高速公路施工承包方用表

1、某某公路工程建設(shè)項目承包人用表目 錄 施工組織設(shè)計報審表 A01 動員預(yù)付款支付申請表 A02 施工技術(shù)方案報審表 A03 設(shè)計交樁認證單 A0401 施工放樣報驗單 A04 建筑材料報驗單 A05 進場設(shè)備報驗單 A06 標段工程開工申請單 A081 分項工程開工申請單 A082 承包人每旬工作計劃 A09 中間檢驗申請單 A10 工程報驗單 A11 合同外工程單價申報表 A12 計日工單價申報表 A13 材料價格調(diào)整申報表 A14 中間計量表 A15/F13 中間計量支付匯總表 A16/F14 合同內(nèi)工程月計量申報表 A17 合同外工程月計量申報表 A18 計日工月計量申報表 A19 索賠

2、申請 A20 復(fù)工申請 A21 設(shè)計變更報審表 A22 事故報告單 A23 付款申請 A24 延長工期申報表 A25 交工報驗單 A26 缺陷責任工程報驗單 A27承包人申報表（通用） A28某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 施工組織設(shè)計報審表 01 致駐地監(jiān)理工程師： 現(xiàn)上報 工程的實施性總體施工組織設(shè)計 及附件，請予審查和批準。 附件：1施工進度計劃、橫道圖 2詳細施工方法、順序、時間 3材料、設(shè)備、人員進場計劃、資金的安排 4資金流動計劃 5項目管理組織設(shè)置及人員分工 6施工安排和方法總說明 7質(zhì)量控制方法，影響工期的重點工程施工措施等 承包人： 年 月 日 現(xiàn)場

3、監(jiān)理審查意見： 同意 修改后再報 不同意 現(xiàn)場監(jiān)理： 年 月 日高級駐地審核意見：駐地監(jiān)理： 年 月 日業(yè)主審核意見：業(yè)主： 年 月 日總監(jiān)審核意見： 總監(jiān)： 年 月 日業(yè)主審核意見：業(yè)主： 年 月 日 本表一式四份，經(jīng)業(yè)主審定后，業(yè)主、高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 動員預(yù)付款支付申請表 02 致業(yè)主： 根據(jù)合同條款第 條，我已向業(yè)主提交了履約保證金和經(jīng)過認可的預(yù)付款保 函，現(xiàn)根據(jù)合同條款（專用條款）第 款，要求支付我在投標書附件中填寫的動員 預(yù)付款總額的 的動員預(yù)付款 元，請予審核批準。 附件：1履

4、約保證金； 2預(yù)付款保函； 3合同協(xié)議附件。 承包人： 年 月 日高級駐地意見： 高級駐地： 年 月 日 總監(jiān)意見： 總監(jiān)： 年 月 日 業(yè)主意見：業(yè)主： 年 月 日 業(yè)主： 年 月 日 此表承包人填寫，一式四份，批準后業(yè)主、高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承包人一份，作為支付憑證。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 施工技術(shù)方案報審表 03 致駐地監(jiān)理： 現(xiàn)上報 工程的技術(shù)、工藝方案、方案詳細說明和圖表見附件，請予審查和批準。 附件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表。 承包人： 年 月 日 高級駐地監(jiān)理意見： 高級駐地監(jiān)理： 年 月 日 總監(jiān)意見： 總 監(jiān)

5、： 年 月 日 業(yè)主意見：業(yè)主、： 年 月 日 業(yè)主、： 年 月 日 附注：特殊技術(shù)、工藝方案要經(jīng)業(yè)主批準，一般的由高級駐地監(jiān)理工程師審批。 此表承包人填寫，一式四份，批準后業(yè)主、高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承包人一份，作為支付憑證。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 施 工 放 樣 報 驗 單 04 致測量監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)完成 （起止樁號 或工程部位）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 附件：1測量及放樣資料 2導(dǎo)線點、水準點調(diào)整情況及一覽表 3控制樁及控制點的護樁設(shè)置一覽表及草圖 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位

6、名稱放 樣 內(nèi) 容備 注 查驗結(jié)果： 測量員： 年 月 日 測量監(jiān)理工程師意見： 測量監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報二份，作為結(jié)論后高級駐地監(jiān)理工程師留檔一份，另一份退承包人。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 設(shè)計交樁認證單 A041工程項目起訖樁號合 同 段 交樁內(nèi)容及評價： 設(shè)計部門簽字： 項目經(jīng)理簽字： 監(jiān)理部門簽字： 業(yè)主簽字： 備注：設(shè)計導(dǎo)線（中線）轉(zhuǎn)角點、轉(zhuǎn)點及水準點 年 月 日 某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 建 筑 材 料 報 驗 單 05 致駐地監(jiān)理： 下列建筑材料經(jīng)自檢符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準予進場。 附件：

7、1材料出廠質(zhì)量保證書 2材料自檢試驗單 承包人： 年 月 日材 料 名 稱材 料 產(chǎn) 地用途（用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點 日期試驗人員 日期試驗結(jié)果材料預(yù)計進場日期 致（承包人）： 上述材料的取樣、試驗等是符合不符合合同要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查，試驗的結(jié)果表明， 這些材料符合不符合技術(shù)規(guī)范要求，可以不可以進場，在指定部位上使用。 高級駐地監(jiān)理： 年 月 日 由承包人呈報三份，簽發(fā)證明后監(jiān)理中心實驗室及高級駐地各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 進 場 設(shè) 備 報 驗 單 06 致駐地監(jiān)理： 下列施工設(shè)備已按

8、合同規(guī)定進場，請查驗簽證，準予在工程中使用。 承包人： 年 月 日設(shè) 備名 稱規(guī) 格型 號數(shù) 量進 場日 期技 術(shù)狀 況擬 用何 處備 注 附件：機械的主要技術(shù)指標及最大生產(chǎn)能力。 致承包人： 以上設(shè)備，經(jīng)查驗：1 性能數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備；2 性能不符合施工要求的設(shè)備；3 數(shù)量或能力不足的設(shè)備； 高級駐地： 年 月 日 由承包人呈報三份，查驗后高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 另一份退承包人。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 標段工程開工申請單 081 致高級駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好 工程的開工前 的一切準備工作，現(xiàn)要求該項

9、工程正式開工，請予批準。 計劃開工日期： 計劃竣工日期： 附件：1施工組織設(shè)計報審表 2施工技術(shù)方案報審表 3進場材料，設(shè)備報驗單 4施工放樣報驗單 5分項工程月進度計劃 承包人： 年 月 日試驗工程師意見： 簽字： 年 月 日測量工程師意見： 簽字： 年 月 日高級駐地意見： 簽字： 年 月 日總監(jiān)意見： 簽 字： 年 月 日業(yè)主意見：簽 字 ： 年 月 日簽 字 ： 年 月 日 由承包人呈報四份，業(yè)主、高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 分項工程開工申請單 082 致高級駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同要求，

10、我們已經(jīng)做好 工程的開工前 的一切準備工作，現(xiàn)要求該項工程正式開工，請予批準。 計劃開工日期： 計劃竣工日期： 附件：1施工組織設(shè)計報審表 2施工技術(shù)方案報審表 3施工放樣報驗單 4進場材料、設(shè)備報驗單 5工程月（旬）進度計劃 承包人： 年 月 日試驗工程師意見： 簽字： 年 月 日測量工程師意見： 簽字： 年 月 日高級駐地意見： 簽字： 年 月 日總監(jiān)意見： 簽 字： 年 月 日 由承包人呈報四份，高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承 包人一份，上報業(yè)主一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 承包人每旬工作計劃 09工作計劃日期：承包人遞交日期：

11、監(jiān)理收到日期：簽 字：簽 字：計劃施工項目施工項目說明 申請監(jiān)理安排樁 號部 位日 期檢查試驗測量 高級駐地監(jiān)理意見： 高級駐地監(jiān)理： 年 月 日 總監(jiān)意見： 總監(jiān)： 年 月 日 由承包人呈報四份，審批后高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份，上報業(yè)主一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 中 間 檢 驗 申 請 單 10 致駐地監(jiān)理： 下列工作內(nèi)容已按合同要求完成，請予檢驗。 附件：自檢資料 工程項目：檢驗項目地點及樁點檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間備 注 承包人： 年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理意見：附件：抽檢資料 現(xiàn)場監(jiān)理： 年 月 日高級駐地意見：

12、簽字： 年 月 日試驗工程師意見： 簽字： 年 月 日測量工程師意見： 簽字： 年 月 日 由承包人呈報三份，批準后總監(jiān)、高級駐地監(jiān)理各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 工 程 報 驗 單 11 致駐地監(jiān)理： 按合同規(guī)定要求，已完成 工程，并經(jīng)自檢 合格，報請查驗，請予 日 時到場，。 附件：自檢資料。 承包人： 年 月 日 查驗情況：查驗項目查驗點數(shù)合格率查驗結(jié)果備 注 附：查驗資料 檢查員： 年 月 日 高級駐地監(jiān)理意見： 現(xiàn)場監(jiān)理： 年 月 日 高級駐地： 年 月 日 注：合格工程將由監(jiān)理另發(fā)工程檢驗認可書。 由承包人呈報三份，批準后總監(jiān)、

13、高級駐地各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 合同外工程單價申報表 12 致高級駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)第 號變更令增加的合同外工程，除標書中已有單位價的項目參照 標書執(zhí)行外，對下列項目內(nèi)容將用申請的單價，請審查核準。 附件：工程單價計算表，計算依據(jù)及說明。 承包人： 年 月 日項目號項目工程名稱內(nèi)容單 位申報單價總監(jiān)審定單價業(yè)主核準單價高級駐地意見：簽字： 年 月 日總監(jiān)意見：簽字： 年 月 日業(yè)主意見：簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日注：當業(yè)主與承包人意見不一致時，由業(yè)主決定。 由承包人呈報四份，審定核準后，業(yè)主、總監(jiān)、高級駐地各留一份，退承

14、包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 計日工單價申報表 13 致高級駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)第 號計日工通知所確定的計日工內(nèi)容，現(xiàn)上報下列計日工單價， 請審查核準。 附件：單價計算表及計算依據(jù)。 承包人： 年 月 日工程及主要材料設(shè)備名稱單位申報單價高級駐地監(jiān)理工程師審定單價業(yè)主核準單價駐地監(jiān)理工程師（代表）意見： 簽字： 年 月 日高級駐地監(jiān)理工程師意見： 簽字： 年 月 日業(yè)主（或業(yè)主代表）意見： 簽字： 年 月 日注：當業(yè)主與承包人意見不一致時，由業(yè)主決定。 由承包人呈報四份，審定核準后業(yè)主、高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。

15、某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 材料價格調(diào)整申報表 14 致高級駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同 規(guī)定，我要求調(diào)整下列材料價格，報請審批。 附件：價格調(diào)整計算，有關(guān)證明文件及材料 承包人： 年 月 日序號材料名稱單位材料進場日期調(diào)價起訖日期調(diào)價數(shù)量單位調(diào)整值（，）調(diào)整總額123456 高級駐地監(jiān)理工程師審核意見： 合 計 高級駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 業(yè)主（或業(yè)主代表）審定和批準： 本次批準的調(diào)價總額作為承包人申請付款的依據(jù)。 業(yè)主（或業(yè)主代表）： 年 月 日 由承包人呈報四份，批準后業(yè)主、高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。某路改建工程

16、建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 中 間 計 量 表 1513支付項目編號項 目 名 稱起 止 樁 號部 位圖 號中間交工證書號 計量草圖及幾何尺寸： 承包人： 駐地監(jiān)理工程師（代表）： 計算公式：計量單位工程數(shù)量日 期 由承包人呈報四份，批準后業(yè)主、高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 中間計量支付匯總表 1614項目編號項目名稱憑證編號單 位數(shù) 量單 價金 額本 頁 小 計合 計 承包人： 年 月 日 高級駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報四份，承包人、駐地監(jiān)理工程師（代表）、高級駐

17、地監(jiān)理工程師、業(yè)主各一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 合同內(nèi)工程月計量申報表 17 致高級駐地監(jiān)理工程師： 茲申報 年 月份完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，你的計量 結(jié)果，將作為我本期申請項目工程進度款的依據(jù)。 附件：中間檢驗申請、計量表、工程檢驗認可書。 （注：每一分項工程填一頁） 承包人： 年 月 日項目號項目工程內(nèi)容單 位申 報數(shù) 量單 價（元）合 價（元）核 定工程量核定總價（元）合 計 經(jīng)核實測量、本項合格的可計量的工程量為上表核定數(shù)，本期該項合同工程核定完成 工作量為 元，請按此提出本項工程進度付款申請。 駐地監(jiān)理工程師（代表）： 高級駐地監(jiān)理工

18、程師： 年 月 日 由承包人呈報三份，批準后高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一 份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 合同外工程月計量申報表 18 致高級駐地監(jiān)理工程師： 茲申報本期 年 月份完成的合同外工程量如下表，請予核查確定，這將 是我本期申請付款的依據(jù)。 附件：1工程檢驗認可書 2工程計量、計算數(shù)據(jù)和說明。 承包人： 年 月 日 合同外工程名稱： 變更指令編號： 單位申報表編號：項目號項 目 工程 內(nèi) 容單 位數(shù) 量批準單價（元）合 價（元）核 定工程量核定總價（元）合 計 經(jīng)核實測量、本期合同外工程的計量工程量為上表核定數(shù)，本期合同

19、外工程的計量 總價為 元，請據(jù)此提出本期付款申請表。 駐地監(jiān)理工程師（代表）： 高級駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報三份，批準后高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 計日工月計量申報表 19 致高級駐地監(jiān)理工程師： 茲申報本期 年 月份完成的計日工程如下表，請予核實確定，這將是我 本期申請付款的依據(jù)。 附件：計日工程統(tǒng)計表、工程檢驗認可書。 承包人： 年 月 日 計日工程名稱： 計日工通知單號： 計日工單價申報表號：工 程 材 料機 械 名 稱單 位用 量批準單價 （元）合 價（元）核 定用 量核

20、定總價（元）合 計 經(jīng)核查，我確認上述申報，核定本期計日工計量總價為 元，請據(jù)此提出 付款申請。 駐地監(jiān)理工程師（代表）： 高級駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報三份，批準后高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 索 賠 申 請 20 致駐地監(jiān)理工程師（代表）： 根據(jù)合同條款 的規(guī)定，由于 原因，我要求索賠金額/工期： 元/天，請予核實批準。 因素已經(jīng)消除，特報請批準復(fù)工。 索賠項目：申報索賠人詳細理由及經(jīng)過： 證明文件：索賠金額/工期 承包人： 年 月 日 監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師（代表） 簽字： 年 月 日 高級駐地監(jiān)理工程師簽字： 年 月 日 由承包人呈報四份，業(yè)主、高級駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項目 承包單位 合同號 監(jiān)理單位 編 號 復(fù) 工 申 請 21 致駐地監(jiān)理工程師（代表）： 鑒于第 號工程停工令所指 工程的停工 因素已經(jīng)消除，特報請批準復(fù)工。