高速公路施工承包方用表

1、某某公路工程建設(shè)項(xiàng)目承包人用表目 錄 施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 A01 動(dòng)員預(yù)付款支付申請(qǐng)表 A02 施工技術(shù)方案報(bào)審表 A03 設(shè)計(jì)交樁認(rèn)證單 A0401 施工放樣報(bào)驗(yàn)單 A04 建筑材料報(bào)驗(yàn)單 A05 進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單 A06 標(biāo)段工程開工申請(qǐng)單 A081 分項(xiàng)工程開工申請(qǐng)單 A082 承包人每旬工作計(jì)劃 A09 中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單 A10 工程報(bào)驗(yàn)單 A11 合同外工程單價(jià)申報(bào)表 A12 計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表 A13 材料價(jià)格調(diào)整申報(bào)表 A14 中間計(jì)量表 A15/F13 中間計(jì)量支付匯總表 A16/F14 合同內(nèi)工程月計(jì)量申報(bào)表 A17 合同外工程月計(jì)量申報(bào)表 A18 計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表 A19 索賠

2、申請(qǐng) A20 復(fù)工申請(qǐng) A21 設(shè)計(jì)變更報(bào)審表 A22 事故報(bào)告單 A23 付款申請(qǐng) A24 延長(zhǎng)工期申報(bào)表 A25 交工報(bào)驗(yàn)單 A26 缺陷責(zé)任工程報(bào)驗(yàn)單 A27承包人申報(bào)表（通用） A28某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 01 致駐地監(jiān)理工程師： 現(xiàn)上報(bào) 工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計(jì) 及附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。 附件：1施工進(jìn)度計(jì)劃、橫道圖 2詳細(xì)施工方法、順序、時(shí)間 3材料、設(shè)備、人員進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃、資金的安排 4資金流動(dòng)計(jì)劃 5項(xiàng)目管理組織設(shè)置及人員分工 6施工安排和方法總說明 7質(zhì)量控制方法，影響工期的重點(diǎn)工程施工措施等 承包人： 年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)

3、監(jiān)理審查意見： 同意 修改后再報(bào) 不同意 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理： 年 月 日高級(jí)駐地審核意見：駐地監(jiān)理： 年 月 日業(yè)主審核意見：業(yè)主： 年 月 日總監(jiān)審核意見： 總監(jiān)： 年 月 日業(yè)主審核意見：業(yè)主： 年 月 日 本表一式四份，經(jīng)業(yè)主審定后，業(yè)主、高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 動(dòng)員預(yù)付款支付申請(qǐng)表 02 致業(yè)主： 根據(jù)合同條款第 條，我已向業(yè)主提交了履約保證金和經(jīng)過認(rèn)可的預(yù)付款保 函，現(xiàn)根據(jù)合同條款（專用條款）第 款，要求支付我在投標(biāo)書附件中填寫的動(dòng)員 預(yù)付款總額的 的動(dòng)員預(yù)付款 元，請(qǐng)予審核批準(zhǔn)。 附件：1履

4、約保證金； 2預(yù)付款保函； 3合同協(xié)議附件。 承包人： 年 月 日高級(jí)駐地意見： 高級(jí)駐地： 年 月 日 總監(jiān)意見： 總監(jiān)： 年 月 日 業(yè)主意見：業(yè)主： 年 月 日 業(yè)主： 年 月 日 此表承包人填寫，一式四份，批準(zhǔn)后業(yè)主、高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承包人一份，作為支付憑證。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 施工技術(shù)方案報(bào)審表 03 致駐地監(jiān)理： 現(xiàn)上報(bào) 工程的技術(shù)、工藝方案、方案詳細(xì)說明和圖表見附件，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。 附件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表。 承包人： 年 月 日 高級(jí)駐地監(jiān)理意見： 高級(jí)駐地監(jiān)理： 年 月 日 總監(jiān)意見： 總 監(jiān)

5、： 年 月 日 業(yè)主意見：業(yè)主、： 年 月 日 業(yè)主、： 年 月 日 附注：特殊技術(shù)、工藝方案要經(jīng)業(yè)主批準(zhǔn)，一般的由高級(jí)駐地監(jiān)理工程師審批。 此表承包人填寫，一式四份，批準(zhǔn)后業(yè)主、高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承包人一份，作為支付憑證。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 施 工 放 樣 報(bào) 驗(yàn) 單 04 致測(cè)量監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)完成 （起止樁號(hào) 或工程部位）的施工放樣工作，清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。 附件：1測(cè)量及放樣資料 2導(dǎo)線點(diǎn)、水準(zhǔn)點(diǎn)調(diào)整情況及一覽表 3控制樁及控制點(diǎn)的護(hù)樁設(shè)置一覽表及草圖 承包人： 年 月 日樁號(hào)或位置工程或部位

6、名稱放 樣 內(nèi) 容備 注 查驗(yàn)結(jié)果： 測(cè)量員： 年 月 日 測(cè)量監(jiān)理工程師意見： 測(cè)量監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報(bào)二份，作為結(jié)論后高級(jí)駐地監(jiān)理工程師留檔一份，另一份退承包人。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 設(shè)計(jì)交樁認(rèn)證單 A041工程項(xiàng)目起訖樁號(hào)合 同 段 交樁內(nèi)容及評(píng)價(jià)： 設(shè)計(jì)部門簽字： 項(xiàng)目經(jīng)理簽字： 監(jiān)理部門簽字： 業(yè)主簽字： 備注：設(shè)計(jì)導(dǎo)線（中線）轉(zhuǎn)角點(diǎn)、轉(zhuǎn)點(diǎn)及水準(zhǔn)點(diǎn) 年 月 日 某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 建 筑 材 料 報(bào) 驗(yàn) 單 05 致駐地監(jiān)理： 下列建筑材料經(jīng)自檢符合技術(shù)規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)。 附件：

7、1材料出廠質(zhì)量保證書 2材料自檢試驗(yàn)單 承包人： 年 月 日材 料 名 稱材 料 產(chǎn) 地用途（用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗(yàn)試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點(diǎn) 日期試驗(yàn)人員 日期試驗(yàn)結(jié)果材料預(yù)計(jì)進(jìn)場(chǎng)日期 致（承包人）： 上述材料的取樣、試驗(yàn)等是符合不符合合同要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查，試驗(yàn)的結(jié)果表明， 這些材料符合不符合技術(shù)規(guī)范要求，可以不可以進(jìn)場(chǎng)，在指定部位上使用。 高級(jí)駐地監(jiān)理： 年 月 日 由承包人呈報(bào)三份，簽發(fā)證明后監(jiān)理中心實(shí)驗(yàn)室及高級(jí)駐地各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 進(jìn) 場(chǎng) 設(shè) 備 報(bào) 驗(yàn) 單 06 致駐地監(jiān)理： 下列施工設(shè)備已按

8、合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)，請(qǐng)查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予在工程中使用。 承包人： 年 月 日設(shè) 備名 稱規(guī) 格型 號(hào)數(shù) 量進(jìn) 場(chǎng)日 期技 術(shù)狀 況擬 用何 處備 注 附件：機(jī)械的主要技術(shù)指標(biāo)及最大生產(chǎn)能力。 致承包人： 以上設(shè)備，經(jīng)查驗(yàn)：1 性能數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備；2 性能不符合施工要求的設(shè)備；3 數(shù)量或能力不足的設(shè)備； 高級(jí)駐地： 年 月 日 由承包人呈報(bào)三份，查驗(yàn)后高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 另一份退承包人。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 標(biāo)段工程開工申請(qǐng)單 081 致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好 工程的開工前 的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)要求該項(xiàng)

9、工程正式開工，請(qǐng)予批準(zhǔn)。 計(jì)劃開工日期： 計(jì)劃竣工日期： 附件：1施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 2施工技術(shù)方案報(bào)審表 3進(jìn)場(chǎng)材料，設(shè)備報(bào)驗(yàn)單 4施工放樣報(bào)驗(yàn)單 5分項(xiàng)工程月進(jìn)度計(jì)劃 承包人： 年 月 日試驗(yàn)工程師意見： 簽字： 年 月 日測(cè)量工程師意見： 簽字： 年 月 日高級(jí)駐地意見： 簽字： 年 月 日總監(jiān)意見： 簽 字： 年 月 日業(yè)主意見：簽 字 ： 年 月 日簽 字 ： 年 月 日 由承包人呈報(bào)四份，業(yè)主、高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 分項(xiàng)工程開工申請(qǐng)單 082 致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同要求，

10、我們已經(jīng)做好 工程的開工前 的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)要求該項(xiàng)工程正式開工，請(qǐng)予批準(zhǔn)。 計(jì)劃開工日期： 計(jì)劃竣工日期： 附件：1施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 2施工技術(shù)方案報(bào)審表 3施工放樣報(bào)驗(yàn)單 4進(jìn)場(chǎng)材料、設(shè)備報(bào)驗(yàn)單 5工程月（旬）進(jìn)度計(jì)劃 承包人： 年 月 日試驗(yàn)工程師意見： 簽字： 年 月 日測(cè)量工程師意見： 簽字： 年 月 日高級(jí)駐地意見： 簽字： 年 月 日總監(jiān)意見： 簽 字： 年 月 日 由承包人呈報(bào)四份，高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份，退承 包人一份，上報(bào)業(yè)主一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 承包人每旬工作計(jì)劃 09工作計(jì)劃日期：承包人遞交日期：

11、監(jiān)理收到日期：簽 字：簽 字：計(jì)劃施工項(xiàng)目施工項(xiàng)目說明 申請(qǐng)監(jiān)理安排樁 號(hào)部 位日 期檢查試驗(yàn)測(cè)量 高級(jí)駐地監(jiān)理意見： 高級(jí)駐地監(jiān)理： 年 月 日 總監(jiān)意見： 總監(jiān)： 年 月 日 由承包人呈報(bào)四份，審批后高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份，上報(bào)業(yè)主一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 中 間 檢 驗(yàn) 申 請(qǐng) 單 10 致駐地監(jiān)理： 下列工作內(nèi)容已按合同要求完成，請(qǐng)予檢驗(yàn)。 附件：自檢資料 工程項(xiàng)目：檢驗(yàn)項(xiàng)目地點(diǎn)及樁點(diǎn)檢驗(yàn)內(nèi)容要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間備 注 承包人： 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理意見：附件：抽檢資料 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理： 年 月 日高級(jí)駐地意見：

12、簽字： 年 月 日試驗(yàn)工程師意見： 簽字： 年 月 日測(cè)量工程師意見： 簽字： 年 月 日 由承包人呈報(bào)三份，批準(zhǔn)后總監(jiān)、高級(jí)駐地監(jiān)理各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 工 程 報(bào) 驗(yàn) 單 11 致駐地監(jiān)理： 按合同規(guī)定要求，已完成 工程，并經(jīng)自檢 合格，報(bào)請(qǐng)查驗(yàn)，請(qǐng)予 日 時(shí)到場(chǎng)，。 附件：自檢資料。 承包人： 年 月 日 查驗(yàn)情況：查驗(yàn)項(xiàng)目查驗(yàn)點(diǎn)數(shù)合格率查驗(yàn)結(jié)果備 注 附：查驗(yàn)資料 檢查員： 年 月 日 高級(jí)駐地監(jiān)理意見： 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理： 年 月 日 高級(jí)駐地： 年 月 日 注：合格工程將由監(jiān)理另發(fā)工程檢驗(yàn)認(rèn)可書。 由承包人呈報(bào)三份，批準(zhǔn)后總監(jiān)、

13、高級(jí)駐地各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 合同外工程單價(jià)申報(bào)表 12 致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)第 號(hào)變更令增加的合同外工程，除標(biāo)書中已有單位價(jià)的項(xiàng)目參照 標(biāo)書執(zhí)行外，對(duì)下列項(xiàng)目?jī)?nèi)容將用申請(qǐng)的單價(jià)，請(qǐng)審查核準(zhǔn)。 附件：工程單價(jià)計(jì)算表，計(jì)算依據(jù)及說明。 承包人： 年 月 日項(xiàng)目號(hào)項(xiàng)目工程名稱內(nèi)容單 位申報(bào)單價(jià)總監(jiān)審定單價(jià)業(yè)主核準(zhǔn)單價(jià)高級(jí)駐地意見：簽字： 年 月 日總監(jiān)意見：簽字： 年 月 日業(yè)主意見：簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日注：當(dāng)業(yè)主與承包人意見不一致時(shí)，由業(yè)主決定。 由承包人呈報(bào)四份，審定核準(zhǔn)后，業(yè)主、總監(jiān)、高級(jí)駐地各留一份，退承

14、包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表 13 致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)第 號(hào)計(jì)日工通知所確定的計(jì)日工內(nèi)容，現(xiàn)上報(bào)下列計(jì)日工單價(jià)， 請(qǐng)審查核準(zhǔn)。 附件：?jiǎn)蝺r(jià)計(jì)算表及計(jì)算依據(jù)。 承包人： 年 月 日工程及主要材料設(shè)備名稱單位申報(bào)單價(jià)高級(jí)駐地監(jiān)理工程師審定單價(jià)業(yè)主核準(zhǔn)單價(jià)駐地監(jiān)理工程師（代表）意見： 簽字： 年 月 日高級(jí)駐地監(jiān)理工程師意見： 簽字： 年 月 日業(yè)主（或業(yè)主代表）意見： 簽字： 年 月 日注：當(dāng)業(yè)主與承包人意見不一致時(shí)，由業(yè)主決定。 由承包人呈報(bào)四份，審定核準(zhǔn)后業(yè)主、高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。

15、某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 材料價(jià)格調(diào)整申報(bào)表 14 致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 根據(jù)合同 規(guī)定，我要求調(diào)整下列材料價(jià)格，報(bào)請(qǐng)審批。 附件：價(jià)格調(diào)整計(jì)算，有關(guān)證明文件及材料 承包人： 年 月 日序號(hào)材料名稱單位材料進(jìn)場(chǎng)日期調(diào)價(jià)起訖日期調(diào)價(jià)數(shù)量單位調(diào)整值（，）調(diào)整總額123456 高級(jí)駐地監(jiān)理工程師審核意見： 合 計(jì) 高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 業(yè)主（或業(yè)主代表）審定和批準(zhǔn)： 本次批準(zhǔn)的調(diào)價(jià)總額作為承包人申請(qǐng)付款的依據(jù)。 業(yè)主（或業(yè)主代表）： 年 月 日 由承包人呈報(bào)四份，批準(zhǔn)后業(yè)主、高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。某路改建工程

16、建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 中 間 計(jì) 量 表 1513支付項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng) 目 名 稱起 止 樁 號(hào)部 位圖 號(hào)中間交工證書號(hào) 計(jì)量草圖及幾何尺寸： 承包人： 駐地監(jiān)理工程師（代表）： 計(jì)算公式：計(jì)量單位工程數(shù)量日 期 由承包人呈報(bào)四份，批準(zhǔn)后業(yè)主、高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表） 各留一份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 中間計(jì)量支付匯總表 1614項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱憑證編號(hào)單 位數(shù) 量單 價(jià)金 額本 頁 小 計(jì)合 計(jì) 承包人： 年 月 日 高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報(bào)四份，承包人、駐地監(jiān)理工程師（代表）、高級(jí)駐

17、地監(jiān)理工程師、業(yè)主各一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 合同內(nèi)工程月計(jì)量申報(bào)表 17 致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 茲申報(bào) 年 月份完成的合同工程量如下表，請(qǐng)予核驗(yàn)量測(cè)，你的計(jì)量 結(jié)果，將作為我本期申請(qǐng)項(xiàng)目工程進(jìn)度款的依據(jù)。 附件：中間檢驗(yàn)申請(qǐng)、計(jì)量表、工程檢驗(yàn)認(rèn)可書。 （注：每一分項(xiàng)工程填一頁） 承包人： 年 月 日項(xiàng)目號(hào)項(xiàng)目工程內(nèi)容單 位申 報(bào)數(shù) 量單 價(jià)（元）合 價(jià)（元）核 定工程量核定總價(jià)（元）合 計(jì) 經(jīng)核實(shí)測(cè)量、本項(xiàng)合格的可計(jì)量的工程量為上表核定數(shù)，本期該項(xiàng)合同工程核定完成 工作量為 元，請(qǐng)按此提出本項(xiàng)工程進(jìn)度付款申請(qǐng)。 駐地監(jiān)理工程師（代表）： 高級(jí)駐地監(jiān)理工

18、程師： 年 月 日 由承包人呈報(bào)三份，批準(zhǔn)后高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一 份，退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 合同外工程月計(jì)量申報(bào)表 18 致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 茲申報(bào)本期 年 月份完成的合同外工程量如下表，請(qǐng)予核查確定，這將 是我本期申請(qǐng)付款的依據(jù)。 附件：1工程檢驗(yàn)認(rèn)可書 2工程計(jì)量、計(jì)算數(shù)據(jù)和說明。 承包人： 年 月 日 合同外工程名稱： 變更指令編號(hào)： 單位申報(bào)表編號(hào)：項(xiàng)目號(hào)項(xiàng) 目 工程 內(nèi) 容單 位數(shù) 量批準(zhǔn)單價(jià)（元）合 價(jià)（元）核 定工程量核定總價(jià)（元）合 計(jì) 經(jīng)核實(shí)測(cè)量、本期合同外工程的計(jì)量工程量為上表核定數(shù)，本期合同

19、外工程的計(jì)量 總價(jià)為 元，請(qǐng)據(jù)此提出本期付款申請(qǐng)表。 駐地監(jiān)理工程師（代表）： 高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報(bào)三份，批準(zhǔn)后高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表 19 致高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 茲申報(bào)本期 年 月份完成的計(jì)日工程如下表，請(qǐng)予核實(shí)確定，這將是我 本期申請(qǐng)付款的依據(jù)。 附件：計(jì)日工程統(tǒng)計(jì)表、工程檢驗(yàn)認(rèn)可書。 承包人： 年 月 日 計(jì)日工程名稱： 計(jì)日工通知單號(hào)： 計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表號(hào)：工 程 材 料機(jī) 械 名 稱單 位用 量批準(zhǔn)單價(jià) （元）合 價(jià)（元）核 定用 量核

20、定總價(jià)（元）合 計(jì) 經(jīng)核查，我確認(rèn)上述申報(bào)，核定本期計(jì)日工計(jì)量總價(jià)為 元，請(qǐng)據(jù)此提出 付款申請(qǐng)。 駐地監(jiān)理工程師（代表）： 高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 由承包人呈報(bào)三份，批準(zhǔn)后高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 索 賠 申 請(qǐng) 20 致駐地監(jiān)理工程師（代表）： 根據(jù)合同條款 的規(guī)定，由于 原因，我要求索賠金額/工期： 元/天，請(qǐng)予核實(shí)批準(zhǔn)。 因素已經(jīng)消除，特報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。 索賠項(xiàng)目：申報(bào)索賠人詳細(xì)理由及經(jīng)過： 證明文件：索賠金額/工期 承包人： 年 月 日 監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師（代表） 簽字： 年 月 日 高級(jí)駐地監(jiān)理工程師簽字： 年 月 日 由承包人呈報(bào)四份，業(yè)主、高級(jí)駐地監(jiān)理工程師、駐地監(jiān)理工程師（代表）各留一份， 退承包人一份。某路改建工程建設(shè)項(xiàng)目 承包單位 合同號(hào) 監(jiān)理單位 編 號(hào) 復(fù) 工 申 請(qǐng) 21 致駐地監(jiān)理工程師（代表）： 鑒于第 號(hào)工程停工令所指 工程的停工 因素已經(jīng)消除，特報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。