病毒性肝炎類型解讀

1、病毒性肝炎類型解讀病毒性肝炎類型解讀HAVHEVHBVHCVHDV消化道傳播消化道傳播急性肝炎急性肝炎急性、慢性肝急性、慢性肝炎炎輸血、血制輸血、血制品、注射器傳播品、注射器傳播乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（Hepatitis B virusHepatitis B virus） 一、概述一、概述（一）歷史背景v19631963年年: Blumberg: Blumberg首先在澳大利亞土著首先在澳大利亞土著人血清中發(fā)現(xiàn)人血清中發(fā)現(xiàn)HBsAgHBsAg，稱澳大利亞抗原，稱澳大利亞抗原，簡(jiǎn)稱澳抗。簡(jiǎn)稱澳抗。v19701970年年DaneDane在電鏡下發(fā)現(xiàn)在電鏡下發(fā)現(xiàn)HBVHBV完整顆粒，完整顆粒，稱為

2、稱為DaneDane顆粒。顆粒。 BlumbergBlumberg于于19761976年獲諾貝爾生理或年獲諾貝爾生理或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)（二） 目前流行情況v 目前全世界約有目前全世界約有3 3億人感染了乙肝病毒億人感染了乙肝病毒v 每年有每年有3030萬(wàn)人因此成為肝癌患者萬(wàn)人因此成為肝癌患者v 我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙型肝炎病毒我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙型肝炎病毒攜帶者約為攜帶者約為10%10%，而廣東地區(qū)的，而廣東地區(qū)的HBVHBV攜帶者攜帶者則高達(dá)則高達(dá)1717二、生物學(xué)性狀 （一）形態(tài)與結(jié)構(gòu)（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu) （二）抗原抗體組成（二）抗原抗體組成 （三）培養(yǎng)特性（三）培養(yǎng)特性( (自學(xué)自學(xué)) )

3、 （四）抵抗力（四）抵抗力( (自學(xué)自學(xué)) )（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu) 1 1、小球形顆粒、小球形顆粒 2 2、管形顆粒、管形顆粒 3 3、大球形顆粒、大球形顆粒2 2、管形顆粒管形顆粒 直徑直徑22nm,22nm,長(zhǎng)度長(zhǎng)度50-700nm,50-700nm, 由若干小球形顆粒串連而成由若干小球形顆粒串連而成. .1 1、小球形顆粒小球形顆粒 直徑直徑22nm22nm，主要成分為，主要成分為HBsAgHBsAg，不含病毒，不含病毒DNADNA和和DNADNA多聚酶。多聚酶。v以上兩種顆粒均不具有傳染性以上兩種顆粒均不具有傳染性v3、大球形顆粒 是完整的是完整的HBVHBV顆粒，有雙層衣殼又稱顆粒，有雙

4、層衣殼又稱DaneDane顆粒，直徑為顆粒，直徑為42nm42nm（二）抗原抗體組成1 1、表面抗原、表面抗原 (HBsAg)(HBsAg)和表面抗體和表面抗體(HBsAb)(HBsAb)2 2、核心抗原、核心抗原 (HBcAg)(HBcAg)和核心抗體和核心抗體(HBcAb)(HBcAb)3 3、 e e抗原抗原 (HBeAg)(HBeAg)和和e e抗體抗體(HBeAb)(HBeAb)v1、HBsAg和抗-HBs 表面抗原表面抗原(HBsAg):(HBsAg): 存在于存在于DaneDane顆粒表面、小球形顆粒和管形顆粒表面、小球形顆粒和管形顆粒中顆粒中 HBVHBV感染的特異性標(biāo)志感染的

5、特異性標(biāo)志 于于HBVHBV感染感染2 2周后出現(xiàn)周后出現(xiàn)重點(diǎn)重點(diǎn) 表面抗體(抗-HBs)： 由表面抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生由表面抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生 保護(hù)性抗體，表示曾感染過(guò)保護(hù)性抗體，表示曾感染過(guò)HBVHBV，并獲得，并獲得免疫力。免疫力。 陽(yáng)性：乙型肝炎恢復(fù)期；過(guò)去感染；乙肝陽(yáng)性：乙型肝炎恢復(fù)期；過(guò)去感染；乙肝疫苗接種后。疫苗接種后。 重點(diǎn)重點(diǎn)v2、HBcAg和抗-HBc 核心抗原核心抗原(HBcAg):(HBcAg): 存在于存在于DaneDane顆粒核心顆粒核心 不易在外周血循環(huán)中檢出不易在外周血循環(huán)中檢出 有著較強(qiáng)的抗原性有著較強(qiáng)的抗原性 核心抗體(抗-HBc)： 無(wú)中和病毒的作用無(wú)中和病毒的

6、作用 血清中的抗血清中的抗-HBc-HBc多在多在HBsAgHBsAg出現(xiàn)后出現(xiàn)后3535周周出現(xiàn)出現(xiàn)“窗口期窗口期” 產(chǎn)生兩種抗體：產(chǎn)生兩種抗體： 抗抗HBc-IgGHBc-IgG和抗和抗HBc-IgMHBc-IgMa: 抗HBc-IgG 在血中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)在血中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 陽(yáng)性：陽(yáng)性：低滴度是過(guò)去感染，高低滴度是過(guò)去感染，高滴度是病毒活動(dòng)性復(fù)制滴度是病毒活動(dòng)性復(fù)制重點(diǎn)重點(diǎn)b: 抗HBc-IgM 是感染后出現(xiàn)最早的抗體是感染后出現(xiàn)最早的抗體( (感染后感染后1 1周周) )，可作為早期感染的指標(biāo)，可作為早期感染的指標(biāo) 陽(yáng)性陽(yáng)性:HBV:HBV在肝內(nèi)處于增殖狀態(tài)。在肝內(nèi)處于增殖狀態(tài)。 急性乙

7、型肝炎、慢性乙型肝炎急性發(fā)急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎急性發(fā)作作重點(diǎn)重點(diǎn)v3、HBeAg和抗-HBe e e抗原抗原 (HBeAg)(HBeAg) 存在于病毒的內(nèi)衣殼上存在于病毒的內(nèi)衣殼上 一般僅見(jiàn)于一般僅見(jiàn)于HBsAgHBsAg陽(yáng)性的血清中陽(yáng)性的血清中 陽(yáng)性：陽(yáng)性：HBVHBV復(fù)制活躍及血清具有傳染復(fù)制活躍及血清具有傳染性性重點(diǎn)重點(diǎn) e抗體(抗HBe) 由由HBeAgHBeAg刺激機(jī)體產(chǎn)生刺激機(jī)體產(chǎn)生 對(duì)對(duì)HBVHBV感染有一定保護(hù)作用感染有一定保護(hù)作用 陽(yáng)性：提示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，陽(yáng)性：提示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性低傳染性低重點(diǎn)重點(diǎn)v 乙肝病毒的復(fù)制過(guò)程三、致病性與免疫性 （一）傳染

8、源和傳播途徑（一）傳染源和傳播途徑 （二）致病機(jī)制（二）致病機(jī)制 ( (三三) )臨床類型臨床類型v1、傳染源a: a: 乙型肝炎患者乙型肝炎患者 在潛伏期（在潛伏期（60-16060-160天）、急性期、天）、急性期、慢性活動(dòng)期均有傳染性。慢性活動(dòng)期均有傳染性。b: b: 無(wú)癥狀無(wú)癥狀HBVHBV攜帶者：攜帶者： 因不易被發(fā)覺(jué)，作為傳染源危害更因不易被發(fā)覺(jué)，作為傳染源危害更大。大。 傳染方式傳染方式 1 1）血源為主）血源為主-輸血、注射、手術(shù)、輸血、注射、手術(shù)、針刺、消毒不徹底的醫(yī)療器械針刺、消毒不徹底的醫(yī)療器械等。等。傳染傳染性強(qiáng)：性強(qiáng)：1010-6-61010-7-7mlml含病毒的血

9、液含病毒的血液 2) 2) 密切接觸密切接觸家庭聚集現(xiàn)象家庭聚集現(xiàn)象 3 3）母嬰傳播：）母嬰傳播：分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染、分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染、宮內(nèi)感染、哺乳傳播。宮內(nèi)感染、哺乳傳播。母嬰傳播HBsAgHBsAg陽(yáng)性陽(yáng)性母親母親HBeAgHBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性HBsAgHBsAg母親母親嬰兒嬰兒HBVHBV感染率感染率88.1%88.1%嬰兒嬰兒HBVHBV感染率感染率38%38%85%90%85%90%發(fā)展為慢性乙肝發(fā)展為慢性乙肝25%25%于成年后將死于肝硬于成年后將死于肝硬化或肝癌化或肝癌（二） 致病機(jī)制( (三三) )臨床類型臨床類型（不同機(jī)體表現(xiàn)各異）（不同機(jī)體表現(xiàn)各異）1)HBV1)HBV肝細(xì)

10、胞內(nèi)增殖肝細(xì)胞內(nèi)增殖細(xì)胞表面表達(dá)病毒細(xì)胞表面表達(dá)病毒抗原抗原致敏致敏T T細(xì)胞細(xì)胞清除病毒并造成肝細(xì)清除病毒并造成肝細(xì)胞損傷胞損傷 被感染肝被感染肝C C數(shù)量不多，免疫應(yīng)答正常：數(shù)量不多，免疫應(yīng)答正常：特異特異CTLCTL摧毀被感染細(xì)胞，釋放至細(xì)胞摧毀被感染細(xì)胞，釋放至細(xì)胞外的外的HBVHBV則可被抗體中和而清除則可被抗體中和而清除急性急性肝炎肝炎 被感染被感染C C數(shù)量眾多，細(xì)胞免疫應(yīng)答亢進(jìn)數(shù)量眾多，細(xì)胞免疫應(yīng)答亢進(jìn)大量細(xì)胞壞死，肝衰大量細(xì)胞壞死，肝衰重癥肝炎重癥肝炎 機(jī)體免疫低下，病毒復(fù)制機(jī)體免疫低下，病毒復(fù)制CTLCTL僅部分僅部分殺傷病毒，亦無(wú)有效抗體中和病毒，病殺傷病毒，亦無(wú)有效抗體

11、中和病毒，病毒持續(xù)存在毒持續(xù)存在慢性肝炎慢性肝炎成纖維成纖維C C增增生生肝硬化肝硬化/ /原發(fā)肝細(xì)胞癌原發(fā)肝細(xì)胞癌四、微生物學(xué)檢查 （一）（一）HBVHBV抗原抗體的檢測(cè)抗原抗體的檢測(cè) （二）（二）HBV-DNAHBV-DNA的檢測(cè)的檢測(cè)（一）HBV抗原抗體的檢測(cè)1 1、 是目前乙型肝炎診斷的主要方法。是目前乙型肝炎診斷的主要方法。2 2、常用的有、常用的有RIARIA和和ELISAELISA法。法。3 3、檢查項(xiàng)目主要是、檢查項(xiàng)目主要是HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗HBsHBs、抗抗-HBe-HBe和抗和抗-HBc(-HBc(俗稱俗稱“兩對(duì)半兩對(duì)半”) )HBsAg抗-

12、HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc 結(jié)果分析結(jié)果分析+ HBVHBV感染或無(wú)癥狀攜帶者感染或無(wú)癥狀攜帶者+ + 急、慢性乙型肝炎，或急、慢性乙型肝炎，或無(wú)癥狀攜帶者。無(wú)癥狀攜帶者。+ + +急、慢性乙型肝炎（傳急、慢性乙型肝炎（傳染性強(qiáng)，染性強(qiáng)，“大三陽(yáng)大三陽(yáng)”）+ + +急性感染趨向恢復(fù)急性感染趨向恢復(fù)（“小三陽(yáng)小三陽(yáng)”） + + +既往感染恢復(fù)期既往感染恢復(fù)期 + + 既往感染恢復(fù)期既往感染恢復(fù)期 +既往感染或既往感染或“窗口期窗口期” + 既往感染或接種過(guò)疫苗既往感染或接種過(guò)疫苗v HBV抗原、抗體檢測(cè)結(jié)果的臨床分析v（二）HBV-DNA的檢測(cè)v是診斷是診斷HBVHBV感染最直接的標(biāo)志

13、感染最直接的標(biāo)志v用用PCRPCR法檢測(cè)法檢測(cè)HBV-DNAHBV-DNA，可對(duì)病毒在體內(nèi)，可對(duì)病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況進(jìn)行客觀判斷。以指導(dǎo)疾病診的復(fù)制情況進(jìn)行客觀判斷。以指導(dǎo)疾病診斷及臨床用藥。斷及臨床用藥。 （一）一般預(yù)防1 1、嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員、嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員2 2、輸血及手術(shù)器械要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒、輸血及手術(shù)器械要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒3 3、提倡使用一次性注射器、提倡使用一次性注射器4 4、患者及病毒攜帶者的排泄物、用具及食、患者及病毒攜帶者的排泄物、用具及食具應(yīng)徹底消毒具應(yīng)徹底消毒（二）人工自動(dòng)免疫1 1、接種乙型肝炎疫苗是最有效的方法、接種乙型肝炎疫苗是最有效的方法2 2、三代疫苗：、三代疫苗：

14、 第一代：第一代：HBsAgHBsAg血源疫苗血源疫苗 第二代：基因工程疫苗第二代：基因工程疫苗 第三代：第三代：HBsAgHBsAg多肽疫苗或多肽疫苗或HBV-HBV-DNADNA核酸疫苗，正在研制中。核酸疫苗，正在研制中。a: 新生兒接種 （“0，1，6方案”） 產(chǎn)后產(chǎn)后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 一個(gè)月一個(gè)月 六個(gè)月六個(gè)月 5ug 5ug 5ug5ug 5ug 5ugb: HBV感染母親的新生兒 產(chǎn)后產(chǎn)后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 一個(gè)月一個(gè)月 六個(gè)六個(gè)月月 10ug 10ug 10ug 10ug 10ug10ugc: 成人接種方案 首先檢測(cè)首先檢測(cè)“兩對(duì)半兩對(duì)半”，HBsAgHBsAg、抗、抗-H

15、Bs-HBs陰陰性性 注射疫苗：注射疫苗： 首日首日 一個(gè)月一個(gè)月 六個(gè)月六個(gè)月 5ug 5ug 5ug5ug 5ug 5ugv疫苗接種后抗疫苗接種后抗-HBs-HBs陽(yáng)性率在陽(yáng)性率在90%90%以上，如以上，如 果陰性果陰性, ,連續(xù)接種連續(xù)接種3 3次，每月次，每月1 1次，免疫劑次，免疫劑量為每次量為每次10ug10ug。（三）人工被動(dòng)免疫1 1、含有高效價(jià)抗、含有高效價(jià)抗HBsHBs的人血清免疫球蛋白的人血清免疫球蛋白可以用于乙肝的緊急預(yù)防?？梢杂糜谝腋蔚木o急預(yù)防。2 2、接觸、接觸HBVHBV后后8 8天之內(nèi)注射，兩個(gè)月后重復(fù)天之內(nèi)注射，兩個(gè)月后重復(fù)注射一次。注射一次。六、治療v 目

16、前尚無(wú)特效藥物目前尚無(wú)特效藥物v 主要是抗病毒藥物和免疫抑制劑主要是抗病毒藥物和免疫抑制劑v 中醫(yī)中藥有一定的優(yōu)勢(shì)中醫(yī)中藥有一定的優(yōu)勢(shì)v藥物：拉米夫定，阿昔洛韋，阿糖腺藥物：拉米夫定，阿昔洛韋，阿糖腺苷苷作用機(jī)理：抑制作用機(jī)理：抑制DNADNA聚合酶活性，干聚合酶活性，干擾病毒逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，阻止擾病毒逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，阻止HBVDNAHBVDNA復(fù)制。復(fù)制。3 3、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫調(diào)節(jié)劑: :v胸腺素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子胸腺素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子v苦參堿、氧化苦參堿、豬苓多糖、香菇苦參堿、氧化苦參堿、豬苓多糖、香菇多糖多糖 等。等。2 2、核苷類似物、核苷類似物檢測(cè)主要經(jīng)血傳播的肝炎病毒有主要經(jīng)血傳播的肝炎病毒有 、 、 _以及以及 和和 。具有免疫原性，用以制備乙肝疫苗的成分具有免疫原性，用以制備乙肝疫苗的成分是是_?！按笕?yáng)大三陽(yáng)”的三個(gè)陽(yáng)性指標(biāo)是的三個(gè)陽(yáng)性指標(biāo)是_、_、_。HBVHBV感染后產(chǎn)生的主要保護(hù)性抗體是感染后產(chǎn)生的主要保護(hù)性抗體是_。血液中不易查到的血液中不易查到的HBVHBV抗原是抗原是_。思考題思考題 ：分析：分析HBVHBV抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)抗原抗體系統(tǒng)檢