氣道安全管理2014-9-26

1、人工氣道的安全管理人工氣道的安全管理 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科ICUICU劉芳劉芳呼吸衰竭者呼吸衰竭者心跳驟停者心跳驟停者手術(shù)患者手術(shù)患者低溫治療者低溫治療者肺不張患者肺不張患者挽救了挽救了如何建立人工氣道？如何建立人工氣道？l誰(shuí)來(lái)建立？誰(shuí)來(lái)建立？p醫(yī)生醫(yī)生p護(hù)士護(hù)士p麻醉師麻醉師護(hù)士護(hù)士準(zhǔn)備用物，起到協(xié)助作用準(zhǔn)備用物，起到協(xié)助作用醫(yī)生、麻醉師醫(yī)生、麻醉師主要執(zhí)行者主要執(zhí)行者 急救急救神經(jīng)肌肉、神經(jīng)肌肉、肺和胸部疾肺和胸部疾患患呼吸肌疲勞、呼吸肌疲勞、肺不張、氣肺不張、氣道阻力增加道阻力增加換氣不全換氣不全POPO2 2下降下降PCOPCO2 2升高升高慢性阻

2、塞性慢性阻塞性肺部疾病、肺部疾病、支氣管哮喘、支氣管哮喘、心功能不全心功能不全通氣、血流通氣、血流比例失調(diào)比例失調(diào)氧和不全氧和不全POPO2 2下降下降急性呼吸功能障礙急性呼吸功能障礙型、型、 型呼衰型呼衰患者處于低氧血癥，患者處于低氧血癥，需要立即進(jìn)行氧需要立即進(jìn)行氧療療給予氧療，給予氧療， PO PO2 2 50mmhg50mmhg，即使，即使P OP O2 2 50mmhg50mmhg，而呼吸，而呼吸4040次次/min/min保障生命體征的安全，保障生命體征的安全，防止呼吸心跳驟停，防止呼吸心跳驟停，保持有效通氣保持有效通氣人工氣道的人工氣道的建立建立l何時(shí)建立？何時(shí)建立？l在哪建立？

3、在哪建立？u經(jīng)口？經(jīng)鼻？經(jīng)口？經(jīng)鼻？特點(diǎn)特點(diǎn)經(jīng)口插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管置入置入方便、快捷方便、快捷難度較大難度較大導(dǎo)管選擇導(dǎo)管選擇可選適宜導(dǎo)管可選適宜導(dǎo)管（男：（男：7.57.58 8號(hào)，女：號(hào)，女：7.07.07.57.5號(hào)）號(hào)）導(dǎo)管選擇較細(xì)導(dǎo)管選擇較細(xì)（男：（男： 7.0 7.0- -7.57.5號(hào)，女：號(hào)，女：6.56.5- -7.07.0號(hào)）號(hào)）優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)易于氣道吸引易于氣道吸引易于口腔護(hù)理，放置時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)感染少易于口腔護(hù)理，放置時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)感染少缺點(diǎn)缺點(diǎn)耐受性差，口腔耐受性差，口腔黏膜破潰黏膜破潰可增加鼻竇炎的發(fā)病率（可增加鼻竇炎的發(fā)病率（20132013版呼吸機(jī)相關(guān)版呼吸

4、機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防指南肺炎預(yù)防指南1B1B）、粘膜出血、咽喉部損傷、粘膜出血、咽喉部損傷、穿孔等穿孔等禁忌癥禁忌癥較少較少呼吸暫停、無(wú)自主呼吸者、出血、顱內(nèi)壓增呼吸暫停、無(wú)自主呼吸者、出血、顱內(nèi)壓增高患者等高患者等n氣管導(dǎo)管的選擇氣管導(dǎo)管的選擇15 mm 15 mm 接頭連接頭連接病人接病人負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引聲門(mén)下區(qū)域聲門(mén)下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)導(dǎo)管背側(cè)腔開(kāi)口腔開(kāi)口氣囊充氣氣囊充氣盡可能選擇可沖洗氣管導(dǎo)管盡可能選擇可沖洗氣管導(dǎo)管l怎樣建立？怎樣建立？可沖洗氣管插管患者病例可沖洗氣管插管患者病例聲門(mén)下間隙錐形套囊氣管錐形套囊氣管插管，插管，顯著降顯著降低滲漏發(fā)生率低滲漏發(fā)生率90%90%可提供更好的可提供更好的

5、的的氣道密閉性氣道密閉性，可使更多的口可使更多的口咽分泌物聚在咽分泌物聚在套囊以上，便套囊以上，便于吸出。于吸出。Internal animal study results,fort collins .July2009n怎樣放置怎樣放置？平臥、頭后仰，頭部平臥、頭后仰，頭部高于肩部，口軸線(xiàn)、高于肩部，口軸線(xiàn)、咽軸線(xiàn)和喉軸線(xiàn)接近咽軸線(xiàn)和喉軸線(xiàn)接近呈一直線(xiàn)呈一直線(xiàn)用喉鏡將插管經(jīng)過(guò)聲門(mén)用喉鏡將插管經(jīng)過(guò)聲門(mén)送至氣管內(nèi)。拔除導(dǎo)管送至氣管內(nèi)。拔除導(dǎo)管芯，充氣囊芯，充氣囊判斷插管是否在氣管內(nèi)判斷插管是否在氣管內(nèi) u怎樣判斷插管在氣管內(nèi)？怎樣判斷插管在氣管內(nèi)？u聽(tīng)診：雙肺聞及明聽(tīng)診：雙肺聞及明顯呼吸音，胃部聽(tīng)

6、顯呼吸音，胃部聽(tīng)診無(wú)氣過(guò)水音。診無(wú)氣過(guò)水音。u觀察：胸廓、插管觀察：胸廓、插管壁冷凝氣壁冷凝氣u呼出氣二氧化碳監(jiān)呼出氣二氧化碳監(jiān)測(cè)波形改變測(cè)波形改變3030秒內(nèi)秒內(nèi)未完成，需未完成，需停止、給氧、再插，停止、給氧、再插，進(jìn)行一級(jí)供氧進(jìn)行一級(jí)供氧u如何固定如何固定u第一步：放牙墊第一步：放牙墊a. a.選擇型號(hào)選擇型號(hào)b. b.彎曲面向腭部彎曲面向腭部c. c.通過(guò)懸雍垂后通過(guò)懸雍垂后將其旋轉(zhuǎn)將其旋轉(zhuǎn)180180b. b.推送至舌根后推送至舌根后, ,氣氣管開(kāi)口處管開(kāi)口處 第二步：固定帶纏繞固定第二步：固定帶纏繞固定膠布固定法膠布固定法自鎖式固定法自鎖式固定法第三步：氣道吸引、拍片確認(rèn)位置第三步

7、：氣道吸引、拍片確認(rèn)位置u氣管插管合并癥氣管插管合并癥p機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落；口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落；口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。道損傷。p循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：HR/HR/、 BPBP，心跳停止。，心跳停止。p呼吸系統(tǒng)：嚴(yán)重低氧血癥。呼吸系統(tǒng)：嚴(yán)重低氧血癥。p淺麻醉的插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。淺麻醉的插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。u氣管插管合并癥氣管插管合并癥p與插管導(dǎo)管有關(guān)的合并癥：與插管導(dǎo)管有關(guān)的合并癥：（1 1）氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）（2 2）導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管）導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管

8、（3 3）導(dǎo)管誤入食管）導(dǎo)管誤入食管（4 4）嗆咳：導(dǎo)管刺激）嗆咳：導(dǎo)管刺激（5 5）誤吸：氣囊上滯留物）誤吸：氣囊上滯留物（6 6）經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎）經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎（7 7）氣管黏膜缺血和纖毛損傷）氣管黏膜缺血和纖毛損傷 9090例人工氣道患者，常規(guī)護(hù)理模式出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題例人工氣道患者，常規(guī)護(hù)理模式出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題王瓊，張智慧，王潔雪.品管圈工作模式在ICU人工氣道患者中的護(hù)理，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012,28（25）：85-86如何做好護(hù)理管理？如何做好護(hù)理管理？n設(shè)定每日評(píng)估表設(shè)定每日評(píng)估表1. 1.評(píng)估要到位評(píng)估要到位n設(shè)定人工氣道護(hù)理記錄單

9、設(shè)定人工氣道護(hù)理記錄單n進(jìn)行日常評(píng)估進(jìn)行日常評(píng)估 u機(jī)械通氣者機(jī)械通氣者：一聽(tīng)（呼吸機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)）二看（呼吸機(jī)參數(shù)、管：一聽(tīng)（呼吸機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)）二看（呼吸機(jī)參數(shù)、管路連接）三查（加溫加濕器水位、冷凝水放置位置、管路通暢性及路連接）三查（加溫加濕器水位、冷凝水放置位置、管路通暢性及更換時(shí)間）更換時(shí)間）+ +非機(jī)械通氣內(nèi)容非機(jī)械通氣內(nèi)容u非機(jī)械通氣者非機(jī)械通氣者：一評(píng)全（整體）二評(píng)力（氣囊壓力、咳嗽能力）三：一評(píng)全（整體）二評(píng)力（氣囊壓力、咳嗽能力）三評(píng)暢（氣道、鼻胃腸管、口腔）四評(píng)度（寸帶的松緊度、導(dǎo)管的深評(píng)暢（氣道、鼻胃腸管、口腔）四評(píng)度（寸帶的松緊度、導(dǎo)管的深度、患者床頭角度、痰液粘稠度

10、）五不漏（評(píng)估、記錄、交接班、度、患者床頭角度、痰液粘稠度）五不漏（評(píng)估、記錄、交接班、聽(tīng)診、干預(yù)）聽(tīng)診、干預(yù)）2. 2.干預(yù)要及時(shí)干預(yù)要及時(shí)第一步：為何干預(yù)？第一步：為何干預(yù)？第二步：怎樣干預(yù)？第二步：怎樣干預(yù)？體位要抬高體位要抬高30453045- -對(duì)于無(wú)特殊禁忌癥的神經(jīng)重癥疾病患者應(yīng)盡量抬高床頭對(duì)于無(wú)特殊禁忌癥的神經(jīng)重癥疾病患者應(yīng)盡量抬高床頭30304545以減少以減少HAPHAP發(fā)生發(fā)生 （A A級(jí)級(jí)推薦推薦），但是神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者需考慮腦灌，但是神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者需考慮腦灌注壓，合理調(diào)整高度。注壓，合理調(diào)整高度。 （A A級(jí)級(jí)推薦推薦）- -當(dāng)患者胃殘留量較高時(shí)，吸入

11、性肺炎的發(fā)生率較高，主要與當(dāng)患者胃殘留量較高時(shí)，吸入性肺炎的發(fā)生率較高，主要與GCS9GCS9分，分，床頭抬高床頭抬高3095%95%病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定12.2412.24SIMVSIMV18182525患者病情穩(wěn)定，血?dú)夥治稣?，意識(shí)有患者病情穩(wěn)定，血?dú)夥治稣?，意識(shí)有所好轉(zhuǎn)，完全是自主呼吸。所好轉(zhuǎn)，完全是自主呼吸。12.2712.27SPONTSPONT12-2812-282530253012.2812.28停機(jī)停機(jī)正常25251.51.5正常0 0正常正常正常正常無(wú)無(wú)氣道濕化氣道濕化a. a.持續(xù)泵入持續(xù)泵入b. b.人工鼻使用人工鼻使用c. c.壓縮噴霧器的應(yīng)用（推薦）壓縮噴霧器的應(yīng)用（

12、推薦）d. d.呼吸機(jī)濕化呼吸機(jī)濕化：張青梅，兩種霧化吸入治療呼吸道感染的研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（6）:75-76為有創(chuàng)通氣病人提供主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕化器能夠提供濕度水平在為有創(chuàng)通氣病人提供主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕化器能夠提供濕度水平在33mg/L33mg/L至至44mg/L44mg/L，Y Y型型口口處氣體溫度在處氣體溫度在3434-41-41，相對(duì)濕度，相對(duì)濕度100%100%（A A級(jí)級(jí)推薦）。推薦）。適時(shí)吸痰適時(shí)吸痰u材料：吸痰管型號(hào)選擇（材料：吸痰管型號(hào)選擇（F F）= =（人工氣道套管內(nèi)徑（人工氣道套管內(nèi)徑-1 -1） 2 2u吸痰壓力選擇：吸痰壓力選擇：160mmHg 160

13、mmHg （1mmHg =00133KPa1mmHg =00133KPa）我國(guó)衛(wèi)生部要求我國(guó)衛(wèi)生部要求150200mmHg 150200mmHg u經(jīng)口咽通氣管吸痰經(jīng)口咽通氣管吸痰較經(jīng)口鼻吸痰更能有效清除氣道分泌物。較經(jīng)口鼻吸痰更能有效清除氣道分泌物。u將吸痰管插至導(dǎo)管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)將吸痰管插至導(dǎo)管長(zhǎng)度再延長(zhǎng) 1cm1cm處行吸痰，不僅能達(dá)到深吸痰方式處行吸痰，不僅能達(dá)到深吸痰方式的效果，而且引發(fā)的并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)氣道黏膜損傷小。的效果，而且引發(fā)的并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)氣道黏膜損傷小。u人工氣道患者需要人工氣道患者需要做做聲門(mén)下吸引（聲門(mén)下吸引（A A級(jí)推薦）級(jí)推薦）陳東穎.放置口咽通氣管吸痰對(duì)重型

14、顱腦損傷患者的影響J.廣東醫(yī)學(xué),2011,32(9)u美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)2010(AARC)2010年關(guān)于氣道內(nèi)吸引的指南：年關(guān)于氣道內(nèi)吸引的指南： 如果在吸痰時(shí)，患者的血氧飽和度下降明顯，建議吸痰前提高氧濃度，吸如果在吸痰時(shí)，患者的血氧飽和度下降明顯，建議吸痰前提高氧濃度，吸痰前痰前3030、60s60s，兒童和成人吸，兒童和成人吸100100的氧；嬰兒提供高于基礎(chǔ)氧濃度的氧；嬰兒提供高于基礎(chǔ)氧濃度( (原設(shè)置的原設(shè)置的氧濃度氧濃度) )的的l0 l0。u但但SantosSantos等研究指出，急性肺損傷患者吸入等研究指出，急性肺損傷患者吸入100100的氧氣的氧氣

15、5min5min會(huì)導(dǎo)致會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)定肺泡發(fā)生萎陷，使肺內(nèi)分流更加惡化，通氣血流下降。不穩(wěn)定肺泡發(fā)生萎陷，使肺內(nèi)分流更加惡化，通氣血流下降。 呼吸機(jī)管路的管理呼吸機(jī)管路的管理u呼吸機(jī)管路可采用非常規(guī)性更換，呼吸機(jī)管路可采用非常規(guī)性更換，定期更換呼吸機(jī)管路與非常規(guī)更定期更換呼吸機(jī)管路與非常規(guī)更換管路相比，換管路相比，VAPVAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高u但是有明顯分泌物污染時(shí)，需要隨時(shí)更換呼吸機(jī)外管路，多重耐藥但是有明顯分泌物污染時(shí)，需要隨時(shí)更換呼吸機(jī)外管路，多重耐藥隔離患者需隔離患者需3d3d更換一次更換一次。多重耐藥菌監(jiān)控方案.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院.2011年3月修訂版Han JN，Liu

16、YP，Effect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis Respir Care，2010，55：467-474107Han J，Liu YEffect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysisRespir Care201055：467-474p 呼吸機(jī)漏氣觀察呼吸機(jī)

17、漏氣觀察實(shí)施振動(dòng)排痰實(shí)施振動(dòng)排痰管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)u人工氣道患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持人工氣道患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持u有誤吸或食管反流高風(fēng)險(xiǎn)的病人有誤吸或食管反流高風(fēng)險(xiǎn)的病人，每，每4h4h進(jìn)行胃內(nèi)殘留的監(jiān)測(cè)，早期放置進(jìn)行胃內(nèi)殘留的監(jiān)測(cè)，早期放置鼻腸管鼻腸管u持續(xù)泵入代替間歇喂養(yǎng)，可減少胃殘留和食物反流持續(xù)泵入代替間歇喂養(yǎng)，可減少胃殘留和食物反流，減少誤吸，減少誤吸氣切傷口換藥氣切傷口換藥非計(jì)劃性拔管的管理非計(jì)劃性拔管的管理p重要性：重要性：u從嚴(yán)重性上氣管插管由于不舒適、痛苦，但又是危及生命，故排在從嚴(yán)重性上氣管插管由于不舒適、痛苦，但又是危及生命，故排在第第二位二位。u二次置管死亡率為二次置

18、管死亡率為25%25%，非計(jì)劃性拔管中，非計(jì)劃性拔管中40%40%需要二次插管需要二次插管p高危出現(xiàn)拔管隱患的患者：高危出現(xiàn)拔管隱患的患者： 躁動(dòng)、持續(xù)咬管、吐管、約束躁動(dòng)、持續(xù)咬管、吐管、約束 氣道壓過(guò)高、氣管插管固定困難、氣道壓過(guò)高、氣管插管固定困難、口腔分泌物過(guò)多、給予控制呼吸模式的病人中，拔管的幾率會(huì)更高，口腔分泌物過(guò)多、給予控制呼吸模式的病人中，拔管的幾率會(huì)更高，多見(jiàn)于神志清楚的男性，主要是經(jīng)口氣管插管患者。多見(jiàn)于神志清楚的男性，主要是經(jīng)口氣管插管患者。（建議：插管（建議：插管77日，及時(shí)積極給予氣管切開(kāi)，提高患者舒適度）日，及時(shí)積極給予氣管切開(kāi)，提高患者舒適度）如何鑒別氣管插管脫出

19、如何鑒別氣管插管脫出或者潛在會(huì)脫出或者潛在會(huì)脫出p經(jīng)口氣管插管有漏氣聲；經(jīng)口氣管插管有漏氣聲；p患者躁動(dòng)不能觸發(fā)呼吸；患者躁動(dòng)不能觸發(fā)呼吸；p呼吸機(jī)報(bào)警；呼吸機(jī)報(bào)警；p氣道壓下降；氣道壓下降；p潮氣量下降或消失；潮氣量下降或消失；pETCO2ETCO2波形消失；波形消失；p窒息報(bào)警應(yīng)調(diào)節(jié)的時(shí)間不能過(guò)窒息報(bào)警應(yīng)調(diào)節(jié)的時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)（長(zhǎng)（10-2010-20秒）秒）p評(píng)估不足（精神錯(cuò)亂、情緒不穩(wěn)評(píng)估不足（精神錯(cuò)亂、情緒不穩(wěn)定、譫妄、意識(shí)模糊）定、譫妄、意識(shí)模糊）p鎮(zhèn)靜與約束不及時(shí)鎮(zhèn)靜與約束不及時(shí)p醫(yī)護(hù)操作時(shí)疏忽醫(yī)護(hù)操作時(shí)疏忽p護(hù)理觀察不細(xì)致護(hù)理觀察不細(xì)致p年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足：文獻(xiàn)年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足：文獻(xiàn)

20、444年年ICUICU工作為工作為43%43%醫(yī)護(hù)的管理醫(yī)護(hù)的管理一旦脫管怎么辦？一旦脫管怎么辦？p氣管插管脫出氣管插管脫出，有自主呼吸者可用簡(jiǎn)易呼吸器，立即進(jìn)行，有自主呼吸者可用簡(jiǎn)易呼吸器，立即進(jìn)行二次插管。二次插管。p氣管套管脫出：氣管套管脫出： 短時(shí)間內(nèi)切開(kāi)（短時(shí)間內(nèi)切開(kāi)（3 3日內(nèi)），一定避免發(fā)生，否則非常危日內(nèi)），一定避免發(fā)生，否則非常危險(xiǎn)。（竇道未形成，導(dǎo)致氣管痙攣發(fā)作引起氣道狹窄）此險(xiǎn)。（竇道未形成，導(dǎo)致氣管痙攣發(fā)作引起氣道狹窄）此時(shí)急救方法：時(shí)急救方法：氣管插管氣管插管 有竇道形成：可更換氣管套管。此時(shí)重視保證氣道通暢。有竇道形成：可更換氣管套管。此時(shí)重視保證氣道通暢。 預(yù)防手

21、段：預(yù)防手段：約束約束鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 喚醒喚醒 可預(yù)防意外拔管可預(yù)防意外拔管+氣管插管固定效果評(píng)定氣管插管固定效果評(píng)定無(wú)移位：插管距門(mén)齒和口角的距離無(wú)改變，移動(dòng)范圍小于無(wú)移位：插管距門(mén)齒和口角的距離無(wú)改變，移動(dòng)范圍小于0.5cm0.5cm；輕度移位：移動(dòng)范圍在輕度移位：移動(dòng)范圍在0.50.51.5cm1.5cm；重度移位：移動(dòng)范圍重度移位：移動(dòng)范圍1.5cm1.5cm或?qū)е路怯?jì)劃性拔管。或?qū)е路怯?jì)劃性拔管。還有更多細(xì)節(jié)需要干還有更多細(xì)節(jié)需要干預(yù)預(yù)環(huán)境環(huán)境頸后皮膚保護(hù)頸后皮膚保護(hù)低溫患者護(hù)理低溫患者護(hù)理大劑量鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用u何時(shí)拔除？何時(shí)拔除？p確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無(wú)明顯舌后墜或喉頭水腫等癥狀。泌物和防止誤吸，無(wú)明顯