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2、）證件種類證 件 號(hào) 碼戶籍地占有份額聯(lián)系電話代理人/共有情況登 記 申 請(qǐng) 人抵押人 供役地權(quán)利人 出讓人 預(yù)告登記義務(wù)人 其他義務(wù)人姓名（名稱）證件種類證 件 號(hào) 碼戶籍地占有份額聯(lián)系電話代理人/共有情況不動(dòng)產(chǎn)情況坐落不動(dòng)產(chǎn)單元號(hào)原產(chǎn)權(quán)證號(hào)房屋結(jié)構(gòu)用途不動(dòng)產(chǎn)類型不動(dòng)產(chǎn)面積所在樓層/總樓層數(shù)土地使用年限是否查封是 否構(gòu)筑物類型林種其他抵押情況是否已設(shè)定抵押是 否不動(dòng)產(chǎn)登記證明號(hào)（他項(xiàng)權(quán)利證號(hào)）抵押面積被擔(dān)保債權(quán)數(shù)額（最高債權(quán)數(shù)額）債務(wù)履行期限（債權(quán)確定期間）在建建筑物抵押范圍抵押物價(jià)值地役權(quán)情況需 役 地 坐 落需役地不動(dòng)產(chǎn)單元號(hào)備注 申 請(qǐng) 人 承 諾本申請(qǐng)表填寫內(nèi)容和詢問(wèn)記錄真實(shí)，并且為申請(qǐng)人真實(shí)的意思表示；所提交的登記申請(qǐng)材料真實(shí)、合法、有效。如有任何虛假，由申請(qǐng)人承擔(dān)法律責(zé)任。特此承諾。 申請(qǐng)人： （簽字 蓋章） 申請(qǐng)人： （簽字 蓋章）代理人： （簽字

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