáng)調(diào)，遠(yuǎn)側(cè)系膜種植不能在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)，甚至在常規(guī)組織學(xué)檢查也難以發(fā)現(xiàn)。因此，直腸系膜的播散比腔內(nèi)播散危害性更大，提出應(yīng)常規(guī)完全切除直腸系膜，以達(dá)到徹底切除直

9、腸癌，將局部復(fù)發(fā)率降到最低限度。時(shí)至今日，直腸系膜全切除已成為目前直腸癌術(shù)中必須遵循的原則之一，并被公認(rèn)為直腸癌根治性切除術(shù)中必須遵循的一個(gè)原則，這一原則包含下列3大內(nèi)容:（1）直視下在骶前間隙、盆筋膜臟層與壁層之間進(jìn)行銳性分離。（2）必須保持盆筋膜臟層的完全無損，也即分離時(shí)切勿進(jìn)入直腸系膜內(nèi)。（3）腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5cm2 。四、 直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)日本學(xué)者首先提出側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)盆腔復(fù)發(fā)的重要性。從七十年代開始就致力開展側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)治療直腸癌。但由于創(chuàng)傷大，術(shù)后導(dǎo)致排尿功能和性功能障礙，使擴(kuò)大根治術(shù)未能推廣。因此，我們又提出保留雙側(cè)或一側(cè)自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。

10、據(jù)報(bào)道施行清掃的Dukes C期低位直腸癌術(shù)后5年生存率由31.5%40.2%上升至48.1%54.7%。局部復(fù)發(fā)率則由31.6%下降至6%14.3%。董新舒等報(bào)告我國進(jìn)展期直腸癌側(cè)方第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9%。擴(kuò)大根治術(shù)后5年和10年生存率分別為68%和47%，遠(yuǎn)高于一般根治術(shù)的45%和39.8%。然而，側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)尚有爭(zhēng)議。因它影響排尿和性功能較大。若保留受累側(cè)自主神經(jīng)，5年生存率明顯下降（與不保留者相比為27%、53%，P<0.01）。五、 肝轉(zhuǎn)移的減瘤化療（新輔助化療）聯(lián)合二期手術(shù)肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移最常見的部位，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移以手術(shù)治療效果最好，術(shù)后5年生存率達(dá)25%

11、39%。但是，臨床上只有小部分病人約10%是適合手術(shù)的。而其他病人則由于腫瘤巨大或肝內(nèi)多瘤灶而無法切除。而且，估計(jì)單純肝切除術(shù)后，60%70%患者將出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，20%30%的患者僅出現(xiàn)肝臟復(fù)發(fā)。近年來使用新的化療方案使原來不能切除的肝轉(zhuǎn)移灶縮小，變?yōu)榭汕谐ǘ谑中g(shù)）。這就是減瘤化療（新輔助化療）聯(lián)合二期手術(shù)的內(nèi)涵。Adam等報(bào)告701例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，由于腫瘤太大、部位、多發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移不能作切除，應(yīng)用CF/5-Fu+樂沙定時(shí)辰化療，結(jié)果95例（13.5%）化療后能切除。手術(shù)死亡率為零，手術(shù)合并癥22例（23%），術(shù)后5年生存率35%。六、 微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)的概念源于腹腔鏡手術(shù)。1987年法國

12、婦科內(nèi)鏡醫(yī)生Mouret在腹腔鏡下做婦科手術(shù)，同時(shí)切除了膽囊，而病人恢復(fù)很快，引起外科醫(yī)生注意。在短短23年間掀起腹腔鏡外科的熱潮。其實(shí)微創(chuàng)手術(shù)作為微創(chuàng)外科一部分，不僅僅在于“小切口”，而在于比現(xiàn)行常規(guī)術(shù)更小的創(chuàng)痛，更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果，更短的住院醫(yī)療時(shí)日的心理效應(yīng)。用于結(jié)直腸癌治療的微創(chuàng)手術(shù)主要有如下幾種。6.1 經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)（transanal endoscopeic microsurgery，TEM） 治療直腸腫瘤的一種微創(chuàng)傷新技術(shù)，德國Buess于1984年首次報(bào)道。此技術(shù)不同于其他內(nèi)鏡，是最小侵襲性手術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡能完成切開、止血、結(jié)扎、縫合的微創(chuàng)手術(shù)。適用于距肛門

13、20cm以內(nèi)的早期直腸癌及腺癌，切除后，創(chuàng)面可以縫合，避免了術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥，且可以達(dá)到較深部位。特點(diǎn):（1）可視圖像是從先進(jìn)的體視光學(xué)雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大改善;（2）設(shè)備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進(jìn)行，明顯有別于腹腔鏡手術(shù);（3）TEM能治療傳統(tǒng)器械不能及的較高部位的腺瘤和經(jīng)選擇的早期癌。TEM臨床應(yīng)用十幾年，證明它對(duì)切除直腸和低位乙狀結(jié)腸的良性病變和早期癌是安全的（并發(fā)癥發(fā)生率4.3%）和有效的（復(fù)發(fā)率為7%）。無疑TEM為直腸腫瘤的治療開辟了一個(gè)新途徑。6.2 腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除手術(shù)（laparoscopic colorectal resection，L

14、CR） 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已廣泛開展。LCR發(fā)展遲緩，主要是腹腔鏡下大腸癌切除能否達(dá)到根治性和手術(shù)復(fù)發(fā)問題。Leung等回顧5年腹腔鏡切除大腸癌與開放手術(shù)比較分析，認(rèn)為大腸癌腹腔鏡下切除是安全可行的，長期生存率令人滿意。但不應(yīng)忽視亦有其缺點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道LCR切口外（插入孔）復(fù)發(fā)達(dá)6.3%（而同時(shí)以標(biāo)準(zhǔn)剖腹術(shù)切口復(fù)發(fā)為1%），還有人認(rèn)為氣腹有助于腫瘤生長、種植和播散。再有合并癥是出血、臟器損傷、縫合不全、CO2 栓塞、內(nèi)疝、腹壁疝、皮下氣腫、深部靜脈血栓、傷口感染等。目前較多學(xué)者認(rèn)為LCR適用于較早期的結(jié)直腸癌，適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)加控制。近年來有人在腹腔鏡下施行TME、Miles、Dixon手術(shù)，取得一

15、定經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于淋巴結(jié)清掃、周圍被侵犯臟器的處理尚有爭(zhēng)議。此外，微創(chuàng)手術(shù)還應(yīng)包括纖維結(jié)腸鏡下做粘膜切除術(shù)，切除早期癌或腺瘤，也有經(jīng)纖維鏡進(jìn)行激光氣化、微波熱凝治療或電凝灼除。這些方法適用于極早期或很晚期的結(jié)直腸癌，后者著眼于姑息性治療;前者則屬微創(chuàng)根治腫瘤，但如果術(shù)前診斷不準(zhǔn)確，切除不徹底，術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)甚至促進(jìn)轉(zhuǎn)移。直腸內(nèi)超聲檢查的開展使術(shù)前明確早期結(jié)直腸癌的浸潤深度和范圍成為可能，為結(jié)直腸癌內(nèi)鏡治療的選擇提供了依據(jù)。微創(chuàng)外科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要方向，腹腔鏡技術(shù)在大腸外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應(yīng)用尚需大宗長期臨床隨訪資料的支持11 。七、 植

16、物神經(jīng)保留對(duì)直腸癌根治術(shù)后男性性功能的影響直腸癌術(shù)后男性性功能障礙是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，極大的影響了病人術(shù)后生存質(zhì)量。傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后，病人性功能障礙的發(fā)生率為15%100%12。研究表明術(shù)中植物神經(jīng)保留上腹下神經(jīng)及雙側(cè)腹下神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢，93%的病人可以勃起，90%的可以保留正常的性功能;植物神經(jīng)半保留（下腹下神經(jīng)，一側(cè)腹下神經(jīng)及一側(cè)盆叢）大約有80%的病人有勃起，50%的病人保留正常性功能。植物神經(jīng)部分保留（僅部分盆叢）大約60%的病人有勃起，25%的病人保留正常性功能。所以對(duì)早期直腸癌，在保證根治的基礎(chǔ)上，要采取植物神經(jīng)保留?，F(xiàn)在認(rèn)為直腸癌如無直腸外浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及Dukes A

17、病人，應(yīng)爭(zhēng)取行完全保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，而對(duì)B、C期的病人也應(yīng)爭(zhēng)取保留一側(cè)自主神經(jīng)，以保存排尿功能。八、 結(jié)腸J型貯袋直腸吻合術(shù)治療直腸癌（Colonic J Pouch anastomosis，CPA）傳統(tǒng)的直腸癌切除術(shù)大腸重建采用結(jié)腸斷端與下段直腸或肛管作端端吻合。但這種重建方式不同程度影響排便功能，超低前切除手術(shù)對(duì)排便功能的影響尤為明顯?；颊叱３霈F(xiàn)大便次數(shù)增多、大便急迫、氣液失禁等癥狀13，14。為此，結(jié)腸貯袋術(shù)孕育而生，該術(shù)式自1986年應(yīng)用于臨床，經(jīng)過不斷完善，如今在國外已成為超低位直腸前切除術(shù)的常規(guī)術(shù)，該術(shù)式可以改善術(shù)后2年內(nèi)排便功能15。由于直腸癌保留括約肌手術(shù)的廣泛應(yīng)用，

18、腹會(huì)陰聯(lián)合切除的使用明顯減少，大部分直腸癌切除術(shù)病人的原位肛門得以保留。全直腸系膜切除（Total mesorectal exision，TME）目前作為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)已獲得廣泛的認(rèn)可16，這一手術(shù)要求外科醫(yī)生不管腫瘤位置高低，直腸應(yīng)在肛提肌水平切斷，吻合應(yīng)在肛管或直腸遠(yuǎn)端進(jìn)行。德國的Matzel等研究指出，如果吻合水平離肛緣小于6cm或殘留直腸小于4cm應(yīng)考慮作結(jié)腸貯袋低位直腸或肛管吻合術(shù)17 。1986年，Lazorthes 18 和Parc 19首先提出結(jié)腸貯袋直腸吻合術(shù)，報(bào)告指出，這一術(shù)式能改善便急、便頻和偶然性的排便失禁。大部分病人能體驗(yàn)到較滿意的效果20 。1991年，Kusunoki

19、等首先對(duì)結(jié)腸J型貯袋吻合術(shù)（Colonic J Pouchanastomosis，CPA）和直接結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Straight coloanalanastomosis，SAA）作了隨機(jī)對(duì)照研究，CPA組的效果明顯優(yōu)于SAA 21 。Elizabeth等 22于1999年回顧了各國對(duì)結(jié)腸貯袋直腸吻合術(shù)的隨機(jī)對(duì)照或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的資料，認(rèn)為這種術(shù)式值得推廣，但是他并沒有對(duì)這 些資料作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。綜上所述，近年來結(jié)腸癌外科治療進(jìn)展在于改變?cè)瓉碇皇菃渭冏非箝L期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，追求術(shù)后有良好的生活質(zhì)量，盡量使病人在手術(shù)康復(fù)后有健全的體魄和完整的功能。 參考文獻(xiàn) 5 Enker

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