罪犯血管的判斷（課堂PPT）

1、 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所1心電圖冠脈罪犯血管的判斷心電圖冠脈罪犯血管的判斷-對(duì)臨床醫(yī)生的意義陸軍總醫(yī)院陸軍總醫(yī)院 李俊峽李俊峽 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所2病例回顧病例回顧心肌缺血心電圖變化心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)心電圖缺血改變的鑒別診斷心電圖缺血改變的鑒別診斷 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所3病歷病歷患者男性 90歲高血壓病10年，糖尿病5年吸煙每天20支，飲酒少量活動(dòng)后

2、心前區(qū)疼痛八年，加重3h，伴大汗查體：血壓88/46mmHg 心率98次/分、心音低 雙肺呼吸音清 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所4 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所5病歷病歷前降支閉塞前降支閉塞 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所6病歷病歷回旋支閉塞回旋支閉塞 右冠閉塞右冠閉塞 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所7 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所8ST抬高 ST壓低avL 右

3、冠為罪犯 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所9病歷病歷NS鋼絲通過(guò)鋼絲通過(guò) 2.75mm*36mm支架支架 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所10 心電圖是臨床應(yīng)用最廣、性價(jià)比最高和診斷價(jià)值較大的心電圖是臨床應(yīng)用最廣、性價(jià)比最高和診斷價(jià)值較大的無(wú)創(chuàng)心臟檢查技術(shù)無(wú)創(chuàng)心臟檢查技術(shù) 心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈罪犯血管的判定有重要的意義心電圖對(duì)冠狀動(dòng)脈罪犯血管的判定有重要的意義 通過(guò)心電圖可以快速判定罪犯血管，以達(dá)到盡快開通血通過(guò)心電圖可以快速判定罪犯血管，以達(dá)到盡快開通血管，減少梗死面積，減少病人死亡率，改善患者預(yù)后的管，減少

4、梗死面積，減少病人死亡率，改善患者預(yù)后的目的。目的。 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所11病例回顧病例回顧心肌缺血心電圖變化心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)心電圖缺血改變的鑒別診斷心電圖缺血改變的鑒別診斷 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所12 常有較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，狹窄超過(guò)5070 靜息時(shí)心電圖：多正常 發(fā)作時(shí)心電圖： ST段水平或下斜下降； 有時(shí)僅表現(xiàn)為直立T波變?yōu)榈怪茫?一過(guò)性異常Q 波、傳導(dǎo)阻滯1 1、心絞痛時(shí)心電圖變化、心

5、絞痛時(shí)心電圖變化 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所132 2、心肌梗死的心電圖表現(xiàn)、心肌梗死的心電圖表現(xiàn)T波高聳波高聳ST弓背抬高弓背抬高Q波，波，ST段回落，段回落，T波倒置波倒置病理性病理性Q波波一小時(shí)一小時(shí)24小時(shí)小時(shí)1月月1年年 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所14病例回顧病例回顧心肌缺血心電圖變化心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)心電圖缺血改變的鑒別診斷心電圖缺血改變的鑒別診斷 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病

6、病 研研 究究 所所15 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所16 ST段抬高最常見于V2-4導(dǎo)聯(lián)（敏感性91%99%） 其它導(dǎo)聯(lián)按出現(xiàn)的頻率由高到低V5、 aVL、V1和V6 5種心電圖表現(xiàn)對(duì)診斷前降支近段閉塞具有高度特異性： - de Winter綜合癥 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%） V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性98%） 新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14%，特異性100%） 側(cè)壁Q波消失 、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（前壁心梗伴、aVF ST段壓 低1mm,敏感性77%，特異性78%） 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血

7、血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所17患者患者1 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所18患者患者2患者胸部憋悶疼痛患者胸部憋悶疼痛4小時(shí)，小時(shí)，肌鈣蛋白增高肌鈣蛋白增高de Winter綜合癥綜合癥 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所19 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所20 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所21患者三患者三患者突發(fā)胸部悶痛，持續(xù)患者突發(fā)胸部悶痛，持續(xù)5小時(shí)，小時(shí)，含硝酸甘油不緩解，肌鈣蛋白增含硝酸甘油不

8、緩解，肌鈣蛋白增高，首先考慮高，首先考慮ACS- Wellen綜合征綜合征（左前降支（左前降支T波綜合征）波綜合征） 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所22 指心絞痛胸痛發(fā)作后，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)的特指心絞痛胸痛發(fā)作后，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)持續(xù)的特征性征性T波改變及演變，提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄。波改變及演變，提示左前降支近端嚴(yán)重狹窄。T波的波的演變反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。演變反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。 雙支對(duì)稱性深倒置或正負(fù)雙向（雙支對(duì)稱性深倒置或正負(fù)雙向（V2、V3導(dǎo)聯(lián)，少導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)可數(shù)可V1、V4V6導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)

9、） T波底端較窄，頂端尖銳，兩支對(duì)稱，波形較窄，形波底端較窄，頂端尖銳，兩支對(duì)稱，波形較窄，形似箭頭，稱冠狀似箭頭，稱冠狀T 無(wú)病理性無(wú)病理性Q波及胸導(dǎo)聯(lián)波及胸導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良；波遞增不良； 無(wú)明顯無(wú)明顯ST段偏移段偏移 特征性特征性T波演變波演變:Wellen綜合征（左前降支綜合征（左前降支T波綜合征）波綜合征） 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所23患者患者4 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所24 V1導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)室間隔右側(cè)區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血 AMI伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示第一間隔支閉塞 陸陸

10、軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所25 導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)前側(cè)壁，由第一對(duì)角支和第一鈍緣支供血 D1閉塞時(shí)心電圖表現(xiàn)：aVL和V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)伴有和aVF（有時(shí)還伴V4）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 第一鈍緣支閉塞心電圖表現(xiàn)：和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所26 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所27 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所28下壁MI患者中RCA閉塞占8090，其余為L(zhǎng)CX高度提

11、示右冠脈閉塞： ST抬高 、aVL ST壓低 （特異性92% ）下壁心梗伴aVL ST壓低為右冠病變（敏感性94，特異性71% ）V1、V2不出現(xiàn)ST壓低排除LCX閉塞（預(yù)測(cè)值90）V7-9ST抬高和V4RST段壓低，可能LCX閉塞 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所29 2.1 右冠狀動(dòng)脈近段閉塞 下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴V V4R4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（敏感性段抬高（敏感性100100，特異性，特異性87%)87%) V V1 1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高也提示段抬高也提示RCARCA近段或近中段閉塞（特異性近段或近中段閉塞（特異性100%)1

12、00%)） 可可引起引起V1-V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐漸段抬高的幅度呈逐漸遞減趨勢(shì)遞減趨勢(shì) 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所30 2.2 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞 下壁MI ST抬高伴V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所31 2.2 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞的鑒別V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度與導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度之比（V3/ 比值） V3/ 比值1.2 LCX閉塞（敏感性84，特異性95%） 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所

13、所32 回旋支解剖變異很大，閉塞時(shí)僅不足半數(shù)患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)ST段抬高，最常見于、aVF導(dǎo)聯(lián)，其次V5、V6和aVL導(dǎo)聯(lián) 1/3表現(xiàn)單純ST段壓低， V1、V2 、V3ST段壓低較敏感 1/3者12導(dǎo)聯(lián)ECG無(wú)變化 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所33急診心電圖 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所34下壁心梗罪犯血管判定下壁心梗罪犯血管判定FiolFiol三步法三步法第1步，ST診斷RCA閉塞，ST診斷LCX閉塞，ST為等電位線則進(jìn)入第2步。第2步，ST為等電位線且STST診斷LCX閉塞，如ST為等電位

14、線且STST，則進(jìn)入第3步。第3步，ST為等電位線且STST的患者，如STV1-V3/STAVF1診斷RCA閉塞，如STV1-V3/STAVF1診斷LCX閉塞。ST 壓低ST 抬高 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所35 aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)于右室流出道和室間隔基底部 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)、和V4V6 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值62，陰性預(yù)測(cè)值78） 所有ST段改變振幅之和 18mm（敏感性90） 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所36 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所

15、所37病例回顧病例回顧心肌缺血心電圖變化心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)心電圖缺血改變的鑒別診斷心電圖缺血改變的鑒別診斷 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所38 往往是較長(zhǎng)的前降支（包繞心尖及下壁）遠(yuǎn)端閉塞所致 當(dāng)、aVF伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，是右冠脈近段而不是前降支閉塞 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所39 單純右室梗死少見 右室梗死往往與下壁梗死同時(shí)發(fā)生，54下壁梗死患者V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性和特異性均93）

16、7%右冠脈閉塞患者ST段抬高可累及V1V4導(dǎo)聯(lián)，但ST段抬高幅度由V1V4逐漸下降 V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)診斷右冠脈近段閉塞高度特異 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所40病例回顧病例回顧心肌缺血心電圖變化心肌缺血心電圖變化冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)冠脈不同病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)特殊病變心電圖特點(diǎn)心電圖缺血改變的鑒別診斷心電圖缺血改變的鑒別診斷 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所41患者一患者一 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所42患者一患者一患者胸部持續(xù)悶痛，無(wú)

17、咳嗽，患者胸部持續(xù)悶痛，無(wú)咳嗽，呼吸困難等，查肌鈣蛋白增呼吸困難等，查肌鈣蛋白增高，首先考慮高，首先考慮ACS但但CAG正常正常-氧飽和度氧飽和度90%（吸（吸氧）氧）-肺栓塞？肺栓塞？ 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所43入院時(shí)房室大小正常肺動(dòng)脈壓力48mmHg入院第二天右心增大肺動(dòng)脈壓力41mmHg 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所44肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈CTA可見血栓可見血栓影（箭頭處）影（箭頭處）治療十天后復(fù)查，血治療十天后復(fù)查，血栓影減?。^處）栓影減?。^處） 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血

18、血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所45肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈CTA可見血栓可見血栓影（箭頭處）影（箭頭處）治療十天后復(fù)查，血治療十天后復(fù)查，血栓影減小（箭頭處）栓影減?。^處） 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所46 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián) V1-4T波倒置，波倒置，是急性肺栓塞較早出現(xiàn)且發(fā)生是急性肺栓塞較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種頻率最高的一種ECG改變，可改變，可持續(xù)持續(xù)36周。周。 （1）以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺）以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變血性改變,即即V1-V3導(dǎo)聯(lián)倒置最導(dǎo)聯(lián)倒置最深，深，T波呈尖銳性對(duì)稱性倒置，且波呈尖銳性對(duì)稱性倒置，且TV1-2倒置倒置 T

19、V4 （2）導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置。波倒置。 （3）V1-V3 T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不全最敏感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。感和最具有診斷價(jià)值的心電圖指標(biāo)。 時(shí)間在肺栓塞時(shí)間在肺栓塞1-2小時(shí)后出小時(shí)后出現(xiàn)，現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最常見，并有動(dòng)態(tài)變化小時(shí)內(nèi)最常見，并有動(dòng)態(tài)變化 出現(xiàn)順序：出現(xiàn)順序：TV1-2.然后然后TV3-4, 恢復(fù)順序：恢復(fù)順序：V4-V3-V2-V1肺栓塞心電圖特點(diǎn)肺栓塞心電圖特點(diǎn) 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所47患者二患者二 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī)

20、 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所48患者二患者二 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所49超聲提示心尖超聲提示心尖肥厚型心肌病肥厚型心肌病 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所50患者三患者三 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所51患者三患者三65歲，男性，高血壓歲，男性，高血壓病史，劇烈頭痛病史，劇烈頭痛5小時(shí)，小時(shí)，伴胸部不適伴胸部不適 陸陸 軍軍 總總 醫(yī)醫(yī) 院院 心心 血血 管管 疾疾 病病 研研 究究 所所52尼加拉瓜（尼加拉瓜（NiagaraNiagara）T T波波 巨大倒置巨大倒置T波，常常在胸導(dǎo)聯(lián)，波，常常在胸導(dǎo)聯(lián)，T波寬大畸形，不對(duì)稱，波寬大畸形，不對(duì)稱，常有切跡，常有切跡，T波前支與波前支與ST段溶合，段溶合，T波后支與倒置波后支與倒置U溶合有關(guān)溶合有關(guān) T波開口及頂部增寬，波開口及頂部增寬，T波最低點(diǎn)呈鈍圓形波最低點(diǎn)呈鈍圓形 QT間顯著延長(zhǎng)間顯著延長(zhǎng) 演變迅速，數(shù)天后消