手術(shù)期間病人的液體管理

1、 手術(shù)期間病人的液體管理體液是內(nèi)環(huán)境的重要組成。是物質(zhì)代謝和器官功能正常進(jìn)行的基本保證體液的總量與分布無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液：又稱透細(xì)胞液或第三間隙液第一間隙液：細(xì)胞內(nèi)液第二間隙液：細(xì)胞外液第三間隙液： （1%2%）存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分細(xì)胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、關(guān)節(jié)液、滑膜液和前房水等。調(diào)解體液平衡的作用極小且慢。細(xì)胞內(nèi)液（24L）細(xì)胞外液（12L）紅細(xì)胞紅細(xì)胞（2L）血漿血漿（3L）陽(yáng)離子：K+ Mg2+陰離子：HP4O2- 蛋白質(zhì)陽(yáng)離子：Na+ 陰離子：CI- HCO3-細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液、電解質(zhì)構(gòu)成及交換（以60kg成人為例）水可以自由通過(guò)細(xì)胞膜,而蛋白質(zhì)、

2、Na、K、Ca2+等不能自由通過(guò)。血管內(nèi)外水和電解質(zhì)可以自由通過(guò)，而蛋白質(zhì)等大分子不能自由轉(zhuǎn)移。體液的組成體液的生理功能：1.調(diào)節(jié)體溫2.溶劑作用3.運(yùn)輸作用4.潤(rùn)滑作用H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O靜水壓滲透壓壓力高壓力低滲透壓高滲透壓低H2OH2O水的轉(zhuǎn)移受靜水壓和滲透壓影響 1靜水壓 相鄰的兩個(gè)體液腔隙，由于壓力不同，水必然從壓力高的腔隙向壓力低的腔隙轉(zhuǎn)移，這種促使水轉(zhuǎn)移的壓力叫做靜水壓。 2滲透壓 如果相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低（滲透壓低

3、）的腔隙向溶質(zhì)濃度高（滲透壓高）的腔隙轉(zhuǎn)移，這種現(xiàn)象稱為滲透。推動(dòng)滲透的力稱為滲透壓。 正常成人每日水的出入量每日入量飲水10001500食物含水700內(nèi)生水300每日出量尿液10001500呼吸350皮膚500糞便150腎臟是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的主要效應(yīng)器官。它通過(guò)對(duì)尿液的稀釋和濃縮及對(duì)各種電解質(zhì)的排出與重吸收而發(fā)揮調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的作用?！?體液平衡的調(diào)節(jié)體液平衡的調(diào)節(jié)】 神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié) 維持正常滲透壓維持正常滲透壓 缺水或輸鹽過(guò)多缺水或輸鹽過(guò)多 滲透壓滲透壓 下丘腦滲透壓感受器下丘腦滲透壓感受器 口渴、飲水口渴、飲水 維持正常滲透壓維持正常滲透壓 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 下丘腦、垂體后

4、葉、抗利尿激素系統(tǒng)下丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng) 失水失水 滲透壓滲透壓 下丘腦垂體后葉抗利尿激素下丘腦垂體后葉抗利尿激素 遠(yuǎn)曲小管水再吸收遠(yuǎn)曲小管水再吸收 維持正常滲透壓維持正常滲透壓 【 體液平衡的調(diào)節(jié)體液平衡的調(diào)節(jié)】 腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng) 維持正常血容量維持正常血容量 血容量減少、血壓下降血容量減少、血壓下降刺激腎小球刺激腎小球 遠(yuǎn)曲小管致密斑遠(yuǎn)曲小管致密斑 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮壓力感受器壓力感受器 NaNa感受器感受器 腎小球旁細(xì)胞腎素增加腎小球旁細(xì)胞腎素增加 血管緊張素原血管緊張素原 維持正常血容量和血壓維持正常血容量和血壓 血管緊張素血管緊

5、張素 血管緊張素血管緊張素 小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮 腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶、醛固酮分泌增加腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶、醛固酮分泌增加 遠(yuǎn)曲小管排遠(yuǎn)曲小管排K+H+K+H+保保Na+NaClNa+NaCl、水再吸收、水再吸收腎低血壓、低血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌增加血漿滲透壓升高滲透壓感受器興奮抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)容量恢復(fù)正常心房鈉尿肽分泌增加口渴飲水 保鈉潴水心房鈉尿肽分泌增加臟抑制作用抑制作用體液平衡神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腎低血壓、低血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌增加血漿滲透壓升高滲透壓感受器興奮抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)容量恢復(fù)正常心房鈉尿肽分泌增加口渴飲水 保鈉潴

6、水心房鈉尿肽分泌增加臟抑制作用抑制作用體液平衡調(diào)節(jié)途徑滲透壓腎低血壓、低血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌增加血漿滲透壓升高滲透壓感受器興奮抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓降低循環(huán)容量恢復(fù)正常心房鈉尿肽分泌增加口渴飲水 保鈉潴水心房鈉尿肽分泌增加臟抑制作用抑制作用體液平衡調(diào)節(jié)途徑血容量參與水、電解質(zhì)代謝調(diào)節(jié)的內(nèi)分泌因素激素釋放部位原因作用部位功能ADH垂體血漿滲透壓升高血容量降低遠(yuǎn)曲集合重吸收水水平衡醛固酮腎上腺皮質(zhì)血容量降低血鈉降低或血鉀升高遠(yuǎn)曲集合重吸收鈉排鉀電解質(zhì)平衡ANP心房肌急性血容量升高集合對(duì)抗鈉水重吸收腎血壓、血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌血漿滲透壓滲透壓感受器抑制抗利尿激素釋

7、放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓循環(huán)容量口渴飲水 保鈉潴水臟當(dāng)滲透壓與血容量沖突時(shí)滲透壓血容量？早期由于ADH對(duì)滲透壓敏感，表現(xiàn)為抗利尿作用腎血壓、血容量壓力感受器興奮醛固酮分泌血漿滲透壓滲透壓感受器抑制抗利尿激素釋放抗利尿作用細(xì)胞外液滲透壓循環(huán)容量口渴飲水 保鈉潴水臟當(dāng)滲透壓與血容量沖突時(shí)滲透壓血容量？早期由于ADH對(duì)滲透壓敏感(滲透壓2%)，表現(xiàn)為抗利尿作用晚期血容量的銳減使?jié)B透壓對(duì)ADH的影響抑制，并使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活(血容量或平均動(dòng)脈壓10%)手術(shù)期間的輸液以60kg成人，禁食6小時(shí)為例。術(shù)前失液量為3-5ml/kg/h*60kg*6h=1440ml此部分液體可在第一小時(shí)輸入

8、1/2，第2、3h各輸入1/4。1、禁食期間失液的補(bǔ)充以60kg成人為例。1、正常維持量=4ml*手術(shù)時(shí)間h*60kg2、手術(shù)創(chuàng)傷失液：小手術(shù)2ml/kg/h，中等手術(shù)4ml，大手術(shù)6ml，腹腔大手術(shù)可達(dá)15ml。2、手術(shù)期間輸液5%GS按3/42的比例保留在血漿中0.9%NS按3/14的比例保留在血漿中萬(wàn)汶130按3/5的比例保留，維持6h。佳樂(lè)施按3/5的比例保留，維持3-4 h。組織間液在3天后吸收入血管循環(huán)負(fù)荷3、液體選擇圍術(shù)期液體輸注動(dòng)力學(xué)血漿容量擴(kuò)張的靜態(tài)動(dòng)力學(xué)血漿擴(kuò)張量（PEV）=液體輸入量*（PV/Vd）Vd=液體分布容積；PV=血漿容量（5%體重）5%GS的Vd=W*0.6；LR的Vd=W*0.2輸注平衡液與失血量之比為3:1，膠體液與失血量之比為1:1。如病人失血1000ml，如何輸血輸液？輸血量1000-500=500ml膠體液1000ml晶體液3000-1000-500=1500ml如失血2000ml，如何輸血輸液？3、