口腔門診實用急救

1、口腔門診實用急救技術講座福建牙醫(yī)戴宇勇 2014-3-10課程介紹v口腔患者在門診就診時發(fā)生意外的概率比較低，導致不少口腔醫(yī)護人員的急救意識不高且缺乏實際的急救經驗。一旦發(fā)生意外，往往手足無措，延誤救治時機。v一朝被蛇咬十年怕井繩，有可能一次局麻的暈厥反應，會讓醫(yī)生們現在想起仍是心有余悸。v要從事口腔診療，哪怕最簡單的拔髓術，也會存在不可預知的急救風險。v廣大口腔醫(yī)生們迫切想學習口腔門診相關的實用可操作能應急的急救技術。福建戴宇勇醫(yī)生將結合個人的工作學習體會，分享實用急救技術，增強個人與門診抵御風險的能力。中國基層口腔門診目前急救之現狀v1：思想麻痹，認為口腔門診無急救v2：有理論學習無操作學

2、習v3：無臨床基礎v4：無急救預案準備v5：無藥物器械v6：不會判斷是否需要急救v7：不會熟練操作急救措施v8：遇突發(fā)事件慌張無措急救不及時的危害！1：賠錢2：惹官司，住看守所3：名聲掃地4：事業(yè)受挫，自信受挫口腔門診急救的目的v維持傷員患者的生命，直到患者恢復或等待救援到達并接手處理。v意義：這是口腔醫(yī)務工作者在急救處理中法律上，道德上的責任。解決應對之道v1：提高意識v2：建立預案v3：加強學習v4：勤于演練v5：警鐘長鳴v因此，正確認識口腔門診醫(yī)療急癥與急救，積極地預防并有效地組織和開展救護是每個口腔醫(yī)護人員必須掌握和熟練運用的專業(yè)知識與技能！解放軍總后勤部王杰醫(yī)生的數據口腔門診急救發(fā)生

3、之病因暈厥 15.407%輕度過敏 2.583%心絞痛 2.552%體位性高血壓 2.475%驚厥 1.595%哮喘發(fā)作 1.392%過度換氣 1.326%腎上腺素反應 0.913%低血糖 0.890%心臟驟停 0.331%過敏反應 0.304%心肌梗死 0.289%局麻藥過量 0.204%（其中有10%發(fā)生于醫(yī)務人員自身?。┟绹馁Y料發(fā)生在牙科診所醫(yī)療急癥的種類比例 節(jié)選自華西-毛渝教授急癥種類 提示的臨床征兆 發(fā)生比例暈厥 暫時性昏迷，喪失意識 50.34%中度過敏反應 瘙癢，紅斑，水腫，肌痙攣 8.44%胸前區(qū)心絞痛 胸悶脹，壓榨性胸痛并可放射至肩背 8.34%體位性低血壓 眩暈，頭痛，

4、視覺模糊，昏迷 8.09%癲癇 顫抖，抽搐，暈厥 5.21%支氣管痙攣 呼吸困難，哮鳴音，干咳，缺氧 4.55%過度呼吸 手足發(fā)麻，頭昏，頭痛，胸痛，語言 4.33%腎上腺素反應 焦躁，心動過速，呼吸困難，顫動，頭痛 2.98%低血糖 心跳過速，出冷汗，眩暈，饑餓，疲憊 2.91%心肺功能驟停 喪失意識與體態(tài)，頸動脈搏動消失 呼吸停止 1.08%嚴重過敏反應 咽喉水腫，呼吸困難，肺水腫，腹痛 皮膚斑疹 0.99% 急癥種類 提示性征兆 發(fā)生比例心肌梗死 胸痛放射至左頸肩臂，冷汗，呼吸急促 惡心嘔吐 0.94%局麻過量 局麻后迅速出現過度興奮，頭痛眩暈，視覺 異常，心跳血壓異常 0.67%發(fā)生時

5、段v發(fā)生階段 發(fā)生率v治療前即刻 15%v局麻時或局麻后 54.9%v治療過程中 22.0%v治療后 15.2%v離開診所后 5.5%醫(yī)療急救發(fā)生在正在進行的治療時最多！v項目 發(fā)生率v拔牙 38.2%v拔髓 36.9%v未知 12.3%v其他治療 9.0%v牙體預備 7.3%v充填 2.3%v切割 1.7%鎮(zhèn)痛不全v局部麻醉后即使嘴唇麻了，牙齒麻了，并不能代表鎮(zhèn)痛不全！v可能在切割牙釉質時候還可以進行，但是，進入到牙本質時仍舊會存在真正的疼痛。這也就是急救發(fā)生于拔髓時如此之多的原因。急救失敗的原因v1：沒有識別：就是根本未能診斷出急病，或沒有意識到，甚至昏迷或OVER時才發(fā)現v2：沒有治療：

6、面對緊急情況，沒有采取有效的治療，沒有做或做了無效的治療v3：害怕：醫(yī)生手足無措，過度恐懼而導致錯誤的決策風險評估：評估的方法v1：病史詢問：一般方法是患者以書面的形式完成問卷。重點詢問哪幾種疾??？v2：體格檢查：及時對系統(tǒng)性疾病進行最基本有效的生命體格檢查。v 首診時獲得生命體征為基礎的檢查，依此評估患者可承受的口腔治療能力！其次也可以在出現危機狀況時候可做數據對比。v v生命體征包括了什么？v重要的四項：血壓 心率 心律 呼吸頻率v選擇性的：體溫 身高 體重v血糖？基礎代謝率？血常規(guī)？口腔診所能做什么？v口腔診所內可進行的心率與心律檢查主要依靠脈診，測量時間至少持續(xù)30秒，正常成人的心率為

7、60-100次/每分。v心律異常的應建議患者做心電圖檢查v呼吸頻率可以通過觀察患者胸部的起伏次數來獲得，觀察時間至少持續(xù)30秒，正常成人的呼吸頻率是12-20次/每分可以在椅旁使用的電子血壓計評估標準v主要依據美國麻醉師協(xié)會（ASA）1962年通過的ASA身體狀況分級系統(tǒng)。v該系統(tǒng)廣泛應用于圍術期的風險評估。v大量的文獻的研究結果表明評估系統(tǒng)有很好的實用性。ASA評估標準1：ASA1級 正常的，健康的，沒有系統(tǒng)性疾病的患者。2：ASA2級 患有輕度的系統(tǒng)性疾病，無癥狀表現（功能代償階段） 日?；顒訜o顯著影響的患者。3：ASA3級 患有明顯的系統(tǒng)性疾病，日常功能活動受限但無功能不全 （早期失代償

8、階段）的患者。4：ASA4級 患有嚴重系統(tǒng)性疾病，行動受限（失代償階段），經常有 生命危險的患者。5：ASA5級 瀕臨死亡，無論手術與否都不能活過24小時的臨終患者?；颊呓】党潭扰c口腔治療的風險1：ASA1級 是口腔治療的”綠燈“患者，可以進行常規(guī)的口腔治療。2：ASA2級 是口腔治療的”黃燈”患者，治療風險較小，可進行常規(guī) 的口腔治療，但需謹慎。最好在減壓（語言 安撫或鎮(zhèn)靜） 和監(jiān)護下進行治療。此級患者無需請其他專業(yè)醫(yī)師監(jiān)護。3：ASA3級 也是口腔治療的“黃燈”患者，但口腔治療的風險較大，治療 前最好經疾病相關專業(yè)醫(yī)師會診確定是否適宜進行口腔診療， 治療時應該準備好急救藥物與器材，在減壓與

9、監(jiān)護下進行。 此級患者視情況可請疾病相關專業(yè)醫(yī)師監(jiān)護。4：ASA4級 是口腔治療的“紅燈”患者，不能進行有創(chuàng)性的口腔治療，急診 患者需要在相關專業(yè)醫(yī)師的嚴格監(jiān)護下或者在住院條件下進行 無創(chuàng)或微創(chuàng)的治療。常見系統(tǒng)性疾病的風險評估與防范（一）高血壓（二）心臟?。ㄈ┨悄虿。ㄋ模┤焉锲诳谇婚T診急救的基本預防措施v應該根據口腔門診醫(yī)療的性質和基本規(guī)律，建立一套行之有效的口腔門診應急預防基本措施?；绢A防措施v1：風險評估v2：醫(yī)學咨詢與轉診v3：治療前后測量患者最基本的生命體征v4：使用藥物安神鎮(zhèn)靜v5：安排清晨就診v6：囑咐患者就診前適量進食v7：盡可能減少患者的候診時間v8：掩飾規(guī)避操作使用尖銳的

10、器械v9：全程監(jiān)護陪伴v10：運用無痛注射技術v11：治療操作前確認無痛狀態(tài)v12：縮短單次的治療時間v13：實施治療后的安撫與鎮(zhèn)靜v細備勤防 ，險自遠之！- 華西毛渝教授v這是對口腔診所急救預防的要求與最佳的總結！ 口腔診所門診急救管理v 基本急救藥物v基本急救設備v基本急救技術v診所急救團隊v急救援助急救 藥物v（一）搶救藥物v1：鹽酸腎上腺素（1mL:1mg）v 適應癥：抗過敏，強心藥，主要用于過敏性休克的搶救和各種原因導致的心搏驟停的復蘇。v用法與用量：皮下注射，一次0.25-1mg(1/4支-1支)。一次劑量不能超過1mg1支v注意事項：患有高血壓，器質性心臟病，冠狀動脈疾病，糖尿病

11、，甲亢，洋地黃中毒的患者慎用！搶救藥物：v2：鹽酸苯海拉明注射液（1mL:20mg）v適應證：抗過敏藥物，主要用于急性過敏反應的搶救，也適用于不能口服藥物的普通過敏反應患者v用法與用量：深部肌肉注射，一次20mg。一日1-2次v注意事項：重癥肌無力，閉角型青光眼，前列腺肥大，對本藥過敏的，新生兒，早產兒禁用二：急救藥物v1：地西泮注射液（2mL:10mg）v適應證：鎮(zhèn)靜抗驚厥藥物，主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救與鎮(zhèn)靜。v用法用量：靜脈輸液或靜脈注射?？贵@厥時成人最大累積劑量為30mg,每次用量為5-10mg，給藥速度為5mg/min,每次用藥的間隔時間為10-15分鐘。v5-12歲兒童最大累積劑量

12、為10mg,每次0.2-0.5mg/kg，每次間隔15-30分鐘v12歲以上兒童與成人相同，但每次間隔時間延長至15-30分鐘，老年人用藥量減半。v注意事項：1：靜脈注射宜緩慢，以免引起呼吸抑制和低血壓。2：青光眼，重癥肌無力，孕婦與哺乳期禁用。v2：硫酸沙丁胺醇氣霧劑v 適應證：支氣管 擴張藥物，主要用于緩解急性哮喘發(fā)作癥狀，也可以用于喘息型支氣管炎，肺氣腫的治療。v用法用量：成人每次0.1-0.2mg(即噴吸1-2次)，必要時每4小時重復一次，但是每24小時不能超過8次.兒童推薦的劑量為0.1mg (噴吸1次)，一日不超過4次v沙丁胺醇的注意事項：v1:久用容易出血耐藥性，不僅療效降低，而

13、且會使病情加重。v2:心功能不全，甲亢，低血鉀，糖尿病和老年患者慎用?？诜咸烟牵看?00克）v適應證：抗低血糖藥物，用于有意識的糖尿病患者出現低血糖反應時，或者非糖尿病患者出現低血糖反應。v用法用量：取適量的粉（約15克）劑加入溫水中泡開后口服。v注意事項：變質受潮了不能用速效救心丸（每粒40毫克）（1）適應證：鎮(zhèn)靜止痛，改善心肌缺血藥物，主要用于冠心病發(fā)作或有胸痛胸悶癥狀的冠心病疑似患者的救治。（1）適應證：鎮(zhèn)靜止痛，改善心肌缺血藥物，主要用于冠心病發(fā)作或有胸痛胸悶癥狀的冠心病疑似患者的救治。速效救心丸（每粒40毫克）v（2）用法用量：舌下含服，冠心病疑似患者或冠心病患者出現急性發(fā)作先兆

14、癥狀時開始小劑量給藥，一般一次4-6粒，10分鐘后不緩解，可酌情再服用4-6粒。如果連用2-3次仍不能奏效，建議轉綜合性醫(yī)院救治，冠心病急性發(fā)作時，一次10-15粒。v注意事項：速效救心丸有一定的降壓作用，低血壓患者慎服。硝酸甘油片（每片0.5mg）v適應證：擴張冠狀動脈，快速降壓藥物，主要用于緩解心絞痛發(fā)作癥狀和高血壓的臨時降壓。v用法用量：舌下含服，1-3分鐘起效，5分鐘達到最大效應。成人一次用0.25-0.5mg（半片-1片），每5分鐘重復一次，推薦使用患者自帶的藥物。v注意事項：1:從最小劑量開始，依據效果逐漸加量，5-10分鐘后可以重復用藥，每天最多用三次。 2：用藥過場 中嚴密監(jiān)測

15、血壓，使血壓平穩(wěn)下降。阿司匹林(每片100毫克)v適應證：抗血小板藥物，主要用于心肌梗死疑似患者或不穩(wěn)定性心絞痛患者v用法用量：口服，建議從小劑量開始使用，標準劑量為160-324毫克，每24小時一次。v注意事項：有出血傾向的患者禁用，使用過程中注意監(jiān)測患者的出凝血時間云南白藥的使用基本的急救設備v基本的急救設備是指院內搶救必備的常規(guī)醫(yī)療設備?？谇辉\所的基本急救設備應該包括氧氣瓶，簡易呼吸器，血壓計，藥物注射器，強力吸引器和除顫儀?；镜募本仍O備v氧氣瓶的使用v（1）連接v（2）調節(jié)氧流量v（3）輸氧v（4）關閉壓力輸氧之操作氧氣瓶的使用注意事項v1：輸氧過程中應保持患者呼吸道通暢，并保持吸氧

16、管路通暢，無打折，扭曲，無分泌物堵塞v2：面罩輸氧時，應經常檢查患者面部及耳廓皮膚的受壓情況，防止鼻面部壓迫性損傷。v3：輸氧時需先調節(jié)好氧流量再與患者連接，輸氧過程中如需調節(jié)氧流量，需先取下鼻導管或面罩，停氧時需先取下鼻導管或面罩，再關掉氧流量表。v4：使用過程中應注意防火，防油，防熱，防震v5：氧氣瓶使用如果小于0.05MPa時，不得使用。簡易呼吸器與使用v簡易呼吸器的組成：包括面罩，單向閥，氧氣儲氣閥和氧氣儲氣袋簡易呼吸器的使用方法v （1）醫(yī)患準備：1：患者仰臥位，施救者位于患者頭部的上方。v 2：將患者的頭部偏向一側，清除口腔內分泌物及義齒等可見異物，扶正頭部，托起下頜使其頭部向后仰

17、（仰頭抬頦法），保持氣道通暢。簡易呼吸器的使用步驟v將面罩扣住患者的口鼻，并采用拇指與示指緊緊按住面罩，其他手指則緊按住下頜的骨性部分，形成EC手法固定面罩，另外一只手擠壓球體，將氣體送入患者的肺中，吸氣與呼氣的比為1:1簡易呼吸器的使用簡易呼吸器的使用事項v(1)有氧氣源時，將氧氣流量調至8-10L/min,擠壓球體1/2，潮氣量為6-8mL/Kgv（2）無氧氣源時，應去除氧氣儲氣袋，擠壓球體2/3，潮氣量為10mL/Kgv（3）接氧氣時，注意檢查氧氣管是否緊實。v（4）操作過程中單向閥門如受到嘔吐物，血液等污染，應及時清洗。簡易呼吸器的保養(yǎng)v使用后應先將簡易呼吸器各個配件拆開，儲氧袋及球體

18、用500mg/L的含氯消毒液擦拭，消毒后配件進行干燥處理，檢查確認無損傷后組裝備用。急救設備-除顫器v自動體外除顫器（AED） v功能：在心肺復蘇時使纖顫的心肌去極化，并恢復竇房結的正常節(jié)律，從而使心肌能回復到正常的功能狀態(tài)！v自動體外除顫儀具有自動語音指導功能。使用時候，操作者按語音指示進行操作即可。v目前在發(fā)達國家，這類急救儀器已經作為牙科診所必備的急救設備！廣泛使用！急救設備-除顫儀急救藥物設備的管理！v常備的急救藥物應該處于立即可使用的狀態(tài)，診所醫(yī)護人員應定期檢查，更換和補充藥品，使藥物保持在最佳的有效期內。v急救的設備必須定期檢查，調試相應的器具使之處于正常功能狀態(tài)，并確保氧氣瓶有備

19、用瓶，并處于裝滿的狀態(tài)。同時確保器具的無毒無菌狀態(tài)。定期演練。v醫(yī)護人員定期演練熟悉每一個設備的功用與使用。暈厥之表現最常見之急癥與處理-暈厥v原因：精神或生理因素對神經血管的暫時性不良影響是引起暈厥的主要原因。v在臨床上引起暈厥的誘因包括：v 患者高度精神緊張，焦慮，恐懼，疲勞，疼痛，體位不良， v 全身性疾病以及藥物的使用。v暈厥是一種突發(fā)性，暫時性意識喪失。通常是由一時性腦供血不足所致。暈厥的臨床表現v前驅癥狀有頭暈，胸悶，面色蒼白，全身冷汗，四肢厥冷無力，脈快而弱，惡心，呼吸困難。未經處理，則會出現心率減慢，血壓急劇下降，短暫的意識喪失！暈厥的應急處理v一旦發(fā)生暈厥，應立即停止治療與局

20、麻注射，迅速放平坐椅，置患者于頭低位，松解衣領，保持呼吸到通暢。氨水刺激呼吸，針刺人中，氧氣吸入，靜脈補液，口服溫熱糖水！暈厥的預防v1：全面評估患者的生理與心理承受能力，發(fā)現高?；颊撸m時調整治療計劃和實施降低精神緊張的措施。v2：主動積極地在牙科治療開始前，進行安神鎮(zhèn)靜的輔助治療，使用一些安神鎮(zhèn)靜的藥物或在治療中使用笑氣。v3：注意保持診所良好的空氣流通和適當的溫度濕度，給患者一個舒適的就診環(huán)境。v4：在治療前確認患者是否為空腹或饑餓？v5：治療時，盡可能采取患者的水平仰臥位，頭部與心臟在同一水平線上，且與地面平行，雙腳上抬10-15度，以利于有效的腦部供血。同時，為可能發(fā)生的急癥救護做好

21、體位準備。關于中醫(yī)急救在口腔科的應用關于中醫(yī)急救的概述口腔急救三大穴位(左圖：三棱針 右圖為：毫針）1：人中穴2：合谷穴3:勞宮穴與口腔局麻有關的急救預防與局麻有關的急癥與急救v（一）局麻藥過量v常見：局麻藥本身過量v 血管收縮劑過量v原因：1：使用量過大v 2：進入循環(huán)的量太多太快v 3：患者使用了其他藥物對局麻藥物代謝的干擾局麻藥過量v表現-1：低中度過量v 2：中重度過量局麻過量出現后的應對措施！v 1：停止牙科治療，取出口腔內的治療器械，棉卷，紗布。移開患者周圍的治療設備與堅硬物體。v2：調整體位。v3：對意識清楚的患者，適當地吸氧，v4：每5分鐘間隔觀測并記錄各項生命體征。v5：提升

22、血壓。v6：抗驚厥抽搐。v7：急癥緩解后的處理局麻過敏反應v定義：過敏反應是指患者曾使用過某種麻醉劑 ，從無不良反應，但再度使用此種麻醉劑時，卻出現不同程度的中毒樣反應和過敏體征。v過敏反應發(fā)生劇烈，但偶有遲緩反應。v主要為酯類麻藥。v表現為：即刻反應：注射后立即或數分鐘后出現不同程度的中毒樣反應，全身或手發(fā)麻，發(fā)癢和寒戰(zhàn)，也可以出現皮膚蕁麻疹或皮疹，血管神經性水腫。也有患者很快出現喘息性氣管發(fā)作。急重的立刻出現休克狀態(tài)。v遲發(fā)反應：出現于用藥后數小時才發(fā)生，并可能出現口腔內，舌部表面腫脹，甚至咽部，面頸部腫脹。局麻過敏的應急處置v1：停止牙科治療，取出患者口內的治療器具，棉卷，紗布。v2：體

23、位調整。調整患者體位位于其舒適位置。v3：密切觀測生命體征，每5分鐘一次。v4：確認氣道狀態(tài)。v5：使用腎上腺素抗過敏！v6：輸氧（面罩或鼻管）v7：使用抗組胺藥物！v8：急癥緩解后的處理?；炯本燃夹gv當患者突發(fā)疾病時，無論何種原因，必須立即啟動口腔門診急救程序！v心肺復蘇術是大多數急救流程中必備的最基本的急救技術。熟練掌握心肺復蘇技術是對口腔醫(yī)護人員急救技能的最基本的要求！v分：單人心肺復蘇v 團隊心肺復蘇單人心肺復蘇術v評估環(huán)境： 作為唯一發(fā)現患者突然倒地的施救者，應立即評估患者的周邊環(huán)境，確保急救操作環(huán)境的安全。v識別患者的意識： 施救者需要在患者雙側耳朵邊大聲呼喚并雙手拍擊患者的肩部

24、，如果患者對于呼喚，拍擊均無反應，可判斷其有無意識，應立即開展急救，并呼叫他人幫助撥打120，記錄搶救時間！v3：調整患者的體位 講患者仰臥位放置在堅硬的，固定的，平坦的地面或物體表面上，解開患者衣扣，褲帶，暴露胸部。v4：判斷患者有無自主呼吸及大動脈搏動 v 施救者右手示指，中指并攏，沿著患者的右側下頜角摸到頦部正中向下滑到喉結部側面，兩指檢查頸動脈搏動情況，同時靠近患者面部判斷其有無自主呼吸，時間不超過10秒。v如患者無頸動脈搏動 ，無自主呼吸或者嘆息樣呼吸，應立即進行胸外按壓！v5：胸外按壓 施救者的左手的掌根部放在按壓區(qū)（患者兩乳頭連線中點與胸骨交叉處，或者劍突上兩橫指的位置上）v右手

25、重疊在左手的手背上，兩手的手指扣在一起并翹起離開胸壁，按壓時雙臂伸直，利用上身的重量，垂直向下用力，有節(jié)奏地按壓，按壓幅度成人至少5厘米！按壓頻率每分鐘至少100次！v6：開放氣道 v 30次胸外按壓后，清除患者口腔內可視分泌物，通過下列方法打開患者的呼吸道v（1）仰頭抬頦法：施救者一只手放在患者的前額，另外一只手放在其頦部，使患者的頭部后仰，頦部抬高！v（2）雙手提頦法v（1）仰頭抬頦法：施救者一只手放在患者的前額，v另外一只手放在其頦部，使患者的頭部后仰，頦部抬高！v（2）雙手提頜法：v當仰頭提頦法不能解決氣道梗阻或者懷疑頸部有外傷時，可采用雙手提頜法。v方法：施救者雙手手指位于患者下頜升支的后緣，推下頜骨向前。v7：人工呼吸v呼吸道開放后，將簡易呼吸器的面罩扣住患者的口鼻處，面罩應該與患者的面部緊密貼合，避免漏氣。v用拇指