多系統(tǒng)器官功能衰竭病人的護(hù)理

1、海南省衛(wèi)生學(xué)校李革李革|1、解釋MSOF、ARDS的概念，并說明護(hù)理工作的重要意義。|2、在護(hù)理ARDS或ARF病人時，能說出其主要病因。|3、簡述ARDS和ARF的臨床分期和表現(xiàn)。|4、提出ARDS、ARF病人的一般護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施。預(yù)預(yù)習(xí)習(xí)診診斷斷1、成人呼吸窘迫綜合征的臨床特點(diǎn)是 進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥2、急性腎功能衰竭的臨床特征是 體液失衡和氮質(zhì)血癥3、急性腎功能衰竭的常見病因有 腎前性；腎性；腎后性4、急性腎功能衰竭早期死亡原因主要是 水中毒和高鉀血癥|多系統(tǒng)器官功能衰竭 MODS是指急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)兩個或更多的系統(tǒng)或（和）器官的急性功能衰竭。|一般是肺先受累，

2、次為腎、肝、中樞神經(jīng)、心血管衰竭和凝血功能障礙。|MODS一旦發(fā)生，治療困難，重在預(yù)防。 目前認(rèn)為感染、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)和低灌注是四大主要因素，再通過炎癥介質(zhì)和免疫反應(yīng)而導(dǎo)致多器官功能不全綜合征。 1、整體觀點(diǎn) ，能夠警惕各系統(tǒng)的異常變化信號； 2、重視病人的循環(huán)和呼吸，迅速而有效復(fù)蘇和監(jiān)測； 3、防治感染是預(yù)防MODS極為重要的措施； 4、改善全身狀態(tài)； 5、及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷惡性循環(huán)鏈。 成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)|是指在創(chuàng)傷、感染、休克、大是指在創(chuàng)傷、感染、休克、大手術(shù)等嚴(yán)重疾病的過程中繼發(fā)手術(shù)等嚴(yán)重疾病的過程中繼發(fā)的一種以的一種以進(jìn)行性呼吸困難和難進(jìn)行性呼吸

3、困難和難以糾正的低氧血癥為特征以糾正的低氧血癥為特征的急的急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。1、健康史評估2、身體狀況評估3、心理狀態(tài)評估|主要了解病史，充分掌握病因或危險因素。健康史評估ARDS的常見病因：損傷、 感染、 休克和DIC、心肺疾患及其他。|重點(diǎn)了解病人臨床表現(xiàn)，特別是呼吸狀況及缺氧表現(xiàn)。|臨床分期 1、初期 2、進(jìn)展期 3、末期身體狀況評估呼吸加快，有窘迫感。X線無明顯改變。有明顯的呼吸困難、發(fā)紺，意識障礙。X線有廣泛的點(diǎn)狀陰影。深昏迷，心律失常，心跳變慢，心跳呼吸停止。1、低效性呼吸狀態(tài)2、氣體交換受損3、有感染的危險4、焦慮或絕望1、預(yù)防2、糾正低氧血癥3、維持血容量與控制肺水腫4

4、、抗感染5、營養(yǎng)支持6、心理護(hù)理|及時處理原發(fā)疾病|避免吸入高濃度氧|避免輸液過量及輸入較多庫血|預(yù)防呼吸道和肺部感染 臨床上多采用人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，目前較常使用的通氣方法是呼氣終末正壓通氣（PEEP），即呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，在呼氣相以一定裝置仍保持氣道壓力高于大氣壓。防止肺泡萎陷，提高血氧分壓。|急性腎衰竭（急性腎衰竭（ARFARF）是指由各）是指由各種原因引起的急性腎功能損害種原因引起的急性腎功能損害, ,使其泌尿功能急劇降低，致使其泌尿功能急劇降低，致血血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留及水電解中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留及水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等一系列的病等一系列的病理生理改變。是一種嚴(yán)

5、重的臨理生理改變。是一種嚴(yán)重的臨床綜合病癥。床綜合病癥。|護(hù)理評估|護(hù)理診斷/問題|預(yù)期目標(biāo)|護(hù)理措施護(hù)護(hù)理理評評估估|健康史評估|身體狀況評估（重點(diǎn)）|心理狀態(tài)評估|病人和家屬對康復(fù)知識認(rèn)識程度估計|主要評估可能導(dǎo)致ARF的高危因素。一般分為三大類： 1、腎前性 2、腎性 3、腎后性 腎本身無原發(fā)性損害。主要由于循環(huán)衰竭，使腎血流減少所致。 由腎本身疾患所致腎實(shí)質(zhì)性損害。主要是腎缺血或腎中毒。 從腎到尿道口任何部位的尿路梗阻。|重點(diǎn)評估臨床表現(xiàn)|可分為三個階段 1 1、少尿或無尿期、少尿或無尿期 （1212周）周） 2 2、多尿期、多尿期 （1212周）周） 3 3、恢復(fù)期、恢復(fù)期 （數(shù)月（

6、數(shù)月11年）年）|尿量明顯減少 |血肌酐，尿素氮急劇升高 |出現(xiàn)水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)|少尿-少于400ml/日 |無尿-不足100ml /日|尿比重低-尿比重不超過1.015，多固定在1.010左右|氮質(zhì)血癥 由于血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。|尿毒癥 尿素氮升高的同時，其他毒性物質(zhì),如酚,胍等增加，稱為尿毒癥。|臨床表現(xiàn) 嘔吐,頭疼,煩躁,無力,意識模糊,甚至昏迷等。|水中毒|電解質(zhì)紊亂|代謝性酸中毒 表現(xiàn)為全身浮腫，血壓升高，肺水腫、腦水腫、心力衰竭等，是早期病人死亡的常見原因。表現(xiàn)為“三高三低” 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥 低鈣血癥 低氯血癥 低鈉血癥 表現(xiàn)為呼吸

7、深快、惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡，面色潮紅、脈搏細(xì)速、休克、昏迷等。|由于血小板的質(zhì)量下降 |凝血因子減少 |毛細(xì)血管的脆性增加 |常有皮下,口腔,牙齦及胃腸道出血|有時可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血|十個字 “三高三低 三中毒 一傾向” 尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進(jìn)入多尿期。多在少尿或無尿后714天，此期每日尿量可高達(dá)至3000 ml以上，甚至更多。但由于氮質(zhì)血癥及高鉀血癥仍然存在，病人未脫離危險。|感染 |水電解質(zhì)紊亂（脫水、低血鉀 、低血鈉等）|臨床表現(xiàn)為全身虛弱,易發(fā)生感染加上低血鉀而死亡|多尿期的血肌酐、尿素氮水平逐漸下降，尿素氮穩(wěn)定后即進(jìn)入恢復(fù)期。|此期常需數(shù)月至1年。|少數(shù)腎功

8、能不能完全恢復(fù)。1、排尿異常2、潛在的并發(fā)癥3、體液過多4、有感染的危險5、焦慮或悲哀6、知識缺乏1、心理護(hù)理2、少尿或無尿期護(hù)理（難點(diǎn)）3、多尿期護(hù)理4、恢復(fù)期護(hù)理5、出院康復(fù)指導(dǎo)6、預(yù)防1、飲食護(hù)理2、控制入水量3、常見電解質(zhì)紊亂的護(hù)理4、代謝性酸中毒護(hù)理5、預(yù)防感染6、透析療法護(hù)理 如經(jīng)口服困難，可采用鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)，攝入高熱量、高維生素、低蛋白、低電解質(zhì)的飲食。嚴(yán)禁鉀的攝入。 其目的是減少蛋白的分解代謝，減緩尿素氮和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒和高血鉀。 補(bǔ)液原則為“量出為入，寧少勿多”，以每天體重減少0.5kg為最佳。 每天補(bǔ)液量顯性失水不顯性失水內(nèi)生水 顯性失水包括尿量、消化道

9、排出或引流量以及其他途徑丟失的液體。 不顯性失水一般為600-1000 ml/d，多以850ml計算。|高鉀血癥 |高鎂血癥 |高磷血癥 |低鈣血癥 |低氯血癥 |低鈉血癥1、禁鉀2、抗鉀3、轉(zhuǎn)鉀4、排鉀 主要是限制水分的攝入和控制鈉的攝入。| 當(dāng)動脈血pH7.25或Co2CP13mmol/L時，應(yīng)補(bǔ)充堿劑。|注意以碳酸氫鹽糾正酸中毒所用的液量，可能導(dǎo)致血容量負(fù)荷過重。|少尿期病人使用堿性藥物可能引起抽搐，應(yīng)注意適量補(bǔ)充鈣劑（10%葡萄溏酸鈣10-20ml靜脈注射）。|注意病房環(huán)境清潔；|嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；|盡量減少不必要的留置管道；|根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素；|使用抗生素時應(yīng)

10、考慮對腎無毒性作用。 |通過血泵將血液輸送到透析器 |透析器內(nèi)的半透膜將血液與透析液分開|血液透析的原理 根據(jù)血液與透析液間濃度梯度，溶質(zhì)通過膜的擴(kuò)散滲透的原理進(jìn)行溶液與溶質(zhì)的交換，以達(dá)到去除水分和其他代謝產(chǎn)物的目的。|腹膜不僅有彌散和滲透作用,還有吸收和分泌功能。|血液中的水分,電解質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物可通過腹膜進(jìn)入腹腔,腹腔中的水分和溶質(zhì)也可經(jīng)腹膜進(jìn)入血液,直至雙方的離子濃度達(dá)到平衡。1、病人取半臥位。2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。3、保證持續(xù)虹吸引流。4、密切觀察病情變化。5、記錄每次排出液量。1、控制液體量 多尿初期補(bǔ)液量以出水量的1/2或1/3為宜。2、低鈉、低鉀血癥的護(hù)理3、預(yù)防感染4、營養(yǎng)支持1、盡可