淺談急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征６０例救治體會

1、淺談急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征例救治體會 【論文關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；中間綜合征 【論文摘要】目的探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征的診斷與治療。方法回顧性分析60例IMS患者的臨床表現(xiàn)和治療方法。結(jié)果有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征的60例患者均出現(xiàn)不同程度的呼吸肌麻痹癥，及時建立人工氣道及機(jī)械通氣和對膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用，治愈50例，死亡10例。結(jié)論中間綜合征應(yīng)早期識別、早期建立人工氣道與機(jī)械通氣是搶救的重要方法。 急診科急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acuteorganophosphoruspesticidespoisoning，AOPP）并發(fā)中間綜合征（intermediatesyndrom

2、e，IMS）是AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前出現(xiàn)的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征1。多數(shù)患者表現(xiàn)為晚發(fā)性呼吸肌麻痹，由于常用的解毒藥物療效不佳，再對其認(rèn)識不足，救治不及時，常因呼吸衰竭而死亡。我院2003年5月至2007年5月共收治AOPP患者1212例，其中并發(fā)IMS共60例。現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行分析，以及加強(qiáng)對IMS的認(rèn)識，從而提高AOPP的搶救成功率。 1資料與方法 11一般資料IMS患者中男26例，女34例；年齡778歲，平均448歲。58例為口服中毒，服毒劑量50400ml，2例為皮膚吸收中毒。毒物種類：甲拌磷（3911）22例，對硫磷（1605

3、）13例，內(nèi)吸磷（1059）2例，甲胺磷5例，氧化樂果13例，敵敵畏5例。中毒就診時間：服毒至入院時間052h內(nèi)來診41例，2h以上19例（其中14例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)來）。按1987年職業(yè)性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理屬重度中毒49例，中度中毒11例。 12臨床表現(xiàn)60例患者來院時均有膽堿能危象，經(jīng)徹底洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用阿托品和氯磷定治療后，意識轉(zhuǎn)清，膽堿能危象消失，達(dá)到阿托品化，在阿托品減量維持的過程中，分別于中毒后2492h，平均36h，出現(xiàn)抬頭轉(zhuǎn)頸無力、聲音嘶啞低沉、呼吸淺快，逐漸呼吸減慢、呼吸停止、紫紺明顯、血氧飽和度迅速下降到70以下。其中49例患者出現(xiàn)四肢無力、腱反射減弱。所有患者在呼吸停止

4、前均沒有意識障礙和瞳孔縮小，肺內(nèi)沒有啰音。 13治療與轉(zhuǎn)歸所有患者繼續(xù)維持阿托品化和應(yīng)用氯磷定，加大氧流量，補(bǔ)充足夠的熱量和電解質(zhì)，當(dāng)呼吸困難明顯且伴有紫紺出現(xiàn)，動脈血氧分壓60mmHg時，立即氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，60例全部氣管插管，繼之有26例患者氣管插管35d后經(jīng)皮氣管切開。死亡10例（其中3例放棄治療后死亡）。 14IMS持續(xù)時間以呼吸功能恢復(fù)為準(zhǔn)（即撤離呼吸機(jī)時間），療程324d，以顱神經(jīng)支配肌肉恢復(fù)最快，繼而頸屈肌及肢體肌肉恢復(fù)，最后呼吸肌恢復(fù)。 2討論 21IMS發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)AOPP致IMS的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，多數(shù)認(rèn)為與AOPP引起的神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿酯酶被抑制后

5、，積蓄在突觸間隙的大量乙酰膽堿持續(xù)作用突觸后膜上的N2受體使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)骨骼肌麻痹。本組AOPP導(dǎo)致IMS的發(fā)生率為5，以甲拌磷、對硫磷和氧化樂果引起多見，與文獻(xiàn)報道基本一致3-4。 本組IMS患者的特點(diǎn)是：多數(shù)患者在急性有機(jī)磷中毒后2448h發(fā)病，均神志清晰，無感覺障礙；患者均維持在阿托品化狀態(tài)，無出汗和瞳孔縮小等；發(fā)病急驟，短時期內(nèi)即可因呼吸肌麻痹致昏迷。由于發(fā)病時無瞳孔縮小、大汗和肌束震顫等膽堿能危象的表現(xiàn)，很容易與有機(jī)磷中毒的反跳鑒別。而遲發(fā)性周圍神經(jīng)病多出現(xiàn)在急性中毒后23周，伴有感覺障礙和肢體肌無力，但不會累及呼吸肌和顱神經(jīng)，也很容易識別。 22IMS的

6、救治體會認(rèn)真觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)、明確診斷是搶救IMS成功的前提。一般來說，AOPP患者在膽堿能危象控制之后，出現(xiàn)抬頭轉(zhuǎn)頸無力、聲音嘶啞低沉、吞咽困難、憋氣、呼吸淺快、四肢肌力下降、腱反射減弱，這些都是IMS的早期表現(xiàn)，在治療上可以試用突擊劑量的氯磷定方案，并已有氯磷定搶救成功的報道，值得臨床進(jìn)一步觀察。對易造成IMS的藥物（如甲拌磷、對硫磷、氧化樂果等）中毒者，達(dá)阿托品化時間較長者，或膽堿能危象期前出現(xiàn)過中樞性呼吸衰竭者，均應(yīng)高度警惕IMS的發(fā)生。對此類高危患者應(yīng)采?。翰〕踅o予足量膽堿酯酶復(fù)能劑及適量抗膽堿藥；必要時反復(fù)洗胃；密切觀察病情變化，包括心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)IMS上

7、述的早期癥狀者，應(yīng)隨時做好氣管插管、機(jī)械通氣的充分準(zhǔn)備。 由于IMS患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹表現(xiàn)以后，絕大多數(shù)在很短時間內(nèi)就出現(xiàn)呼吸停止，如不及時給予有效的機(jī)械通氣，患者將迅速死亡。所以，IMS最根本的治療是針對呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭的治療，及時行氣管插管，正確應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸。若35d不能脫機(jī)者，應(yīng)爭取早日行氣管切開。機(jī)械通氣方式及呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)，在應(yīng)用中應(yīng)依據(jù)患者的具體情況確定，并隨時加以調(diào)節(jié)。在機(jī)械通氣時，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理，保持呼吸道通暢，防止痰栓窒息，同時要加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持治療，應(yīng)用抗生素防治繼發(fā)感染，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。發(fā)現(xiàn)并積極治療中毒性肝炎和中毒性心肌炎。患者自主呼吸恢復(fù)后，停機(jī)觀察24h，重癥患者需要觀察48h，如呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治稣?，即可拔管?參考文獻(xiàn) 1SenanayakeN，KarallieddeLNeurotoxiceffectsoforganophorusinsecticidesAnimtermediatesyndomeNEnglMed,1987,316:761 2夏建海,陳紅,陳建莫急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間型綜合征24例的臨床分析中國危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(5):527 3王林,于登智重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并中間綜合征39例分析中華內(nèi)