淺論《小兒藥證直訣》診療學(xué)術(shù)思想探析

1、淺論小兒藥證直訣診療學(xué)術(shù)思想探析         【摘要】  錢乙在診斷兒科疾病過程中四診合參，首重望診，提出面上診和目上診。他繼承前人臟腑辨證理論，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，首創(chuàng)兒科五臟辨證綱領(lǐng)，并創(chuàng)立五臟補(bǔ)瀉諸方;在遣藥制方中靈活運(yùn)用，善化古方，創(chuàng)制新方。 【關(guān)鍵詞】  錢乙; 兒科; 學(xué)術(shù)思想錢乙，字仲陽，北宋山東鄆州(今東平)人，是齊魯著名醫(yī)家之一，其所傳小兒藥證直訣(以下簡稱直訣)是我國現(xiàn)存最早的兒科專著，全書共分3卷，上卷論脈證論治，中卷載醫(yī)案23例，下卷載諸方藥，其學(xué)術(shù)思想對中醫(yī)兒科學(xué)

2、的發(fā)展作出了卓越貢獻(xiàn)，現(xiàn)對本書的診療思想探析如下。1 診斷錢乙歸納出兒科病證六種常見脈象“脈亂，不治。氣不和，弦急。傷食，沉緩。虛驚，促急。風(fēng)浮，冷沉細(xì)”(直訣·小兒脈法)。但是由于患兒“多未能言、言不足信”“脈微難見”，因此在診斷方面錢氏把“必資外證”列為四診之首，在望診上重視面上診和目內(nèi)診。在望面色中指出“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎。赤者，熱也，隨證治之”(直訣·面上證)。其五色應(yīng)五臟的色診規(guī)律沿襲至今。如赤者主熱，白者主寒、主虛，青者屬肝熱或驚風(fēng)，黃色屬濕熱或脾虛瀉利，黑色屬腎虛或寒痛。在望目中提出“赤者，心熱。淡紅者，心虛熱。青者，肝熱。黃者，脾熱

3、。無精光者，腎虛”(直訣·目內(nèi)證)，“吐瀉昏睡露晴者，胃虛熱。吐瀉昏睡不露晴者，胃實(shí)熱”(直訣·雜病證)。另外錢氏還注意望吐瀉物診斷疾病，如“吐乳，瀉黃，傷熱乳也。吐乳，瀉青，傷冷乳也”(直訣·吐乳)，“吐瀉乳不化，傷食也”，“吐沫及痰，或白、綠水，皆胃虛冷”，“吐稠涎及血，皆肺熱，久則虛”，“瀉黃、紅、赤、黑皆熱，赤亦毒”，“瀉青白，谷不化，胃冷”(直訣·雜病證)，從而判斷內(nèi)臟之寒熱虛實(shí)。2 辨證錢氏在繼內(nèi)經(jīng)難經(jīng)金匱要略千金方等臟腑辨證基礎(chǔ)上，首創(chuàng)兒科五臟辨證綱領(lǐng)，闡明“五臟所主”，以使人知其常，立“五臟病”，而使人知其變。“心主驚。實(shí)則叫哭發(fā)熱，飲水

4、而搖;虛則臥而悸動不安。肝主風(fēng)。實(shí)則目直，大叫，呵欠，項急，頓悶;虛則咬牙，多欠氣。脾主困。實(shí)則困睡，身熱，飲水;虛則吐瀉，生風(fēng)。肺主喘。實(shí)則悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者;虛則哽氣，長出氣。腎主虛，無實(shí)也”(直訣·五臟所主)。用風(fēng)、驚、困、喘、虛來歸納肝、心、脾、肺、腎主要證候特點(diǎn)，用虛實(shí)寒熱來判斷臟腑的病理變化。錢氏在以“五臟為綱”的辨證理論指導(dǎo)下，臨證時亦從五臟分證著手，如小兒諸疳，“肝疳，白膜遮睛。心疳，面黃頰赤，身壯熱。脾疳，體黃腹大，食泥土。腎疳，極瘦，身有疥瘡。肺疳，氣喘，口鼻生瘡”(直訣·諸疳)。同時將五臟配五行之間的生克制化聯(lián)系起來討論，他指出“肝臟病見秋

5、，木旺，肝強(qiáng)勝肺也，宜補(bǔ)肺瀉肝。肺病見春，金旺，肺勝肝，當(dāng)瀉肺。心病見冬，火旺，心強(qiáng)勝腎，當(dāng)補(bǔ)腎治心。腎病見夏，水勝火，腎勝心也，當(dāng)治腎”(直訣·五臟相勝輕重)。在后世的兒科學(xué)家中，受錢氏學(xué)術(shù)思想影響最大的當(dāng)數(shù)明代兒科學(xué)家萬全。萬氏在錢乙五臟辨證論的基礎(chǔ)上提出小兒五臟“肝常有余，脾常不足，腎常虛”、“心常有余，肺常不足”。         3 治療錢氏認(rèn)為小兒的生理特點(diǎn)是“肌骨嫩怯”“臟腑柔弱”“五臟六腑成而未全、全而未壯”。 其病理特點(diǎn)是“易虛易實(shí)，易寒易熱”。在治療上根據(jù)生理病理特點(diǎn)辨別寒熱虛實(shí)，提倡

6、以“柔潤”為原則，力戒妄攻誤下和蠻補(bǔ)。治療原則上，錢氏以五臟辨證為依據(jù)，提出治五臟病要“視病之新久虛實(shí)，虛則補(bǔ)母，實(shí)則瀉子”，并創(chuàng)立了五臟補(bǔ)瀉諸方。如治心熱用導(dǎo)赤散，心實(shí)用瀉心湯，心虛用安神丸，肺盛喘嗽用瀉白散，肺虛喘促用阿膠散，肝實(shí)用瀉青丸，腎虛失音、囟門不合用地黃丸等。錢乙善于化裁古方，創(chuàng)制新方。如著名的六味地黃丸，便是在崔氏八味丸方的基礎(chǔ)上，減去肉桂、附子之溫燥，存六味之柔潤，變溫陽之劑為養(yǎng)陰之方。方中三補(bǔ)三瀉，滋補(bǔ)而不留邪，降泄而不傷正，補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)。該方歷代沿用，已為補(bǔ)益肝腎不足的首選方劑，并為后世倡導(dǎo)養(yǎng)陰起了一定的啟發(fā)作用。其次錢氏十分注重方隨證變的用方法度。如治小兒腹痛泄瀉

7、，以古制香連丸為基礎(chǔ)方，加白附子名白附子香連丸，加肉豆蔻名豆蔻香連丸，加訶子肉名小香連丸，加沒石子、豆蔻仁、訶子肉名沒石子丸，各方寒熱通澀之性各有變化，把純治熱痢之方變成散中有收，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用之方。4 預(yù)后錢氏不但善于診斷，而且對疾病的預(yù)后能作出正確的判斷?！按蟮织徴顚訇枺鰟t為順。故春夏病為順，秋冬病為逆”(直訣·瘡疹候)，“順者易治，逆者難治”(直訣·五臟相勝輕重)，“病重，面有五色不常;不澤者，死”(直訣·雜病證)等。卷中·記嘗所治病二十三證中記錄有“廣親宅七太尉，方七歲，潮熱數(shù)日，欲愈。錢謂其父二大王曰：七使潮熱方安，八使預(yù)防驚搐錢曰：八使過來日午間，即無苦也。次日午前，果作急搐”。“東都藥鋪杜氏，有子五歲，自十一月病嗽，至三月未止錢曰：此病必死，不可治也。何者?肝大旺而肺虛絕，肺病不得其時而肝勝之。今三瀉肝而肝病不退，三補(bǔ)肺而肺證猶虛，此不久生，故言死也。此癥病于秋者，十救三四;春夏者，十難救一。果大喘而死?！睆腻X氏之后，中醫(yī)兒科已成為一門具有獨(dú)立理論系統(tǒng)的學(xué)科，后世給予了小兒藥證直訣極高的評價。四庫全書目錄提要云：“小兒經(jīng)方，千古罕見，自乙始別為專門，而其書亦為幼科之鼻祖，后人得其緒論，往往有回生之功”。錢乙的學(xué)術(shù)理論對后世有深遠(yuǎn)影響，不僅推動了兒科學(xué)的發(fā)